胡茹楠，張 楚，宋玙璠，張明敏，2，黃光英，董浩旭

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，湖北 武漢 430000；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

近40余年，輔助生殖技術(shù)(Assisted reproductive technique，ART)取得了飛速的發(fā)展，人們通過不斷改進(jìn)分子生物學(xué)技術(shù)、改善實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)系統(tǒng)和優(yōu)化超排卵方案等，不斷優(yōu)化ART的策略，使妊娠率和活產(chǎn)率穩(wěn)步提高[1]。我國ART起步較晚，但經(jīng)30余年的發(fā)展，目前生殖醫(yī)學(xué)水平也已基本接近世界一流水平。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)公布的2016年—2018年我國的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，我國總體ART臨床妊娠率為40%～50%，活產(chǎn)率為37%～39%，流產(chǎn)率13%～17%和雙胎妊娠率26%～29%[2]。然而，生殖醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，ART過程的低活產(chǎn)率和高流產(chǎn)率始終是無法突破的瓶頸，不孕夫婦雙方在反復(fù)的ART過程中，承受著巨大的社會(huì)壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，這也使得如何提高ART患者孕育的成功率成為生殖領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)和難點(diǎn)。中醫(yī)對(duì)于不孕癥的治療有自己獨(dú)特的認(rèn)識(shí)與治療經(jīng)驗(yàn)，而針灸作為中醫(yī)學(xué)的瑰寶，在治療不孕癥方面也已有上千年的歷史。近年來，針灸在輔助生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用日趨增多，有關(guān)的臨床研究也逐漸增多。總體而言，針灸臨床應(yīng)用形式多樣化、選穴多樣化和治療個(gè)體化，不僅僅在常規(guī)行體外受精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)患者的臨床中廣泛應(yīng)用，在合并其他多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)、卵巢低反應(yīng)、卵巢儲(chǔ)備功能不良(Diminished ovarian reserve,DOR)、卵巢早衰(Premature ovarian failure，POI)和反復(fù)移植失敗(Recurrent implantation failure，RIF)等患者輔助生殖過程中的輔助治療也備受關(guān)注?，F(xiàn)筆者將近年來針灸在輔助生殖領(lǐng)域中的臨床研究進(jìn)行綜述。

1 針灸在輔助生殖中的臨床應(yīng)用概述

1999年，Stener-Victorin首次報(bào)道針刺能夠顯著提高妊娠率和活產(chǎn)率[3]，在國際社會(huì)引起巨大影響。2002年，Paulus等[4]首次就針刺能否改善IVF-ET妊娠結(jié)局開展了隨機(jī)對(duì)照研究(Randomized controlled trial,RCT)，研究結(jié)果肯定了針刺在移植前后應(yīng)用的安全性和有效性。此后，相關(guān)的臨床研究逐年增加，安慰針刺對(duì)照亦得到越來越多研究者的認(rèn)可和采納。截止至2021年2月28日，在PUBMED上已收錄的相關(guān)臨床研究報(bào)道48篇，而在中國知網(wǎng)及萬方上收錄的臨床研究報(bào)道54篇。目前，針灸的安全性得到國內(nèi)外公認(rèn)，但關(guān)于有效性國內(nèi)外諸多研究結(jié)論卻不完全一致，一些顯示有效[3-4]，另一些顯示無效[5-6]，有研究甚至表現(xiàn)出假針灸有更好的療效[7]。造成上述異質(zhì)性的可能原因：針灸的干預(yù)形式不同、針灸的干預(yù)頻率不同、安慰針灸設(shè)計(jì)、選穴的不同與介入時(shí)機(jī)的不同等。

臨床上針灸在輔助ART過程中的干預(yù)方式較為多樣，包括針刺、電針、耳穴、溫針灸、經(jīng)皮電刺激、紅外線治療與艾灸等，而經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的臨床研究選擇的干預(yù)方式多為針刺、電針和經(jīng)皮電刺激等較容易標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施的治療方式，大樣本臨床研究的干預(yù)措施多為直接評(píng)價(jià)傳統(tǒng)針刺的療效。目前研究報(bào)道針灸的頻率并不統(tǒng)一，國內(nèi)治療多以每日1次或隔日1次居多，國外的治療多以1周2～3次居多，也有研究采用每周1次的治療頻率。安慰針灸的設(shè)計(jì)對(duì)于針灸臨床試驗(yàn)是否成功也至關(guān)重要，目前常見的安慰針灸設(shè)計(jì)類型有：Streitberger[8]或Park針具[9]行安慰針刺或選用非治療相關(guān)穴位作為安慰針刺點(diǎn)[10]。就選穴的方式而言，有的采用固定穴位，也有的采取辨證取穴的方法。此外，不同的研究針灸的介入時(shí)機(jī)也不盡相同:有的建議根據(jù)“預(yù)培其損”原則，從進(jìn)行輔助生殖上一周期開始針灸；也有的研究在移植期進(jìn)行針灸；也有的研究采用月經(jīng)期、經(jīng)后期、排卵期、黃體期與移植前后等分期治療。

總而言之，目前關(guān)于針灸介入輔助生殖技術(shù)正處于積極探索階段，相關(guān)的臨床實(shí)踐正在國內(nèi)外各生殖中心以不同的形式積極開展，相應(yīng)的臨床試驗(yàn)也越來越多。然而，限于以上因素，針灸如何最大化發(fā)揮療效及如何優(yōu)化針灸相關(guān)的治療方案仍需更多的高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)行深入探討。

2 針灸在常規(guī)行IVF患者中的臨床應(yīng)用

據(jù)統(tǒng)計(jì)，按照不孕原因分類，ART患者可分為男性因素(31.7%)、雙方因素(20.76%)、輸卵管因素(47.9%)、排卵障礙(11.12%)、卵巢功能減退(11.84%)和子宮內(nèi)膜異位(6.08%)等；按照助孕方式分類，可分為體外受精-胚胎移植(50.46%)、卵胞漿內(nèi)單精子注射(Intracytoplasmic sperm injection,ICSI)(20.81%)、夫精人工授精(Artificial insemination with husband’s semen,AIH)(19.57%)和供精者精液授精(Artificial insemination with donor’s semen,AID)(3.67%)等[2]?？梢钥闯?，因合并男性因素或輸卵管因素行IVF者占ART患者群體的多數(shù)。這類患者通常被認(rèn)為卵巢功能正常，臨床常用的降調(diào)方案是標(biāo)準(zhǔn)方案，也稱為常規(guī)方案。

常規(guī)方案中，控制性卵巢刺激(Controlled ovarian stimulation, COS)是ART中的最重要環(huán)節(jié)，能對(duì)輔助生殖技術(shù)結(jié)局產(chǎn)生決定性的影響。此外，卵母細(xì)胞質(zhì)量、胚胎質(zhì)量與宮腔微環(huán)境等也是影響ART結(jié)局的重要因素。站在中醫(yī)學(xué)的角度，COS過程使用大量外源激素強(qiáng)制誘導(dǎo)的降調(diào)和超促排卵，使機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)募集大量卵泡并排卵；卵子作為女性生殖之精，以上促排卵的過程易使腎中精血耗損，則天癸衰，沖任氣血失調(diào)，胞宮失養(yǎng)不易受物。換而言之，“腎虛”是常規(guī)行ART患者的關(guān)鍵病機(jī)，氣血虧虛、肝郁等則為次要病機(jī)。

顧淑英等[11]將僅因輸卵管性不孕進(jìn)行IVF-ET的患者56例，隨機(jī)分為治療組32例和對(duì)照組24例,治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎調(diào)沖針法治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)針灸可以明顯提高著床率及臨床妊娠率。金志春等[12]將僅因輸卵管性不孕的193例患者隨機(jī)分為針刺組(96例)與對(duì)照組(97例)，在促性腺激素(Gonadotmpin,Gn)啟動(dòng)日開始針刺，1次/d，至移植后7 d。移植前選關(guān)元、內(nèi)關(guān)、地機(jī)、太沖、三陰交、歸來和子宮穴，移植后選足三里、血海、腎俞、氣海、太溪、陰陵泉與神門穴，根據(jù)不同患者證型加減。結(jié)果發(fā)現(xiàn)針灸組可顯著提高臨床妊娠率，其機(jī)制可能與針刺可以調(diào)節(jié)血清和卵泡液相關(guān)生殖激素(E2、P、T)、細(xì)胞因子(IGF-2、IL-1β、IL-6、LIF、TGF-β1、VEGF及TNF-α)與子宮內(nèi)膜形態(tài)有關(guān)。

有研究者對(duì)2000年—2016年間公開發(fā)表的有關(guān)針刺輔助ART治療的臨床研究的選穴規(guī)律進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)體針的選穴主要分布于督任二脈、足三陽經(jīng)、足三陰經(jīng)、手少陽經(jīng)與手厥陰經(jīng)，另有部分經(jīng)外奇穴，均與胞宮聯(lián)系密切[13]。其中，使用頻次較高的穴位依次為：三陰交、足三里、太沖、血海、關(guān)元、子宮、內(nèi)關(guān)、百會(huì)、歸來、合谷與氣海等[13]，選穴的多以補(bǔ)腎、健脾、疏肝和補(bǔ)中益氣等為主要治則。為了試驗(yàn)的嚴(yán)謹(jǐn)性、可比性、可實(shí)施性和推廣性，Delphi的半標(biāo)準(zhǔn)化針刺方案[14]，獲得較多學(xué)者的認(rèn)可，即是在基本方案基礎(chǔ)上根據(jù)患者證型加減調(diào)整。其中，促排卵期可針刺內(nèi)關(guān)、太沖、足三里、子宮、關(guān)元、氣海、歸來、三陰交、地機(jī)、血海、印堂、太溪、腎俞與神門；移植前可針刺地機(jī)、太沖、歸來與三陰交；移植后可針刺足三里、血海、太溪與百會(huì)[14]。

3 針灸在合并不同合并癥的患者輔助生殖中的臨床應(yīng)用

COS臨床往往會(huì)根據(jù)患者的具體情況，采用個(gè)體化的COS方案(Individual Controlled ovarian stimulation,iCOS)，而已有研究證實(shí)iCOS可提高臨床妊娠率[15]。一般而言，對(duì)于卵巢功能正常的患者，臨床常用的降調(diào)方案為常規(guī)方案；而以PCOS為代表的卵巢高反應(yīng)的患者，一般會(huì)選用拮抗劑方案，以減少發(fā)生卵巢過度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)；而針對(duì)卵巢低反應(yīng)或高齡的患者，一般建議較為溫和的微刺激方案[16]。因合并癥的存在，在行ART之前，原本所患合并癥本身會(huì)導(dǎo)致機(jī)體存在相應(yīng)的中醫(yī)氣血陰陽失衡狀態(tài)或有既定的中醫(yī)病因病機(jī)。而在行ART之后，加上COS的干預(yù)，其中醫(yī)病機(jī)必將有所變化。因此，筆者認(rèn)為針對(duì)不同合并癥的ART患者，針灸的具體療效機(jī)制及對(duì)ART的輔助治療效果可能與常規(guī)IVF患者不完全相同?，F(xiàn)分別綜述如下。

3.1 針灸在合并PCOS患者輔助生殖中應(yīng)用

PCOS是臨床常見的排卵障礙性疾病，經(jīng)常規(guī)促排失敗的患者可進(jìn)一步考慮選擇輔助生殖技術(shù)進(jìn)行助孕。然而，PCOS女性進(jìn)行ART成功懷孕率也僅為40%左右，且存在黃素化未破裂卵泡(Luteinized unruptured follicle,LUF)、卵巢過度刺激綜合征(Ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)發(fā)生率增加的風(fēng)險(xiǎn)[17]。目前認(rèn)為，多囊卵巢的基本病因病機(jī)為肝、脾和腎三臟功能失司，腎虛、脾虛、兼夾痰濕、血瘀與肝郁[18]。脾失健運(yùn)，運(yùn)化無力，痰濕內(nèi)生，瘀阻胞宮胞脈可致不孕；肝血不足而致沖任血虛，則不能正常行經(jīng)、攝精成孕；肝郁氣滯，氣血運(yùn)行不暢則導(dǎo)致血瘀、痰濕，進(jìn)一步痰瘀互結(jié)、瘀阻胞宮可致不孕等；腎氣衰弱，精血虧少，沖任枯竭，亦可致不孕；腎陽虛則鼓動(dòng)無力，血行不暢而瘀，阻于脈絡(luò)，則沖任受阻、血海滿溢失司而致不孕；其中，許多學(xué)者認(rèn)為，腎虛和血瘀是排卵障礙性不孕一直貫穿始終的重要因素，腎虛與血瘀二者互為因果，使卵泡發(fā)育及排出受阻，而致多囊患者排卵障礙[18-19]。ART過程中，COS等操作易使天癸衰、腎中精血耗損，進(jìn)一步加重患者腎虛血瘀的程度。

Rashidi等[20]對(duì)62名接受IVF/ICSI的PCOS婦女進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，針灸組在常規(guī)輔助生殖技術(shù)的基礎(chǔ)上，在患者的上一周期月經(jīng)第21天(降調(diào)時(shí))、促排的第1天、采卵當(dāng)天針刺合谷、三陰交、足三里、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、太沖及雙側(cè)卵巢和子宮的耳穴；移植前后針刺太沖、血海、內(nèi)關(guān)、歸來及雙側(cè)神門的耳穴。結(jié)果顯示針刺組和對(duì)照組之間雖然取卵數(shù)、獲胚數(shù)和差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但針灸組胚胎質(zhì)量顯著高于對(duì)照組，且臨床妊娠率略有提高。楊寶芝等[21]對(duì)接受IVF-ET的200名PCOS患者隨機(jī)分為電針組(102例)和對(duì)照組(98例)，電針組在超促排卵過程中加電針干預(yù)直至取卵日,結(jié)果顯示電針能夠改善PCOS患者卵子質(zhì)量，提高IVF-ET的臨床妊娠率。高天旸等[22]將125例PCOS患者隨機(jī)分為針灸組65例、對(duì)照組60例，針灸組于月經(jīng)周期第12天開始針刺中極、關(guān)元、子宮、卵巢和三陰交等穴(雙側(cè))，1日1次，直至排卵,并在胚胎植入前30 min針刺百會(huì)、內(nèi)關(guān)、地機(jī)與太沖等穴，胚胎植入后10 min針刺足三里、血海、合谷與三陰交等穴,結(jié)果表明針灸組能夠提高排卵率及臨床妊娠率，降低了LUF及OHSS等并發(fā)癥的發(fā)生率。

總而言之，針灸在PCOS患者輔助生殖技術(shù)中的療效主要體現(xiàn)在提高獲卵率、優(yōu)胚率、臨床妊娠率及降低LUF和OHSS等并發(fā)癥方面，其具體的機(jī)制在于可改善卵巢功能、提高卵子質(zhì)量及胚胎質(zhì)量和減少促排藥物Gn用量等[23]。筆者認(rèn)為，鑒于其核心病機(jī)及COS的影響，選穴治療時(shí)宜著重補(bǔ)腎活血，兼以健脾、疏肝與養(yǎng)血等，多選取任脈、脾和肝等經(jīng)作為主穴，平素調(diào)理多選有關(guān)元、天樞、氣海、中脘、三陰交、足三里、三陰交與太溪等穴位，移植前后可針刺太沖、血海、內(nèi)關(guān)與歸來等穴位以促進(jìn)著床。

3.2 針灸在合并卵巢低反應(yīng)/DOR/POI患者輔助生殖中應(yīng)用

卵巢低反應(yīng)、DOR和POI是輔助生殖技術(shù)面臨的另一大難題。由于現(xiàn)代社會(huì)不良環(huán)境、生活壓力與不良飲食作息等，導(dǎo)致卵巢低反應(yīng)、卵巢儲(chǔ)備下降及卵巢早衰年輕化，使得此類患者行ART比例越來越高[24]。此類人群對(duì)臨床一般使用的促排藥如Gn、來曲唑與克羅米芬等往往反應(yīng)不良，使得她們輔助生殖技術(shù)的開展卡在了第一道關(guān)口。中醫(yī)學(xué)中無“卵巢早衰”等病名，形象稱之為“未老先衰”，關(guān)于其記載散在于“閉經(jīng)”“年未老經(jīng)水?dāng)唷薄把荨薄敖?jīng)水早斷”和“不孕”等篇。目前認(rèn)為，“未老先衰”的主要病機(jī)為任虛沖衰、閉經(jīng)不孕[25]，發(fā)病多與肝、脾、腎三臟與沖任相關(guān)。ART過程中，COS等操作易加重患者腎虛血瘀狀況，并加重患者沖任的虛損和閉經(jīng)癥狀。

周莉等[26]將63例采用IVF/ICSI的DOR患者隨機(jī)分為觀察組30例與對(duì)照組33例，觀察組采用針灸序貫治療，對(duì)照組不予針灸治療。發(fā)現(xiàn)針灸序貫療法能有效改善DOR患者的卵巢儲(chǔ)備功能，提高DOR患者進(jìn)行輔助生殖時(shí)的臨床妊娠率。Zheng等[27]通過對(duì)240名患者隨機(jī)對(duì)照研究，分為針灸組、假針灸組、人工子宮內(nèi)膜周期治療組與對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)從排卵周期前一周期電針治療一直持續(xù)到取卵日可有效提高卵母細(xì)胞和高質(zhì)量胚胎的數(shù)量，提高卵巢儲(chǔ)備減少患者的臨床妊娠率。李月梅等[28]提出“通督調(diào)神，引氣歸元”針法，其處方A組:強(qiáng)間、腦戶、大椎、百會(huì)、心俞、膈俞、肝俞、腎俞、次髎、委中與涌泉(常用灸法)；B組:百會(huì)、生殖區(qū)、印堂、中脘、天樞、關(guān)元、中極、卵巢/子宮交替刺激、血海、足三里與三陰交；卵泡期:隔日1次，A組、B組交替刺激，飛針法進(jìn)針，平補(bǔ)平瀉為主，A組肝俞/腎俞交替溫針灸，B組氣海、關(guān)元和卵巢/子宮交替溫針灸，涌泉加用灸法；排卵期:在卵泡期處方基礎(chǔ)上，A組加用陽陵泉、白環(huán)俞；黃體期：在卵泡期處方基礎(chǔ)上，A組加用命門，毫火針點(diǎn)刺；辨證分期論治，調(diào)節(jié)不孕患者陰陽失衡的狀態(tài)，進(jìn)而改善卵巢儲(chǔ)備功能下降患者IVF結(jié)局。

總而言之，針灸在卵巢低反應(yīng)/DOR/POI患者的輔助生殖技術(shù)中的療效主要體現(xiàn)在改善卵巢功能和提高妊娠率方面，具體的機(jī)制為提高卵母細(xì)胞成熟、排卵、受精、優(yōu)胚與著床。筆者認(rèn)為，鑒于其“任虛沖衰”的核心病機(jī)及ART所致“腎虛血瘀”，針灸治則更宜著重從“腎虛”入手，兼以健脾疏肝養(yǎng)血，選穴多以任脈和腎經(jīng)為主，選擇關(guān)元、中極、足三里、三陰交、子宮與腎俞等穴。此外，此類患者治療周期長(zhǎng)，宜采用分期序貫療法，按月經(jīng)周期辨證施治以提高療效；也有學(xué)者認(rèn)為溫針灸、火針對(duì)于腎虛型卵巢早衰患者來說比單純針灸更合適[29]。

3.3 針灸在高齡患者輔助生殖中的應(yīng)用

年齡是不孕癥的獨(dú)立致病因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，育齡女性的生育能力和卵巢儲(chǔ)備能力逐漸下降，卵泡數(shù)下降，子宮內(nèi)膜變??；尤其是>35歲之后，行ART的妊娠率和活產(chǎn)率更明顯下降[30]。正如《素問·上古天真論》“七七理論”所論述的，女性生殖能力隨年齡呈現(xiàn)周期遞減性。高齡患者行ART，面臨的最主要因素也即是這種生理上生殖能力的減退，也即中醫(yī)所說“腎水衰涸”，其中醫(yī)病因病機(jī)類似于“卵巢早衰”。ART過程中，COS更易加重此類患者“腎虛”的癥候，因此可認(rèn)為，此類高齡不孕患者多由腎虛、脾虛、血瘀與痰濕等引起，其中腎虛血瘀證者更為多見[31]。

劉亞敏等[32]將68例高齡不孕不育癥患者隨機(jī)分為兩組，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予溫針灸，連續(xù)治療3個(gè)月后進(jìn)行胚胎移植，發(fā)現(xiàn)觀察組臨床妊娠率明顯高于對(duì)照組，子宮內(nèi)膜厚度明顯增高?？偠灾樉脑诟啐g患者的輔助生殖技術(shù)中，主要療效體現(xiàn)在提高患者卵巢儲(chǔ)備能力和子宮內(nèi)膜厚度兩方面，因目前臨床中藥補(bǔ)腎活血法的廣泛應(yīng)用，針灸臨床常配合中藥治療，主要選穴和規(guī)律可參照卵巢低反應(yīng)患者的治療。

3.4 針灸在RIF患者輔助生殖中的應(yīng)用

RIF是指在多個(gè)IVF周期內(nèi)，移植了多枚優(yōu)質(zhì)胚胎而反復(fù)出現(xiàn)臨床妊娠失敗。RIF的臨床妊娠率要遠(yuǎn)低于常規(guī)行ART的患者，其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，一般分為胚胎方面和母體方面；而當(dāng)?shù)玫絻?yōu)質(zhì)胚胎后，母體因素影響更大。母體因素又可以細(xì)分為子宮因素、血栓形成傾向、免疫因素與其他因素(肥胖、吸煙)等[33]。除了子宮形態(tài)異常、輸卵管炎等所致的RIF有明確的治療方案外，其余類型尚無確切有效的治療手段。RIF是現(xiàn)代生殖醫(yī)學(xué)病種，古代對(duì)此并無概念，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，反復(fù)移植失敗與著床時(shí)子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)，而腎、肝、脾與胚胎種植及子宮內(nèi)膜容受性均有密切關(guān)系[34]。加上COS等操作易致患者腎虛血瘀，RIF患者更宜著重補(bǔ)腎活血、健脾疏肝。

目前，已有一些前瞻性的臨床研究報(bào)道了針灸對(duì)于RIF有一定程度的改善作用。徐金龍等[35]將72例IVF-ET反復(fù)移植失敗患者隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組36例僅予口服戊酸雌二醇片治療，針灸組36例給予分期針灸療法配合口服戊酸雌二醇片治療；治療3個(gè)月后進(jìn)入IVF-ET常規(guī)方案胚胎移植周期，發(fā)現(xiàn)針灸組子宮內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率顯著高于對(duì)照組。Villahermosa DI等[36]通過對(duì)64名患者的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)針灸可顯著改善輔助生殖妊娠結(jié)局，提高臨床妊娠率。

綜上所述，針灸可通過補(bǔ)益肝腎、健脾養(yǎng)血和調(diào)理沖任胞宮，從而改善子宮著床微環(huán)境，增加子宮內(nèi)膜容受性、整體調(diào)節(jié)母體免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮作用，提高RIF著床率及臨床妊娠率。RIF病程較久，筆者認(rèn)為針灸治療的時(shí)機(jī)宜選擇在胚胎移植前至少治療1個(gè)月經(jīng)周期，移植前后也是關(guān)鍵時(shí)期；選穴可選肝俞、腎俞、脾俞、公孫、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖、三陰交及關(guān)元等為主穴，并隨證加減。

4 針灸在輔助生殖技術(shù)中并發(fā)癥的應(yīng)用

輔助生殖技術(shù)在為不孕癥患者帶來福音的同時(shí)，仍不可避免帶來了一系列副作用，諸如OHSS、LUF、宮腔積液、取卵疼痛與焦慮等。相對(duì)于其他療法，針灸具有簡(jiǎn)廉便效、無副作用的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)在改善ART副作用方面也顯示出一定的優(yōu)勢(shì)。如何正確認(rèn)識(shí)這些并發(fā)癥的中醫(yī)病機(jī)，并采取合適的治療措施仍需進(jìn)一步探索。

蘇文武等[37]發(fā)現(xiàn)與口服鮮益母草膠囊的對(duì)照組相比，溫針灸治療組連續(xù)3個(gè)療程的治療可顯著減少宮腔積液和準(zhǔn)備移植的時(shí)間，并提高臨床妊娠率。Sator-Katzenschlager SM等[38]發(fā)現(xiàn)電針刺激耳穴神門、子宮和止痛點(diǎn)可以顯著降低疼痛強(qiáng)度、延長(zhǎng)阿片類藥物瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果從而減少其用量。Sun等[39]發(fā)現(xiàn)通過刺激耳穴如內(nèi)分泌、內(nèi)生殖器與神門穴，能夠顯著降低焦慮水平，同時(shí)提高卵泡液中神經(jīng)肽Y水平，從而改善卵巢功能。

5 結(jié)語

針灸在治療不孕不育方面有著幾千年的歷史和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。近年來，針灸在ART中的應(yīng)用已得到越來越多的關(guān)注。一方面，針灸可改善ART患者的妊娠結(jié)局，提高其著床率和妊娠率，不僅僅對(duì)常規(guī)ART患者，對(duì)合并PCOS、卵巢低反應(yīng)、卵巢早衰與RIF等患者同樣有一定的治療效果；另一方面，針灸對(duì)ART過程中并發(fā)癥也有一定療效。這使得針灸在輔助ART方面具有較好的臨床應(yīng)用前景和研究潛力。

隨著研究的深入，如何正確地從中醫(yī)視角去充分認(rèn)識(shí)ART操作對(duì)人體體質(zhì)帶來的影響，如何正確認(rèn)識(shí)ART合并PCOS、卵巢低反應(yīng)、POI及RIF等并發(fā)癥這類特殊群體的中醫(yī)病因病機(jī)，均需得到后續(xù)研究者的思考和重視。此外，影響針灸臨床試驗(yàn)結(jié)果的因素有很多，針灸的頻率、穴位選擇、辨證論治、周期序貫治療與補(bǔ)瀉手法等均對(duì)針灸的療效起重要作用[40]，因此，必須謹(jǐn)慎對(duì)待目前國外已發(fā)表的陰性結(jié)果的臨床報(bào)道，在合理設(shè)計(jì)、規(guī)范操作的基礎(chǔ)上，盡量多地開展治療方案合理、療程足夠的嚴(yán)謹(jǐn)標(biāo)準(zhǔn)的大樣本臨床試驗(yàn)，為針灸在輔助生殖領(lǐng)域的應(yīng)用提供更強(qiáng)有力的證據(jù)，并在此基礎(chǔ)上深入研究其療效機(jī)制。

總而言之，針灸具有安全性高、環(huán)保經(jīng)濟(jì)、處方靈活和操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，針灸在輔助ART方面具有較好的臨床應(yīng)用前景和研究潛力。但如何正確地從中醫(yī)視角充分認(rèn)識(shí)ART操作對(duì)患者中醫(yī)體質(zhì)帶來的影響，如何正確認(rèn)識(shí)ART合并PCOS、卵巢低反應(yīng)、POI及RIF等并發(fā)癥這類特殊群體的中醫(yī)病因病機(jī)以及如何針對(duì)性地制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案等，均需得到后續(xù)研究者的思考和重視。期望越來越多的臨床醫(yī)師和研究者關(guān)注針灸在ART群體以及合并并發(fā)癥的ART群體中的臨床應(yīng)用和療效機(jī)制研究。