鄭輝輝 何華 霍秀云 盧亞奇

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450002；2.河南省中醫(yī)院名醫(yī)堂，河南 鄭州 450002）

何華教授是河南省中醫(yī)院名醫(yī)堂主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，李鯉名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人。從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作近30 余年，師承李振華、張磊等國(guó)醫(yī)大師和李鯉、鄭紹周等國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，熟讀中醫(yī)經(jīng)典古籍，通曉歷代名醫(yī)名家主要學(xué)術(shù)思想及診療特點(diǎn)，博采眾長(zhǎng)，繼承創(chuàng)新，擅長(zhǎng)治療失眠、頭痛、眩暈等內(nèi)科雜病。

失眠為各種因素導(dǎo)致的以不能獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)疾病。臨床主要表現(xiàn)為多夢(mèng)、易醒、入睡困難等癥狀。失眠屬中醫(yī)“不寐”范疇，又稱(chēng)“不得臥、不得眠”，其發(fā)生與患者的年齡、性別、情緒等密切相關(guān)。若失眠經(jīng)久不愈，或反復(fù)發(fā)生，則會(huì)嚴(yán)重影響人們的正常生活。何華教授認(rèn)為失眠的發(fā)生與氣血的亢盛密切相關(guān)，提出清熱安神的思想，常在失眠的治療中加入清熱藥來(lái)調(diào)整陰陽(yáng)失衡以達(dá)安神效果。下面將對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血、清熱藥及失眠三者之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行分析，并從衛(wèi)氣營(yíng)血角度探討何華教授在治療失眠中清熱藥的具體應(yīng)用。

1 失眠與清熱藥

對(duì)于失眠病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，從古至今，歷代醫(yī)家皆有論述。如《素問(wèn)·逆調(diào)論》中記載：“胃不和則臥不安”，從脾胃論述失眠的發(fā)生?！堆C論》中“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則返于肝”，則是從肝闡述失眠的形成?！额?lèi)證治裁》云：“思慮傷脾，脾血虧虛，經(jīng)年不寐”，認(rèn)為脾虛為失眠的病因。當(dāng)代醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床所得，亦提出自己所見(jiàn)。王平教授認(rèn)為情志不暢，肝失疏泄是不寐的關(guān)鍵病因，認(rèn)為當(dāng)從心肝論治失眠[1]。姜良鐸教授重視調(diào)通三焦，提出“從三焦論治，調(diào)暢三焦郁滯”的重要思路[2]。新安王氏內(nèi)科認(rèn)為治療應(yīng)以調(diào)整臟腑陰陽(yáng)偏頗為主，從腦入手，補(bǔ)腎填髓，養(yǎng)心安腦寧神、肝腎同治[3]。雖然失眠的病機(jī)各異，但其根本可歸于陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)不入陰。正如《靈樞·大惑論》所云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿(mǎn)，陽(yáng)氣滿(mǎn)則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”?！额?lèi)證治裁·不寐》：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤；不寐者，病在陽(yáng)不交陰也”。在此基礎(chǔ)上，何華教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為陽(yáng)氣偏盛，陰陽(yáng)不和乃失眠發(fā)生的主要病機(jī)，故治療失眠中常配伍清熱藥。清熱藥是指性偏涼，味多苦、或甘、或辛、或咸，以清除熱邪為主要作用的一類(lèi)藥。臨床多用于治療陽(yáng)熱偏盛所致相關(guān)疾病。故根據(jù)失眠的病機(jī)與清熱藥的藥性特點(diǎn)，臨床上應(yīng)用清熱藥來(lái)治療失眠，從而起到挾制偏盛之陽(yáng)，調(diào)和陰陽(yáng)之失的作用。因熱有衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分、血分、以及虛熱、實(shí)熱等證的不同，故清熱藥的功效亦有側(cè)重，其中多數(shù)藥物以清熱、涼血、解熱毒、退虛熱為主，部分藥物兼能燥濕，利濕，滋陰，發(fā)散。

2 衛(wèi)氣營(yíng)血與失眠

人體陰陽(yáng)變化表現(xiàn)到物質(zhì)上，可以從衛(wèi)氣營(yíng)血的運(yùn)動(dòng)與盛衰上反映出來(lái)。衛(wèi)氣營(yíng)血源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷……其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)”，《靈樞·決氣》曰：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味……是謂氣……中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。衛(wèi)氣營(yíng)血與失眠的聯(lián)系，可以從衛(wèi)氣的功能與營(yíng)血的作用中體現(xiàn)。正如《靈樞·口問(wèn)》云：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者主臥……陽(yáng)氣盡，陰氣盛則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛則寤矣”。衛(wèi)氣的正常運(yùn)行及盛衰，是失眠產(chǎn)生的根本原因。而衛(wèi)氣與營(yíng)血相互依存，又可助營(yíng)血的運(yùn)行與固攝，使其正常運(yùn)行。至于營(yíng)血，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“老者之氣血衰……其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”。營(yíng)雖較血淺，為血中之氣，但營(yíng)與血同源于水谷精微，且功能相似，均發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)及滋潤(rùn)全身的作用。周慎教授根據(jù)衛(wèi)氣運(yùn)行理論，以“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)整虛實(shí)”為原則治療失眠[4]。何寶文等[5]以營(yíng)衛(wèi)理論為基，通過(guò)“衛(wèi)氣不得入于陰”及“營(yíng)氣虧虛，衛(wèi)氣內(nèi)伐”2 種病機(jī)闡述失眠。

3 辨證論治

醫(yī)家葉天士結(jié)合歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)及自己實(shí)踐所得，將其總結(jié)發(fā)揮，形成了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論。其辨證理論通過(guò)衛(wèi)分證、氣分證、營(yíng)分證、血分證這4 個(gè)層次的變化，來(lái)闡述疾病過(guò)程的先后發(fā)展階段及病變的淺深。衛(wèi)氣營(yíng)血理論作為中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論之一，不僅可用于指導(dǎo)溫病的治療，亦可廣泛用于指導(dǎo)內(nèi)科疾病的辨證及治療。如劉翠榮等[6]運(yùn)用衛(wèi)氣營(yíng)血理論分期論治潰瘍性結(jié)腸炎，何兆春等[7]從衛(wèi)氣營(yíng)血理論入手，探討燥痹的病機(jī)及治療，郭曉強(qiáng)等[8]應(yīng)用衛(wèi)氣營(yíng)血理論，對(duì)艾滋病的3 個(gè)分期（急性感染期、無(wú)癥狀期、艾滋病期）辨證治療。下面將從“衛(wèi)、氣、營(yíng)、血”4 個(gè)方面具體分析何華教授治療失眠過(guò)程中清熱藥的應(yīng)用。

3.1 從衛(wèi)分論治 宣散表邪風(fēng)寒侵犯肌表，郁而化熱或風(fēng)熱擾襲易使衛(wèi)氣浮動(dòng)，營(yíng)衛(wèi)不和而引發(fā)失眠。如《傷寒論》中“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之”，《癥因脈治》中，明代秦景明將外感失眠分為7個(gè)證型進(jìn)行論治。臨床以發(fā)熱，頭痛，咳嗽，咽痛，微煩不得眠，脈浮等為主要癥狀。此時(shí)多屬急性失眠，病程時(shí)間短，病位最淺，病情最輕。此類(lèi)失眠何華教授多以辛涼解表，祛熱除煩為法則。常選用金銀花、桑葉、菊花等清熱藥，因其屬葉、花、梗之類(lèi)，質(zhì)輕上浮，易于宣散以透邪。金銀花芳香輕散，可疏散肌膚熱邪透達(dá)體表。桑葉甘寒質(zhì)輕，可輕清疏散?！侗静萁?jīng)解》云：“桑葉入太陽(yáng)，苦能清，甘能和，故除寒熱”。菊花體輕達(dá)表，氣輕上浮，長(zhǎng)于疏風(fēng)散熱。正如葉天士《溫?zé)嵴摗分兴浴霸谛l(wèi)汗之可也”，吳鞠通認(rèn)為“治上焦如羽，非輕不舉”，通過(guò)配伍金銀花、菊花、桑葉清泄衛(wèi)表熱邪，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，從而治療失眠。

3.2 從氣分論治 瀉火潤(rùn)燥心為火臟，主神志，邪熱氣盛則易被擾動(dòng)。如五志過(guò)極，心火內(nèi)熾，擾動(dòng)心神則失眠；脾倦生濕或宿食停滯，郁生痰熱，上擾心神則失眠。氣分失眠多由于正邪劇爭(zhēng)，氣分熱盛傷津，導(dǎo)致陽(yáng)氣亢盛，不得入陰。此狀態(tài)下的失眠臨床表現(xiàn)為：入睡困難，身熱，口渴，心煩，舌紅、苔黃，脈數(shù)。該證失眠病位較淺，雖病情較重，但正氣未衰，妥當(dāng)治療則預(yù)后較好。治療此類(lèi)失眠時(shí)，何華教授以瀉火潤(rùn)燥為主要治法，臨床常加用石膏、竹葉、知母等清熱瀉火藥。石膏涼而能散，不僅善清氣分熱證，同時(shí)還能解肌透熱?！兑哒钜坏谩吩疲骸拔兜瓪獗?，能解肌熱；體沉性降，能泄實(shí)熱”。淡竹葉甘寒入心，善清心除煩?！端幤坊x》云：“氣清入肺，是以清氣分之熱，非竹葉不能”。知母寒潤(rùn)，《本草綱目》謂之乃肺腎二經(jīng)氣分藥。正如葉天士所云：“到氣才可清氣”。上述藥物除具有清氣泄熱的作用外，亦有生津潤(rùn)燥之功效，制約陽(yáng)熱之余，兼能滋潤(rùn)津液，從而使陰陽(yáng)調(diào)和。此外，若濕氣偏重，常用黃芩、黃連、黃柏等清熱燥濕藥。黃芩善清肺火及上焦之濕熱?！夺t(yī)學(xué)啟源》謂其乃“治肺中濕熱……必用之藥”。黃連清燥之力強(qiáng)于黃芩，偏于中焦之郁熱，且黃連入心，尤善心火。黃柏沉降，入下焦，善清瀉相火。由于病變部位有胸膈、胃腸、肝膽的不同，故在臨床選藥時(shí)，亦有些許不一。若偏于胸膈，口舌生瘡，咽痛，則多加用連翹、梔子、黃芩、竹葉。若偏于脾胃，積熱上攻，出現(xiàn)口臭、牙齦腫痛，則選用石膏、黃連、天花粉。若偏于肝膽，出現(xiàn)脅肋疼痛，口苦，吞酸，則加用龍膽草、黃連。

3.3 從營(yíng)分論治 滋陰透散心主血屬營(yíng)，營(yíng)陰不足，不能上濟(jì)于心，虛熱內(nèi)生而失眠；邪熱入營(yíng)，耗損津液，擾動(dòng)心神，亦可導(dǎo)致失眠。王育勤教授[9]認(rèn)為營(yíng)分伏熱與頑固性失眠密切相關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為：多夢(mèng)易醒，身熱夜甚，燥擾不安，口干不喜飲。此證病位較深，已傷及陰液，若不及時(shí)治療，病易轉(zhuǎn)為危重。“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，何華教授在治療營(yíng)分失眠時(shí)，常以滋陰瀉火，輕清透泄為治法。用藥常選用青蒿、白薇、生地黃等清虛熱藥。青蒿辛香苦寒，長(zhǎng)于清透陰分伏熱?！侗静菪戮帯费云淠堋靶够馃岫缓臍庋?。白薇清退虛熱之余，不傷陰液精血?！侗静菡x》云其“不嫌其傷津，又不偏于濁膩”。生地黃甘寒質(zhì)潤(rùn)，可滋陰清熱，實(shí)為清補(bǔ)之品?！侗窘?jīng)逢原》云：“病人虛而有熱者宜加用之”，正所謂“爐煙雖熄，灰中有火”，治療時(shí)不僅要清泄養(yǎng)陰，應(yīng)更加注重透散，可加入金銀花、連翹等輕清發(fā)散藥，在清泄?fàn)I分熱邪的同時(shí)，牽引伏火透散肌表，使病除而不留弊。

3.4 從血分論治 涼血祛瘀血分失眠常因陰血不足，臟腑失養(yǎng)，心神不安則發(fā)生失眠，或因瘀血停滯，脈絡(luò)不通，久則瘀熱交結(jié)而失眠。張副興等[10]認(rèn)為血瘀是造成失眠頑固不愈的重要原因，主張從瘀論治失眠。臨床常表現(xiàn)為：徹夜不眠，頭痛，心煩譫語(yǔ)，夜間發(fā)熱，舌暗有瘀點(diǎn)，脈澀。此時(shí)病情較重，且常頑固不愈，病情趨緩。“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”，何華教授在治療此類(lèi)失眠時(shí)，以涼血祛瘀為法則。常用藥為赤芍、牡丹皮、玄參等清熱涼血藥。赤芍善除血分郁熱，能涼血散瘀且消肝經(jīng)郁滯?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云其能“除血痹，破堅(jiān)積”。牡丹皮入陰分，在清熱涼血之余，兼有清透之力。辛行而散，可活血行瘀?！侗静菔枳C》云：“牡丹皮入心，通血脈中壅滯與桂枝頗同”。玄參涼血降火，有清上滋下之功，可直走血分而通血瘀。正所謂“久病入絡(luò)”“久病必瘀”，頑固性失眠常伴有瘀血，在治療時(shí)配合活血化瘀之品，可以起到以清為消的作用。若失眠因陰血不足引起，配伍時(shí)加用養(yǎng)血滋陰藥，以求標(biāo)本同治。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，45 歲。2020 年1 月5 日初診。主訴：失眠1 年余，加重3 d?；颊咦栽V1 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)失眠，表現(xiàn)為入睡困難，多夢(mèng)易醒，平素性急易怒，月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)色稍暗，3 d前病情加重，徹夜不眠，煩躁，口干，大便干結(jié)。舌紅偏暗、苔微黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐，證型：心肝火旺，營(yíng)陰虧損。治以平肝潛陽(yáng)，清心安神，透熱養(yǎng)陰。方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減，用藥如下：柴胡10 g，黃芩9 g，炒酸棗仁20 g，茯苓20 g，合歡皮20 g，龍骨30 g（先煎），牡蠣30 g（先煎），梔子10 g，竹葉心9 g，麥冬15 g，玄參9 g，生地黃15 g，赤芍15 g，丹參6 g，生甘草6 g。10劑，日1 劑，水煎服。

2 診（1 月15 日）：患者訴服藥后睡眠改善，心情較前平穩(wěn)，口微渴，大便可。舌紅、苔白，脈弦細(xì)。上方龍骨、牡蠣均減為15 g，改赤芍為白芍，加入首烏藤15 g，知母10 g，金銀花9 g，連翹6 g，繼服10 劑。期間月經(jīng)經(jīng)量、色均改善，后諸癥好轉(zhuǎn)，續(xù)服10 劑鞏固，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者為中年女性，年齡已近女子七七之?dāng)?shù)，臟腑逐漸虛衰，元陰暗耗，營(yíng)血虧損。加之平素性急，煩躁，則邪熱偏盛，營(yíng)陰更損，陽(yáng)盛不得入陰，陰陽(yáng)失交，則入睡困難，多夢(mèng)易醒?！栋Y因脈治》云：“陽(yáng)火擾動(dòng)血室，則夜臥不寧矣”。心肝火盛則出現(xiàn)徹夜不眠，煩躁；營(yíng)陰損耗可則出現(xiàn)口干、便干；失眠日久則瘀血易生，故出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，色暗。方中柴胡與黃芩為仲景常用藥對(duì)之一，一升一降，《本經(jīng)疏證》云：“黃芩協(xié)柴胡，能清氣分之熱”。酸棗仁養(yǎng)心安神補(bǔ)血；茯苓寧心安神；合歡皮解郁安神；龍骨與牡蠣相須為用，重鎮(zhèn)安神?！断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記》說(shuō)：“治不寐以清心火為第一要義”，故加入梔子、竹葉心清泄心火；加入麥冬養(yǎng)陰清心，《本草拾遺》謂其可“去心熱，止煩熱”。病雖在氣分，卻已傷陰入營(yíng)血，故生地黃、玄參涼血滋陰。且葉天士認(rèn)為“久病入絡(luò)”，方中選用赤芍、丹參以涼血散瘀。甘草調(diào)和藥性。諸藥合用，平肝瀉火，養(yǎng)心安神，清熱活血，使邪熱消退，陰陽(yáng)調(diào)和，共奏安眠之功。二診時(shí)，患者實(shí)證已消，虛證漸顯，故治療以滋陰透散為主。方中雖減輕平肝之力，卻增強(qiáng)益陰之功，加入首烏藤可安神通絡(luò)，《本草正義》稱(chēng)：“但止堪供佐使之助，因是調(diào)和陰陽(yáng)者，故亦有利無(wú)害”。知母去火保陰。金銀花、連翹清輕發(fā)散，引邪外透。