殷慧君 榮輝

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430000；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬國醫(yī)醫(yī)院/武漢市中醫(yī)醫(yī)院老年病科，湖北 武漢 430014）

失眠，中醫(yī)稱之不寐，又名“不得眠”“不得臥”“目不瞑”，是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或）睡眠維持困難，導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[1]。不寐既強(qiáng)調(diào)客觀方面地?zé)o法入睡或時(shí)寐時(shí)醒、寐而易醒、醒后難寐，也強(qiáng)調(diào)了主觀感受如患者自覺睡眠質(zhì)量差、多夢等[2]。長期失眠會(huì)導(dǎo)致各種負(fù)面影響，如記憶力、免疫力下降，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮等情緒，還會(huì)增加高血壓、冠心病、抑郁癥等疾病的發(fā)病率[3]，甚至造成猝死[4]。榮輝教授，湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院老年病科主任，國家級(jí)名老中醫(yī)師承繼承人，從事中醫(yī)心血管、急診、老年病的臨床、科研、教學(xué)工作近30 載，臨床治療心系病證經(jīng)驗(yàn)豐富。榮輝教授從肝脾入手論治不寐病，主以調(diào)肝和中治法，臨證施治，用藥靈活，臨床療效頗佳。現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 氣血不盛 氣道不通 故有不寐之癥

《靈樞·大惑論》：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。指出失眠乃營衛(wèi)不調(diào)、陰陽失和所致?！毒霸廊珪げ幻隆罚骸安幻伦C雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本于陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐”。指出其病因可分為虛實(shí)兩端，虛者為營陰不足，實(shí)者為陽盛邪擾。李中梓《醫(yī)宗必讀·不得臥》中提出“不寐之顧大約有五”，分別為氣虛、陰虛、痰滯、水停、胃不和。

榮教授總結(jié)前人觀點(diǎn)，認(rèn)為睡眠主要與氣血、通道（氣機(jī)）和環(huán)境3 個(gè)因素密切相關(guān)。《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》：“氣血盛……氣道通，營衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑”。營衛(wèi)之氣順天地自然、晝夜變化循行，氣血充實(shí)則心脾得養(yǎng)，通道順暢則營衛(wèi)協(xié)調(diào)，內(nèi)外環(huán)境適宜則天人合一，晝精夜瞑，人得安睡；若氣血不盛，氣道不通，則營衛(wèi)不調(diào)、陰陽失和、陽不入陰，故有不寐之癥。

2 脾生氣血 肝主通道 當(dāng)從肝脾論治

榮教授認(rèn)為，氣血之充盛有賴于脾胃運(yùn)化，氣機(jī)之順暢有賴于肝之疏泄正常，故治療不寐當(dāng)從肝脾入手，調(diào)肝和中，疏肝健脾?，F(xiàn)將其觀點(diǎn)闡述如下。

脾胃為后天之本，運(yùn)化水谷精微，是氣血津液等精微物質(zhì)生化之源，故曰“脾生氣血”。若脾胃運(yùn)化失職，氣血生化無源，血虛則神魂失養(yǎng)，寤寐失常。《景岳全書·不寐》云：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”。思傷脾，思慮過度則脾氣郁結(jié)。且現(xiàn)代人存在生活習(xí)慣方面的問題，飲食不規(guī)律，嗜食肥甘厚味，暴飲暴食，少于運(yùn)動(dòng)，長期坐臥，多有肥胖、虛勞等病?！端貑枴ば魑鍤狻罚骸熬门P傷氣，久坐傷肉”。傷氣則氣虛，傷肉則脾虛，脾氣虧虛，運(yùn)化失司，痰熱內(nèi)生，壅遏于中，痰熱上擾，胃氣失和，則臥不安；或因肥人多痰濕，而脾喜燥惡濕，痰濕困阻脾陽，脾陽被困，無力傳輸營養(yǎng)物質(zhì)，水谷精微輸布失常，心神失養(yǎng)，而有不寐之癥。

肝為剛臟，主疏泄，喜條達(dá)，對(duì)氣血疏導(dǎo)與調(diào)暢發(fā)揮著重要的作用。清代周學(xué)海認(rèn)為“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”，故曰“肝主通道”。一方面，肝主疏泄，調(diào)暢情志氣機(jī)，“疏”使氣行而不滯，“泄”使氣散而不郁，氣機(jī)通暢則營衛(wèi)運(yùn)行正常，故能寐[5]。情志失調(diào)、肝失疏泄是導(dǎo)致不寐的重要因素。有研究顯示40%～70%的成年人患有慢性睡眠障礙，失眠的年發(fā)病率約為35%～50%，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低、生活壓力較大、婚姻狀況不佳的人更容易失眠[6]。由于現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，生活節(jié)奏逐年加快，過大的精神壓力致使情志不遂，肝氣郁結(jié)；焦慮郁怒，肝郁化火。肝木失于條達(dá)，則疏泄失職，一可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，耗氣、傷津、挾痰、化火，邪火內(nèi)擾心神，神明不安，發(fā)為不寐；二可引起升降失常，脾胃運(yùn)化失司，氣血津液不能正常運(yùn)行輸布，或氣血津液生化無源，神魂失養(yǎng)，發(fā)為不寐。

另一方面，肝之疏泄協(xié)調(diào)脾胃升降，使得脾胃運(yùn)化功能正常；若肝氣疏泄太過，可有胃痛、嘔吐、噯氣、反酸等癥，必然影響睡眠質(zhì)量?！端貑枴つ嬲{(diào)論》篇：“胃不和則臥不安”，且肝脾二臟生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。肝失疏泄，橫逆犯脾，脾胃失和則臥不安，《素問·寶命全形論》云：“土得木而達(dá)”，說明脾胃的正常運(yùn)化有賴于肝之疏泄正常。

肝亦藏血，血舍魂，魂乃肝之陽氣，由肝血所舍，肝魂內(nèi)守，則人體寤寐有序。清代唐容川《血證論·臥寐》：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂不入肝，則不寐”。若肝郁氣滯或陰虛火旺，肝不藏血，魂無所附，則有血虛、血瘀、血熱等證，魂不藏于肝，則有不寐多夢、驚悸不安、煩躁健忘等癥[7]。

3 疏肝行氣 健脾祛濕 治宜調(diào)肝和中

根據(jù)上述病因病機(jī)，榮輝教授在不寐的治療上著重顧護(hù)脾胃、疏肝行氣，主以調(diào)肝和中之法，化痰滲濕健脾以衛(wèi)氣血生化之根本，充實(shí)氣血；疏肝理氣行滯以調(diào)氣機(jī)通道之順暢，使肝之疏泄正常。用方用藥上，善用二陳湯、逍遙散、柴胡疏肝散等方化裁，常用組方藥物有：陳皮，茯苓，法半夏，枳殼，南柴胡，白芍，川楝子。方中陳皮既可理氣行滯，又能燥濕化痰，能行氣以健脾；柴胡辛行苦泄，能條達(dá)肝氣，協(xié)調(diào)陰陽，善疏肝經(jīng)之郁滯；二者共用為君藥。茯苓健脾滲濕化痰，法半夏燥濕化痰和胃，此二藥與陳皮合用，即為二陳湯之意，具理氣和中，健脾滲濕之效。枳殼行氣開胸、寬中除脹，川楝子疏肝泄熱、行氣止痛，白芍酸斂肝陰，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，此三藥與柴胡配伍以增疏肝行氣解郁之功。全方藥性由偏溫歸于平和，兼顧脾氣之運(yùn)化與肝氣之疏泄，雖無半點(diǎn)重鎮(zhèn)寧心安神之品，卻從“通道”與“氣血”2 個(gè)方面調(diào)理陰陽，化痰祛濕健脾，則氣血得以充實(shí)，疏肝理氣解郁，使通道得以順暢，氣血盛，氣道通，由此營衛(wèi)之行不失其常，則寤寐自安。

4 驗(yàn)案舉隅

吳某，女，57 歲，2020年10月6 日初診。10年來失眠、頭痛，近1年明顯加重?；颊咦允龆嗄昵盁o明顯誘因出現(xiàn)失眠，后日漸加重，表現(xiàn)為入睡困難，晚上11～12 點(diǎn)方能入睡，凌晨1～2 點(diǎn)便醒，醒后難再入睡，嚴(yán)重時(shí)徹夜不眠，伴頭痛、頭蒙，全身乏力，偶有痰涎，口渴不欲飲水，畏風(fēng)肢冷，納食一般，夜尿頻，每晚1～2 次，大便日一行?；颊咂剿匦郧榧痹暌着眢w消瘦，面色萎黃，舌暗紅、苔薄黃，脈弦細(xì)弱。既往無糖尿病、高血壓病、冠心病等病史。中醫(yī)診斷為不寐?。ǜ侮幉蛔阈停?。治宜疏肝理氣，化痰安神，予陳皮6 g，茯苓10 g，法半夏6 g，枳殼6 g，南柴胡10 g，白芍10 g，雞內(nèi)金6 g，金蕎麥根10 g，川楝子6 g，桔梗6 g，厚樸6 g，浙貝母10 g，瓦楞子10 g，海螵蛸10 g，小茴香6 g，赤芝6 g。水煎服，日1 劑，共7 劑?；颊哂?020年10月13 日復(fù)診，訴頭痛較前緩解，夜尿無，寐仍欠安，凌晨1～2 點(diǎn)易醒，醒后可再入睡，口干，舌紅、苔薄黃，脈細(xì)弱，榮教授在上方基礎(chǔ)上加生甘草3 g，益智仁6 g，續(xù)服7 劑。2020年10月27 日3 診，訴睡眠質(zhì)量較前改善，頭痛頭蒙等癥基本消失，自覺精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，續(xù)服14 劑鞏固療效。

按語：根據(jù)子午流注理論，凌晨1～2 點(diǎn)為丑時(shí)，正是肝經(jīng)旺盛之時(shí)。丑時(shí)易醒，與肝之疏泄異常有關(guān)。該患者素體肝陰不足，虛火擾心，故急躁易怒，身體消瘦；心神被擾，則發(fā)為不寐、頭痛；其病日久，陰傷氣耗，陽氣虧虛，故有畏風(fēng)肢冷、全身乏力；脾失健運(yùn)，內(nèi)生痰濕，故有頭蒙、痰涎、口渴不欲飲；肝腎同源，腎陰虧虛，水不涵木，陰不制陽，故有夜尿頻。榮輝教授以疏肝理氣、化痰安神為治則。方中陳皮、茯苓、法半夏燥濕化痰，健脾滲濕；柴胡、白芍疏肝解郁，平抑肝陽；枳殼、厚樸、川楝子理氣行滯；浙貝母清熱化痰；雞內(nèi)金、金蕎麥根健脾胃以消食滯；瓦楞子、海螵蛸制酸止痛；小茴香、赤芝溫補(bǔ)肝腎，鼓舞陽氣；桔梗為引經(jīng)藥，開宣肺氣。二診時(shí)，患者頭痛緩解，寐仍欠安，口干舌紅，故加生甘草生津養(yǎng)陰，益智仁溫脾暖腎，鞏固療效。三診時(shí)，患者諸癥基本消失，自覺精神好轉(zhuǎn)，故不更方，續(xù)服14劑，鞏固其效。

5 小結(jié)

不寐是臨床最常見的睡眠障礙，由于過大的精神壓力、不良的生活習(xí)慣等因素，正愈發(fā)嚴(yán)重地影響現(xiàn)代人的生活質(zhì)量。針對(duì)不寐，榮輝教授從通道和氣血2 個(gè)方面入手，調(diào)肝和中、疏肝健脾，疏通氣機(jī)，充實(shí)氣血，則陰陽協(xié)調(diào)，寤寐自安。