舒琳 姚卉卉 李莎 楊曉童 林佳琳 李云春 姚林利

癌癥是由基因和環(huán)境之間的多種相互作用引起的復(fù)雜疾病,并且被認(rèn)為是當(dāng)前全球死亡的主要原因之一。據(jù)報(bào)道［1］,2012 年全球估計(jì)有1410 萬(wàn)例癌癥新發(fā)和820 萬(wàn)例癌癥死亡。研究表明有40%～80%的癌癥患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良［2］,其往往與癌癥治療相關(guān)毒性程度高、住院時(shí)間延長(zhǎng)及整體預(yù)后較差等有關(guān)［3-7］。早期識(shí)別癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是營(yíng)養(yǎng)管理的首要關(guān)鍵點(diǎn),借此有針對(duì)性的進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。本院采用由香港醫(yī)院管理局營(yíng)養(yǎng)服務(wù)統(tǒng)籌委員會(huì)編制的香港華人營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(Hong Kong Chinese-malnutrition universal screening tool,HKC-MUST)對(duì)癌癥患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,HKC-MUST 是在營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool,MUST)的基礎(chǔ)上經(jīng)過改進(jìn)BMI 界值后的更適合亞洲人群的營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具。為了解本院通過使用HKC-MUST 篩選出的有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)情況,現(xiàn)進(jìn)行研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020 年1 月～2021 年1 月收治的92 例腫瘤內(nèi)科住院的患者作為研究對(duì)象,其中男41 例(44.6%),女51 例(55.4%)；年齡28～85 歲,平均年齡(58.22±13.76)歲；肺癌20 例,鼻咽癌12 例,直腸癌9 例,乳腺癌8 例,肝癌6 例,宮頸癌6 例,胃癌5 例,卵巢癌4 例,前列腺癌4 例,其他18 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為惡性腫瘤的住院患者；②年齡18～85 歲；③患者神志清楚、知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院＜1 d；②孕產(chǎn)婦。

1.2 方法

1.2.1 個(gè)人信息 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員收集住院患者的年齡、性別、身高、體重、職業(yè)、教育水平、住院天數(shù)等一般資料。

1.2.2 體格檢測(cè) 患者入院次日早晨空腹測(cè)量身高和體質(zhì)量,并計(jì)算BMI,BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 由醫(yī)院生化實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一測(cè)定患者相關(guān)生化指標(biāo)。

1.2.4 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 患者入院24 h 內(nèi)由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,并記入電子病歷系統(tǒng)。HKC-MUST 通過評(píng)估BMI、無(wú)意識(shí)的體重減輕和任何影響營(yíng)養(yǎng)攝入＞5 d 的急性疾病評(píng)分判定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：BMI≥18.5 kg/m2=0 分,16.0～18.4 kg/m2=1 分,＜16.0 kg/m2=2 分；過去3～6 個(gè)月無(wú)意識(shí)的體重減輕＜5%=0 分,5%～10%=1 分,＞10%=2 分；急性疾病影響營(yíng)養(yǎng)攝入＞5 d,否=0 分,是=2 分。將3 項(xiàng)評(píng)分結(jié)果相加評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：總分0 分為低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),總分1～3 分為中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),總分4～6 分為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral Nutrition,EN)、腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteral Nutrition,PN) 及EN/PN 同時(shí)使用。EN 為經(jīng)口和管飼供給由中小分子營(yíng)養(yǎng)素組成的流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)制劑的治療方法,能量10 kcal/(kg·d)。PN 為通過靜脈途徑輸注氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等營(yíng)養(yǎng)素,使胃腸道得到充分休息的營(yíng)養(yǎng)治療方法,其中非蛋白熱卡10 kcal/(kg·d)。營(yíng)養(yǎng)支持為：使用EN 或PN 5 d 者。

1.2.6 質(zhì)量控制 疾病診斷由已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生完成,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證的護(hù)士完成,營(yíng)養(yǎng)支持方式由臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師和臨床醫(yī)師根據(jù)患者身體情況選擇。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的基本情況分析 本院HKCMUST 篩查適用于腫瘤科所有住院患者,完全適用率為100%。不同性別、年齡及教育水平患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的基本情況分析［n(%)］

2.2 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者營(yíng)養(yǎng)支持率、營(yíng)養(yǎng)會(huì)診率比較 低、中、高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)支持率分別為34.3%(23/67)、66.7%(10/15) 和60.0%(6/10)；不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)支持率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。低、中、高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者營(yíng)養(yǎng)會(huì)診率分別為10.4%、20.0%、40.0%,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者營(yíng)養(yǎng)支持率比較［n(%)］

表3 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者營(yíng)養(yǎng)會(huì)診率比較［n(%)］

2.3 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者入院及出院時(shí)的ALB、TP 水平比較 入院時(shí),低、中、高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有、無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持患者ALB、TP 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。出院時(shí),低、高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有、無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持患者及中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)支持患者的ALB 與入院時(shí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。出院時(shí),中、高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有、無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持患者及低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)支持患者TP 與入院時(shí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。出院時(shí),低、中、高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持患者ALB 與有營(yíng)養(yǎng)支持患者比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。出院時(shí),低、中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持患者TP 與有營(yíng)養(yǎng)支持患者比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。出院時(shí),低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持患者TP 低于入院時(shí),中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持患者ALB 低于入院時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。出院時(shí),高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)支持患者TP 高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者入院及出院時(shí)的ALB、TP 水平比較(,g/L)

表4 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者入院及出院時(shí)的ALB、TP 水平比較(,g/L)

注：與入院時(shí)比較,aP＜0.05；與無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持患者比較,bP＜0.05

2.4 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有、無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持患者的住院天數(shù)比較 低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)支持患者的住院天數(shù)(25.70±1.41)d 短于無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持患者的(26.50±1.42)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。中、高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)支持患者的住院天數(shù)短于無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持患者,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有、無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持患者的住院天數(shù)比較(,d)

表5 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有、無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持患者的住院天數(shù)比較(,d)

注：與同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持比較,aP＜0.05

3 討論

早期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可盡早識(shí)別有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者,常用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具有NRS 2002、PG-SGA 和MUST 等,目前臨床上缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,各個(gè)醫(yī)院的選擇有所不同。有研究顯示,MUST 與其他營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具在腫瘤住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別中顯示了同樣的適用性［8,9］。本院采用經(jīng)過改良MUST而來(lái)的HKC-MUST 評(píng)分對(duì)住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,經(jīng)本院使用發(fā)現(xiàn),相比其他營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,HKC-MUST 操作簡(jiǎn)單,耗時(shí)少,能滿足臨床≥95%住院患者及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的需要。

目前,關(guān)于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)接受放化療患者的益處存在爭(zhēng)議。Jin 等［10］認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)鼻咽癌放射治療中患者的體重、BMI、血清白蛋白和前白蛋白水平?jīng)]有改 善。而Meng 等［11］、Bossolo 等［12］、侯威等［13］的研究顯示早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)顯著抑制了患者體質(zhì)量、BMI、血清白蛋白和前白蛋白水平的下降。本研究結(jié)果顯示,有營(yíng)養(yǎng)支持患者的住院天數(shù)普遍低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持的患者,但僅低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)支持患者住院天數(shù)與無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這可能與中、高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的病情較重及中、高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者樣本量較少有關(guān)。另外,低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持患者出院時(shí)的TP 水平較入院時(shí)顯著下降,而高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)支持患者出院時(shí)TP 水平顯著高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持的患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。雖然沒有發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持后腫瘤患者較為顯著的營(yíng)養(yǎng)狀況改善,但對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可顯著減輕腫瘤患者住院期間蛋白水平的進(jìn)行性下降趨勢(shì)。

本院腫瘤科住院患者低、中、高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)支持率分別為34.3%、66.7%和60.0%,營(yíng)養(yǎng)會(huì)診率僅為15.2%?？梢?雖然中、高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的支持率較高,但本院的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)率并未達(dá)到理想水平。盡管人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腫瘤患者的危害,但營(yíng)養(yǎng)支持的益處仍然沒有得到腫瘤科醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師的充分重視。Arends 等［14］針對(duì)意大利腫瘤醫(yī)生和臨床營(yíng)養(yǎng)師的調(diào)查顯示,腫瘤科醫(yī)生和臨床營(yíng)養(yǎng)師之間缺乏結(jié)構(gòu)化合作,并且對(duì)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療缺乏實(shí)用建議。此外,患者及其家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)的重要性及營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)認(rèn)知缺乏、國(guó)家未將全部臨床營(yíng)養(yǎng)制劑納入醫(yī)保范圍、營(yíng)養(yǎng)支持短期效果不明顯等原因造成臨床高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者未能及時(shí)接受營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。因此,亟需建立良好的腫瘤科醫(yī)生與臨床營(yíng)養(yǎng)師聯(lián)系制度、完善腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療措施、對(duì)患者及其家屬開展健康教育等減少患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

綜上所述,HKC-MUST 可有效適用腫瘤科住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,但目前腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)率仍然較低。需要重視的是,應(yīng)盡快建立與完善相關(guān)制度,早期識(shí)別營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者,及時(shí)采取相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施改善腫瘤患者的臨床治療和預(yù)后。