胡培植

股骨頸骨折是臨床發(fā)病率較高的髖部骨折,好發(fā)于老年群體,一旦發(fā)生骨折不容易愈合,還容易引發(fā)肺炎、壓力性潰瘍、股骨頭缺血性壞死等嚴重并發(fā)癥［1］。隨著科技的不斷發(fā)展以及人們生活水平的提高,我國醫(yī)療技術也日漸提升,對股骨頸骨折患者的治療手段也有了很大程度的提高［2］。臨床治療股骨頸骨折可通過保守治療或者手術治療,保守治療雖然能夠在一定程度上改善臨床癥狀,但長期效果并不理想,容易引發(fā)多種并發(fā)癥,加上高齡患者身體素質較差,若其發(fā)生骨折僅采取保守治療不利于骨折的愈合,并發(fā)癥也比較多,所以對于高齡股骨頸骨折患者更適宜選擇手術治療的方式［3,4］。人工雙極股骨頭置換術和全髖關節(jié)置換術都是臨床常用于治療股骨頸骨折的術式,本次研究主要探討在治療高齡股骨頸骨折患者時采用全髖關節(jié)置換術或人工雙極股骨頭置換術治療的臨床價值,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年1 月～2021 年1 月期間60 例股骨頸骨折的高齡患者,隨機編號分為對照組及研究組,每組30 例。對照組男女比例17∶13；年齡65～82 歲,平均年齡(73.34±8.61)歲；Garden 分型：16 例Ⅲ型骨折,14 例Ⅳ型骨折；15 例發(fā)生于左側,15 例發(fā)生于右側。研究組男女比例16∶14；年齡65～81 歲,平均年齡(73.85±8.57)歲；Garden 分型：17 例Ⅲ型骨折,13 例Ⅳ型骨折；16 例發(fā)生于左側,14 例發(fā)生于右側。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①經影像學技術檢測證實為股骨頸骨折；②年齡≥65 歲；③均符合手術指征；④患者本人及家屬均在知情且自愿的情況下參與研究,配合各項檢查并填寫調查問卷。

1.2.2 排除標準 ①精神、認知障礙無法正常溝通者；②凝血功能異常者；③合并多器官功能衰竭者；④陳舊性骨折、病理性骨折等。

1.3 方法 兩組高齡患者均在骨折發(fā)生后3～5 d 內完成手術,對于有基礎疾病的患者給予對癥治療,病情穩(wěn)定后開展手術治療,術前30 min 以靜脈滴注的方式給予抗生素進行抗感染治療。

研究組：患者采用全髖關節(jié)置換術,手術中采取腰硬聯合麻醉方式進行麻醉處理,協助患者取側臥位的手術體位,在患側下肢和髖關節(jié)部位常規(guī)消毒并鋪巾。采用改良Gibson 入路,取患髖后外側作長約13 cm 的切口,將皮膚和皮下組織切開,順著纖維的走向將臀大肌切開,充分暴露大粗隆、臀中肌和外旋肌群,牽拉臀中肌,在附著部位將外旋肌群和一部分臀小肌切斷,分離后關節(jié)囊并將股骨頸骨折部位顯露出來,將股骨頭取出并測量股骨頭直徑。在小粗隆上方約1.5 cm 的部位保留股矩并將股骨頸殘端截除。將髖臼窩內纖維結締組織、盂唇、股骨頭圓韌帶切除,根據髖臼的結構使用髖臼銼對髖臼軟骨到軟骨下骨進行打磨直至廣泛滲血,結合測量得出的股骨頭直徑數據為患者選擇適宜的試模將其放入髖臼進行測試,測試的大小和位置均合適后進行鉆固定孔和髖臼的沖洗。同時,根據股骨頭直徑的測量數據打入大小適宜的聚乙烯杯,確保穩(wěn)定之后在患者股骨側截骨端使用開口器進行開髓,前傾10°使用髓腔銼進行擴髓,對骨矩殘端使用平臺銼進行打磨,將股骨頭頸放入其中進行試模,對關節(jié)假體進行復位,對患者關節(jié)進行被動活動確定是否穩(wěn)定且活動度良好。對股骨髓腔進行沖洗,前傾10°將股骨假體柄打入其中并測試好穩(wěn)定性。再將股骨頭頸試模放入其中測定下肢長短以及關節(jié)張力,置入大小合適的小股骨頭,對關節(jié)進行復位,測試被動旋轉和屈伸關節(jié)的穩(wěn)定以及活動度,查看是否有關節(jié)周圍撞擊或阻擋。對創(chuàng)面進行沖洗確定沒有活動性出血后在臀中肌的大粗隆止點處將切斷的外旋肌群縫合,再將臀大肌縫合,最后逐層縫合切口。

對照組：患者采用人工雙極股骨頭置換術,患者手術體位、麻醉方式以及手術入路均參照研究組,將關節(jié)囊切開后顯露出股骨頸骨折的部位,將股骨頭取出后測量股骨頭直徑,在小粗隆上方約1.5 cm 的部位保留股矩并將股骨頸殘端截除。將股骨頭圓韌帶的殘端切除,對股骨頸的截骨殘端使用開口器進行開髓,并對股骨手動擴髓,使用髓腔銼以前傾10°的角度進行擴髓,對骨矩殘端使用平臺銼進行打磨,將股骨頭頸放入其中進行試模并放入適宜的外杯,對關節(jié)假體進行復位,對患者關節(jié)進行被動活動確定是否穩(wěn)定且活動度良好。對股骨髓腔進行沖洗,前傾10°將股骨假體柄打入遠端中置器,測試穩(wěn)定性。再將股骨頭頸試模放入其中進行下肢長短與關節(jié)張力的測定,將適宜的小頭與外杯放入其中。將關節(jié)復位,測試被動旋轉和屈伸關節(jié)的穩(wěn)定以及活動度,查看是否有關節(jié)周圍撞擊或阻擋。對創(chuàng)面進行沖洗確定沒有活動性出血后將關節(jié)囊縫合,在臀中肌的大粗隆止點處將切斷的外旋肌群縫合,再將臀大肌與髂脛束進行縫合,逐層縫合皮下組織,再使用可吸收線進行皮內縫合,最后將切口關閉。

兩組患者均在術前30 min 以靜脈滴注的方式給予氨甲環(huán)酸,并在術后切口內放置氨甲環(huán)酸用以止血,術后3 d 進行X 線檢查,在患者雙膝之間墊上軟枕預防關節(jié)后脫位,叮囑患者術后7 d 需臥床休養(yǎng),適當將床頭抬高30～45°,術后7 d 在醫(yī)護人員的指導下可下床活動,護理人員陪同患者進行無負重活動,術后14 d 適當增加負重,活動范圍和活動量以患者不感到疲憊為宜。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率 根據患者髖關節(jié)功能恢復情況進行評價,優(yōu)：Harris 評分＞90 分,髖關節(jié)可自由活動且活動度＞210°,疼痛感較輕或無疼痛感,可正常行走；良：Harris 評分80～90 分,髖關節(jié)可自由活動且活動度在160～210°,有輕微疼痛感,有輕度跛行步態(tài)但與治療前相比明顯好轉；可：Harris 評分70～79 分,髖關節(jié)活動度在60～159°,有中度疼痛感,中度跛行步態(tài)但與治療前相比有所好轉；差：Harris 評分≤69 分,髖關節(jié)活動受限且活動度＜60°,有明顯疼痛感且跛行步態(tài)明顯。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數×100%。

1.4.2 髖關節(jié)功能評分 采用Harris 量表,內容包括疼痛評分(0～44 分)、功能評分(0～47 分)、畸形評分(0～4 分)、關節(jié)活動度評分(0～5 分),4 個維度總分共100 分,得分高表示髖關節(jié)功能恢復較好。

1.4.3 生活質量評分 采用SF-36 評分表,包括生理功能、軀體疼痛、精神健康、社會功能、總體健康5 個維度36 個條目,均采取百分制評分,得分高表明生活質量恢復較好。

1.4.4 圍手術期指標 包括手術時間、術中出血量以及住院時間。

1.4.5 疼痛評分 采用視覺模擬評分法(VAS),在一張紙上畫出0～10 個數字表示分數,從0～10 分代表疼痛從輕到重,無痛：0～3 分；輕微疼痛：4～6 分；中度疼痛：7～9 分；重度疼痛：10 分,得分高表明疼痛程度越重。

1.4.6 總體臨床療效 顯效：術后患者臨床癥狀消失,髖關節(jié)功能恢復正常,經檢查無假體或血栓松動；有效：術后患者臨床癥狀有所好轉,髖關節(jié)功能有所改善,經檢查無假體或血栓松動；無效：臨床癥狀與髖關節(jié)功能未改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4.7 早期與遠期并發(fā)癥發(fā)生情況 早期并發(fā)癥：包括假體脫位、深靜脈血栓、傷口脂肪液化；遠期并發(fā)癥：包括異位骨化、髖臼磨損。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率對比 研究組髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組髖關節(jié)功能恢復優(yōu)良率對比［n(%)］

2.2 兩組髖關節(jié)功能評分對比 治療前,兩組患者的功能、畸形、疼痛、關節(jié)活動度評分對比,差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,研究組患者的功能、畸形、疼痛、關節(jié)活動度評分均高于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組髖關節(jié)功能評分對比(,分)

表2 兩組髖關節(jié)功能評分對比(,分)

注：與對照組治療后對比,aP＜0.05

2.3 兩組患者的生活質量評分對比 研究組患者的生理功能、軀體疼痛、精神健康、社會功能、總體健康評分均高于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的生活質量評分對比(,分)

表3 兩組患者的生活質量評分對比(,分)

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.4 兩組患者的圍手術期指標對比 研究組患者的手術時間、住院時間長于對照組,術中出血量大于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者的圍手術期指標對比()

表4 兩組患者的圍手術期指標對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.5 兩組患者的疼痛評分對比 治療前后,兩組患者的疼痛評分對比,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組患者的疼痛評分對比(,分)

表5 兩組患者的疼痛評分對比(,分)

注：兩組對比,P＞0.05

2.6 兩組患者的總體臨床療效對比 兩組患者的總有效率對比,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表6。

表6 兩組患者的總體臨床療效對比［n(%),%］

2.7 兩組患者的早期與遠期并發(fā)癥發(fā)生情況對比 兩組患者的早期并發(fā)癥發(fā)生率對比,差異無統計學意義(P＞0.05)。研究組患者遠期并發(fā)癥異位骨化、髖臼磨損發(fā)生率低于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表7。

表7 兩組患者的早期與遠期并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n(%)］

3 討論

老年人隨著年齡的增長骨密度和骨質量明顯下降,骨脆性增加很容易造成骨質疏松,有時稍加外力或者跌倒就可能發(fā)生骨折,較為常見的骨折部位是髖關節(jié)、腕關節(jié)、脊柱等,典型癥狀是局部腫脹、疼痛、關節(jié)活動受限等,嚴重影響老年患者的生活質量［5］。股骨頸骨折多發(fā)生于老年群體,因老年人免疫能力和應激能力逐漸降低,各臟器功能逐漸衰退,加上大多數老年人伴有高血糖、高血壓等慢性疾病,一旦發(fā)生骨折不容易愈合,還容易引發(fā)肺炎、壓力性潰瘍、股骨頭缺血性壞死等嚴重并發(fā)癥［6］。臨床對股骨頸骨折患者主要采取關節(jié)置換術的方式進行治療,常見的手術方式就是全髖關節(jié)置換術和人工雙極股骨頭置換術,然而高齡患者因身體素質等原因對手術耐受性不佳,術后恢復的效果也有所差異,因此,選擇何種有效的治療方式更有利于高齡患者的預后是現階段骨科醫(yī)務工作者高度關注的問題［7］。

全髖關節(jié)置換術是較為成熟的治療髖關節(jié)功能障礙的方式,如髖臼骨折、股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、創(chuàng)傷性髖關節(jié)炎、股骨頭壞死等,該項技術能夠根據人體關節(jié)結構、性狀與功能而制作具有高密度的金屬和塑料材料,在治療股骨頸骨折時使用金屬股骨頭和聚乙烯髖臼杯,將這些材料用于置換骨折部分能夠減輕假體面之間的摩擦,可延長假體的使用壽命,但是該種術式手術時間較長,術中出血量相對較多,對手術醫(yī)生的操作技術要求較高,需要對髖臼進行準確定位,根據患者的具體情況選擇人工假體,同時采用骨水泥對假體進行固定能夠提升假體的穩(wěn)定性,術后能夠對患者關節(jié)活動度加固穩(wěn)定,可糾正其關節(jié)畸形,在一定程度上減少了髖臼磨損的情況,還能夠緩解患者的關節(jié)疼痛感,患者能夠盡早下床活動。

人工雙極股骨頭置換術屬于半髖關節(jié)置換術,與全髖關節(jié)置換術相比較操作更簡便,術中切口較小,手術時間較短,對患者造成的損傷比較少,能夠縮短患者術后恢復的時間［8］。但由于人工雙極股骨頭置換術在髖臼側不采用假體置換,很容易使關節(jié)面出現磨損的情況,在過去的臨床研究中發(fā)現部分患者在術后一段時間髖臼磨損較為嚴重,甚至會出現髖臼穿透等不良癥狀,隨著時間的延長患者在行走時會出現假體脫位、患處疼痛等癥狀［9］。近些年醫(yī)療技術不斷提升,對股骨頭假體也進行了改進,在金屬股骨頭假體之上連接聚乙烯杯,患者在進行髖關節(jié)小范圍的活動時摩擦的部位是金屬和聚乙烯杯,當患者髖關節(jié)大范圍活動時才會出現髖臼面與聚乙烯杯之間的摩擦,所以,現階段人工雙極股骨頭假體減少了一定的髖臼磨損程度,也延長了其使用的壽命［10］。

在本次研究中對兩組高齡患者采取了不同的手術方式,經數據比較,研究組髖關節(jié)恢復優(yōu)良率、髖關節(jié)功能評分、生活質量評分以及遠期并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05) ；在圍手術期指標方面,對照組優(yōu)于研究組,差異具有統計學意義(P＜0.05) ；而兩組疼痛評分、總體臨床療效以及早期并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)。由此可以說明在高齡股骨頸骨折患者的治療中采用兩種手術方式均有良好的效果,能夠有效改善患者的臨床癥狀,恢復髖關節(jié)的正常功能,而相比較之下,全髖關節(jié)置換術在髖關節(jié)功能改善方面效果更好,遠期并發(fā)癥發(fā)生率較少,而人工雙極股骨頭置換術手術時間以及恢復時間均較短,但遠期并發(fā)癥發(fā)生率較多,在實際臨床治療中還應根據高齡患者的具體情況以及手術耐受性等方面選擇更為適宜的治療方案。王燚［11］學者在其研究中表明對高齡股骨頸骨折患者采用兩種手術,術后早期假體脫位、深靜脈血栓以及傷口脂肪液化發(fā)生率無顯著差異；而全髖關節(jié)置換術治療的患者遠期并發(fā)癥觀察中,未發(fā)生異位骨化與髖臼磨損情況,而采取人工雙極股骨頭置換術的患者有5 例發(fā)生異位骨化,4 例發(fā)生髖臼磨損,全髖關節(jié)置換術遠期療效方面有較高的優(yōu)勢,本次研究與王燚學者的研究結果基本一致。

綜上所述,在高齡股骨頸骨折患者的治療中采取全髖關節(jié)置換術和人工雙極股骨頭置換術均有較高的臨床應用價值,全髖關節(jié)置換術遠期療效較好,人工雙極股骨頭置換術手術創(chuàng)傷小,術后恢復較快,可根據患者的骨折情況以及手術耐受性選擇施以的方式。