饒鴻艷 邱文斌 陳鵬濤 張錢永 陳嚇妹 蔣生煌 陳澤恩

（福建中醫(yī)藥大學附屬福鼎市醫(yī)院腫瘤科，福鼎 355200）

導 言難治性癌痛的治療工作艱難且重要，近年來，中國抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會推廣“治痛道合-難治性癌痛規(guī)范化管理 (MICP)”等一系列項目，探索一條適合中國特色的難治性癌痛治療之路。為提升臨床難治性癌痛規(guī)范化診療水平，通過多期的難治性癌痛臨床案例 MDT 研討和技能比拼，將評選出的對臨床具有借鑒價值的典型難治性癌痛案例，邀請專家全面解析點評，刊登在《中國疼痛醫(yī)學雜志》合理用藥欄目中，以期為廣大臨床醫(yī)師提供參考。（王杰軍，國家衛(wèi)生健康委員會腫瘤合理用藥專家委員會副主任委員、中國臨床腫瘤學會腫瘤支持與康復治療專家委員會主任委員、中國抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會榮譽主任委員）

1.一般資料

病例：女性，81 歲，高血壓史20 年。病人于2021-01-18 發(fā)現(xiàn)左頜下腫物(2.3 cm×1.4 cm)，伴局部輕微鈍痛，之后此腫物進行性增大，伴左下頜區(qū)疼痛漸加劇，呈持續(xù)性鈍痛伴間歇性刺痛，NRS 動態(tài)評分1～3 分，無頜面部麻木感及張口受限。于2021-03-25 全身麻醉下行左頜下腫物切除術(shù)，術(shù)后病理示：（左頜下）中-高分化鱗狀細胞癌（大小3.5 cm×2.5 cm×2.1 cm）。于2021-04-06 就診上級醫(yī)院，進一步檢查排除禁忌后于2021-04-15 行左側(cè)根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù) + 腮腺部分切除 + 面神經(jīng)解剖術(shù)+鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)，術(shù)后臨床病理分期：左側(cè)頜下腺鱗狀細胞癌pT2N0M0 II 期（2017 AJCC分期）。術(shù)后左下頜疼痛緩解，未行術(shù)后輔助治療。2021-08-15 發(fā)現(xiàn)左側(cè)頰部兩個腫物，初約“米?！贝笮。瑹o伴麻木、疼痛、發(fā)熱等不適，不影響呼吸、咀嚼、吞咽、發(fā)音等功能，于2021-12-20 因腫物漸增大及疼痛（NRS 評分1～2 分，呈間歇性刺痛）上級醫(yī)院復診，查PET/CT 示：左側(cè)下唇內(nèi)側(cè)及左側(cè)頰部兩個高代謝灶，符合惡性腫瘤復發(fā)，建議以手術(shù)為主的綜合治療，病人及家屬拒絕手術(shù)及病理檢查，于2022-01 至2022-02-24 上級醫(yī)院行放射治療（共30 次，具體不詳）。放療結(jié)束后無明顯誘因出現(xiàn)左下頜區(qū)腫痛，呈間歇性刺痛，NRS 動態(tài)評分1～5 分，2022-04-12 口咽部增強MRI 示：（左側(cè)頜下腺術(shù)后改變）左側(cè)唇下軟組織占位，考慮腫瘤復發(fā)，累及左側(cè)下頜骨，右側(cè)頸部及頜下多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，于2022-04-21 入住我科。

2.入院查體

KPS 評分70 分，NRS 評分1 分。生命體征穩(wěn)定，神志清楚，頜面頸部呈術(shù)后放療后改變，顏面部外形基本對稱，左頸部見術(shù)后瘢痕。右側(cè)頸部及頜下可觸及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較大者直徑1.1 cm×1.0 cm，質(zhì)硬，活動度差，與周圍組織界限一般，余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。張口度及開口型大致正常，部分牙齒缺失、殘根。左下頜前庭溝可見3.5 cm×1.5 cm 腫物，色紅，表面粗糙，質(zhì)硬，基底可及浸潤，邊界不清，活動度差，局部觸壓痛。顳下頜關(guān)節(jié)無壓痛，舌完整，活動正常，咬合關(guān)系正常。心肺腹查體無異常。

3.主要實驗室及影像檢查

血尿便常規(guī)、血生化檢查、凝血功能等未見明顯異常。左心室射血分數(shù)大致正常?？谘什縈RI 示：左側(cè)頜下腺術(shù)后改變：左側(cè)唇下軟組織占位(36 mm×15 mm)，考慮腫瘤復發(fā)，累及左側(cè)下頜骨(16 mm×5 mm)，右側(cè)頸部及頜下多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能（大者11 mm×9 mm）。腹部CT 示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)（較前大致相仿）；下腹部腸管聚集腸系膜密度增高、模糊，部分小腸積液較多伴短液平面。

4.疼痛評估

疼痛系腫瘤引起及腫瘤相關(guān)性疼痛，神經(jīng)病理性疼痛合并傷害感受性疼痛，慢性疼痛，中度疼痛，阿片未耐受病人。

5.臨床診斷

左側(cè)頜下腺鱗狀細胞癌pT2N0M 0II 期術(shù)后復發(fā)放療后進展rT4bN2BM0 IVB 期；慢性頑固性疼痛（癌癥疼痛）；慢性不全性腸梗阻。

6.鎮(zhèn)痛治療

于2022-04-21 予普瑞巴林抗神經(jīng)病理性疼痛，塞來昔布緩解炎性疼痛，疼痛一過性好轉(zhuǎn)后再次加重，24 小時NRS 動態(tài)評分2～5 分，影響睡眠。于2022-04-23 聯(lián)合口服硫酸嗎啡緩釋片10 mg, q12 h 按時給藥，配合口服嗎啡緩釋片5 mg, prn 按需疼痛解救，NRS 評分降至0～2 分，治療中出現(xiàn)瞌睡伴頭暈、頭痛，改變體位后明顯加重，遂暫停硫酸嗎啡緩釋片，予地塞米松抗炎、利多卡因含漱局部鎮(zhèn)痛以及鹽酸嗎啡片按需解救等對癥處理后瞌睡及頭痛、頭暈漸緩解，完善顱腦MRI 未見腦轉(zhuǎn)移、腦出血及腦梗死征象。于2022-05-05、2022-05-12“化療聯(lián)合抗EGFR 靶向治療”等全身抗腫瘤治療，局部腫物較前退縮，但疼痛仍時有反復。24小時NRS 動態(tài)評分2～5分，24 小時爆發(fā)痛次數(shù)1～3 次，平均每日2 次，于2022-05-21 重啟口服硫酸嗎啡緩釋片治療，NRS評分降至2 分，基本無爆發(fā)痛，突出不良反應：便秘，緩瀉劑口服及開塞露灌腸處理無明顯改善。

治療間歇期出現(xiàn)局部腫物縮小后再次增大，于2022-05-26 肉眼見左下頜新發(fā)結(jié)節(jié)，伴有局部皮膚水腫及皮膚發(fā)紅、皮溫升高，質(zhì)硬并進行性增大，對癥抗感染處理后仍有持續(xù)增大，完善相關(guān)檢查并經(jīng)多學科會診考慮腫瘤進展，予暫停全身抗腫瘤治療。2022-06-04出現(xiàn)間歇性惡心、嘔吐伴肛門排氣、排便減少，無腹痛、腹脹、發(fā)熱、畏冷。查體：腸鳴音活躍，腹軟。復查腹部CT 提示“不全性腸梗阻”，遂暫停硫酸嗎啡緩釋片，疼痛劇烈時暫予即釋嗎啡臨時按需解救治療，經(jīng)內(nèi)科保守對癥處理后梗阻緩解。

查體：左下唇腫物增大融合5 cm×4.5 cm，牙槽骨外露，下頜區(qū)疼痛呈間歇性刺痛伴燒灼樣疼痛明顯加重，呈驟起持續(xù)劇烈疼痛，于張口及吞咽時加重，疼痛牽涉至同側(cè)頜面部并向頭頸部放射，NRS 評分6～7 分，伴有頜面部水腫、睜眼困難及廣泛性適應障礙，經(jīng)放療科、口腔科及心理精神科等多學科會診后于2022-06-29 采用氫嗎啡啡酮病人自控鎮(zhèn)痛 (PCA) 治療，病人高齡，體能評分差。PCA 泵初始配置方法：將氫嗎啡酮20 mg 加入180 ml生理鹽水中配成200 ml 溶液，濃度0.1 mg/ml。PCA參數(shù)設(shè)置：負荷量 0 mg，持續(xù)量每小時0 ml，PCA追加劑量每次0.3 mg，鎖定時間10 min，10 min 后NRS 評分降至2 分，24 小時內(nèi)解救5 次，解救后NRS 評分波動于 2～3 分。24 小時后調(diào)整氫嗎啡酮PCA參數(shù)：負荷量 0 mg，持續(xù)量每小時0.06 mg，PCA 追加劑量每次0.3 mg，鎖定時間 10 min。后隨腫物進行性增大及疼痛感加重，逐日調(diào)整氫嗎啡酮日總劑量、持續(xù)量及PCA 量，病人疼痛總體控制良好，未再出現(xiàn)≥7 分爆發(fā)痛，NRS 動態(tài)評分波動于2～6 分，平均NRS 評分3 分，未見明顯鎮(zhèn)痛治療相關(guān)不良反應。

7.出院及隨訪

2022-07-06 病人疼痛控制穩(wěn)定出院（出院時PCA泵設(shè)持續(xù)量每小時0.2 mg，PCA 量每次0.8 mg）。出院后每日微信及電話隨訪：NRS 動態(tài)評分0～3 分，24 小時爆發(fā)痛1～3 次，因腫瘤進展，于2022-07-13家中安詳辭世。

專 家 點 評

浙江省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤科 張沂平教授：本病例屬于高齡腫瘤晚期病人，左側(cè)頜下腺鱗狀細胞癌累及左側(cè)下頜骨，右側(cè)頸部及頜下多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，疼痛呈刺痛伴燒灼樣，呈驟起持續(xù)劇烈疼痛向頭頸部放射，NRS 評分6～7 分，疼痛劇烈并伴有頻發(fā)爆發(fā)痛，且伴有張口及吞咽時疼痛加重，影響進食，病人高齡，體能評分差，無抗腫瘤治療指征。治療目的是快速有效鎮(zhèn)痛解除病人的痛苦，該病例及時采用了病人自控鎮(zhèn)痛 (PCA) 技術(shù)，并選擇強效的氫嗎啡酮，達到了快速滴定和處理爆發(fā)痛的雙重目的。后隨著疾病進展，逐日調(diào)整氫嗎啡酮日總劑量、持續(xù)量及PCA 量，病人疼痛控制良好。在該病例治療中我們看了到PCA 技術(shù)可實現(xiàn)快速、有效的鎮(zhèn)痛，亦能更直觀的解救病人頻繁爆發(fā)痛，真正實現(xiàn)按需鎮(zhèn)痛。通過控制疼痛和不適癥狀，提高生命質(zhì)量，幫助病人舒適、安詳、有尊嚴地離世，實現(xiàn)安寧療護的目標。

福建省腫瘤醫(yī)院麻醉/疼痛科 鄭輝哲教授：本病例為左頜下腺惡性腫瘤引起的癌痛，左頸面部疼痛的程度和性質(zhì)隨著腫瘤手術(shù)、放療及腫瘤的復發(fā)進展，呈動態(tài)變化的過程。根據(jù)成人癌痛治療原則，適時選用相應的藥物來鎮(zhèn)痛，療效確切，不良反應處置合理。尤其是腫瘤進展晚期，病人為傷害感受性和神經(jīng)病理性混合性疼痛，重度疼痛及頻繁爆發(fā)痛，張口及進食又困難，根據(jù)《難治性癌痛專家共識》和《癌性爆發(fā)痛專家共識》，選用氫嗎啡酮靜脈PCA 鎮(zhèn)痛，良好的控制了疼痛及爆發(fā)痛。相對于嗎啡來說，氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果強、不良反應小、體驗感及幸福感更強。氫嗎啡酮病人靜脈自控鎮(zhèn)痛，讓病人臨終期也能夠有尊嚴，值得推薦和推廣。