王雪霞，高 翔

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)屬于非特異性炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)，病因尚不清楚，病變常累及直腸、結(jié)腸黏膜及黏膜下層，臨床癥狀多有反復(fù)發(fā)作的腹痛腹瀉、黏液血便。根據(jù)臨床表現(xiàn)，UC可歸屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“久痢”“痢疾”“腸澼”“腹痛”“腸風(fēng)”“便血”范疇。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，UC發(fā)病原因錯(cuò)綜復(fù)雜，也與自身免疫相關(guān)，治療起來(lái)往往遷延難愈。高教授認(rèn)為，UC病因?qū)崬槠⒛I陽(yáng)氣先虛，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)可獲良效。脾腎陽(yáng)氣的正常對(duì)機(jī)體的健康非常重要?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》曰：“陽(yáng)氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰。”《溫病條辨》曰：“傷脾陽(yáng)，在中則不運(yùn)痞滿，傳下則洞泄腹痛。”葉天士言：“久病不已，窮必及腎?！逼⒛I陽(yáng)氣同源同用，脾陽(yáng)虛則腎陽(yáng)乏后繼之滋，命火虛衰，則脾土不溫，運(yùn)化失職，導(dǎo)致瀉利。汪讱庵言：“久瀉皆由命門火衰，不能專責(zé)脾胃?！庇醒芯恳呀?jīng)證實(shí)，中醫(yī)藥配方加減具有多靶點(diǎn)、多途徑的特點(diǎn)，是中醫(yī)藥治療UC的優(yōu)勢(shì)所在[1]?；诖?，筆者將升降氣機(jī)、健脾和胃、溫補(bǔ)脾腎貫穿于UC治療的各個(gè)階段，又根據(jù)病情的具體表現(xiàn)和不同階段采用清熱化濕、調(diào)氣行腐、養(yǎng)血潤(rùn)燥的治療原則。

1 升降氣機(jī)腸氣通

人體氣的運(yùn)動(dòng)具有升、降、出、入4種基本形式，《素問(wèn)·六微旨大論篇》曰：“故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老己；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏?！鄙党鋈胧f(xié)調(diào)平衡，各種病理變化則出現(xiàn)；升降出入休止，生命活動(dòng)亦終止。與升降密切相關(guān)的臟腑是脾胃，《臨證指南醫(yī)案·脾胃》曰：“脾宜升則健，胃宜降則和?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰:“清氣在下則生飱泄，濁氣在上則生脹，此陰陽(yáng)反作，病之逆從也。”故UC 的治療可以考慮從脾胃氣機(jī)恢復(fù)著手。UC病位在腸，《靈樞·本輸》曰:“大腸、小腸皆屬于胃?！薄端貑?wèn)·五臟別論篇》曰:“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。”《臨證指南醫(yī)案·脾胃》曰:“臟宜藏，腑宜通，臟腑之用各殊也。”胃腸之腑通降正常，方可發(fā)揮正常的生理功能；通降失常則百病由生；故有“六腑以通為用”之說(shuō)。高教授在治療UC時(shí)重視氣機(jī)的升降有序，臨證多用六磨湯之類理氣方加減，主治因寒熱互結(jié)所致氣機(jī)升降失職，胃脘不適等。六磨湯見于《世醫(yī)得效方》，由木香、枳殼、檳榔、大黃、烏藥、沉香組成，具有導(dǎo)滯行氣通腑的功效?！侗静菥V目》中記載：“木香乃復(fù)氣之藥，能升降諸氣?！倍簏S、枳殼、檳榔合用可強(qiáng)力攻積導(dǎo)滯、通腑泄瀉；木香、沉香、烏藥合用可提高疏肝理氣止痛的功效。郭子霞等[2]臨床研究已證明，大黃可有效減輕上消化道出血癥狀，其中的沒(méi)食子酸等成分可促進(jìn)創(chuàng)傷部位血小板的聚集，凝血而止血。此外，大黃還有活血止血的功效，能緩解 UC 患者腸道潰瘍出血、血便癥狀，臨證常需加減靈活運(yùn)用。高教授將六磨湯作為主方治療腹瀉腹脹癥狀明顯的UC 患者，療效較好。

2 健脾和胃腸運(yùn)達(dá)

UC脾腎陽(yáng)虛為本，正虛邪戀是病程遷延不愈的本質(zhì)。飲食入胃，脾主升清，則大便正常；若脾陽(yáng)不足以升清，則反生瀉。李杲《脾胃論》中記載 “內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣……惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)”[3]。高教授臨證多用黃芪建中湯、香砂六君子、參苓白術(shù)散化裁。

黃芪建中湯出自《金匱要略》，關(guān)于該方治療脾胃系疾病的文獻(xiàn)很多，主要治療胃腸炎、便秘、消化性潰瘍、腹瀉。王春艷等[4]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪建中湯具有保護(hù)胃黏膜、調(diào)節(jié)胃酸分泌、降低胃蛋白酶活性作用。高教授認(rèn)為，治療UC時(shí)恢復(fù)脾胃的功能與顧護(hù)脾胃不受攻伐非常關(guān)鍵，故用黃芪建中湯加減化裁治療陽(yáng)虛腹痛潰瘍性結(jié)腸炎效果顯著。香砂六君子湯出自《古今名醫(yī)方論》，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，黨參可抗?jié)?，?duì)胃黏膜損傷有對(duì)抗作用[5]；白術(shù)具有抗應(yīng)激性潰瘍的作用[6]；茯苓富含多糖類物質(zhì)，可起到抗腫瘤、提高免疫的作用[7]；法半夏可通過(guò)減少胃液分泌，幫助胃黏膜的修復(fù)，防止?jié)兗跋覆垦装Y[8]；陳皮抗炎及促消化的作用顯著[9]。參苓白術(shù)散首見于《太平惠民和劑局方》，治療證屬脾胃虛弱的消化系統(tǒng)疾病，如李東垣所言：“脾胃虛則百病生，調(diào)理中州，其首務(wù)也。脾悅甘，故用人參、甘草、薏苡仁；土喜燥，故用白術(shù)、茯苓；脾喜香，故用砂仁；心生脾，故用蓮肉益心；土惡水，故用山藥治腎；桔梗入肺，能升能降。所以通天氣于地道，而無(wú)否塞之憂也。”研究證實(shí)，參苓白術(shù)散能使腸黏膜 NLRP3、NF-κB mRNA 表達(dá)下調(diào)，腸黏膜 MUC2、TFF3 mRNA 等基因蛋白表達(dá)上調(diào)[10]，同時(shí)提高腸道 CD4+、CD25+、Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量，發(fā)揮腸道黏膜免疫功能[11]。

3 溫補(bǔ)脾腎腸化用

UC病程遷延難愈，屬“久痢”范疇。病位大腸，與脾腎關(guān)系密切?！熬脼a無(wú)不傷腎”，腎為先天之本，腎氣、腎陽(yáng)是氣、陽(yáng)之元，主司二便的排泄，大腸的傳導(dǎo)須賴腎陽(yáng)的溫養(yǎng)、腎氣的固攝。張景岳提出“腎為胃之關(guān)，開竅于二陰……腎陽(yáng)中虛，命門火衰，陰寒獨(dú)勝而致洞瀉不止”[12]。UC瀉痢日久，損脾傷胃，終累及腎，或者初起腎陽(yáng)不足，命門火衰，脾陽(yáng)失養(yǎng)，致脾腎陽(yáng)氣俱虛，關(guān)門失固，下痢滑脫難禁。高教授認(rèn)為，脾腎陽(yáng)氣的恢復(fù)是UC病情轉(zhuǎn)機(jī)的關(guān)鍵，故治療當(dāng)重視溫脾暖腎、澀腸止瀉，還需兼顧升提陽(yáng)氣?？捎盟纳裢琛⒏阶永碇型?、真人養(yǎng)臟湯加減。四神丸是《證治準(zhǔn)繩》中的經(jīng)典方劑，組成為《普濟(jì)本事方》中所載的二神丸(補(bǔ)骨脂、肉豆蔻)和五味子散(五味子、吳茱萸)組成，具有溫腎健脾、澀腸止瀉作用，臨床多用于治療脾腎陽(yáng)虛之五更瀉。四神丸可通過(guò)降低某些蛋白表達(dá)以降低破壞機(jī)體炎癥體系的重要通路，如TLR/MyD88 信號(hào)通路，減少促炎性細(xì)胞因子的釋放，上調(diào)白細(xì)胞介素(IL)-10和干擾素(IFN)-γ水平，抑制激活 TLR/MyD88信號(hào)通路，從而有效緩解 UC 的炎癥反應(yīng)[13]。理中湯出自《傷寒雜病論》，后《三因極一病證方論》提出附子理中湯，有補(bǔ)虛回陽(yáng)，溫中散寒之效。姬培震等[14]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，附子理中湯治療大鼠UC，可通過(guò)抑制大鼠腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-6、IL-8、IL-1β和核轉(zhuǎn)錄因子B 的分泌釋放，發(fā)揮其減輕炎性反應(yīng)、保護(hù)腸道黏膜和調(diào)節(jié)免疫的作用。真人養(yǎng)臟湯見于《太平惠民和劑局方》，主治久瀉久痢、脾腎虛寒證。有研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，真人養(yǎng)臟湯可多途徑降低腸道黏膜通透性，增強(qiáng)腸道上皮細(xì)胞黏膜屏障功能，發(fā)揮對(duì)UC的治療作用。韓瑩等[17]發(fā)現(xiàn)，真人養(yǎng)臟湯對(duì)緩解輕、中度活動(dòng)期脾腎陽(yáng)虛證UC 患者的臨床癥狀療效尤著，能有效降低UC的疾病活動(dòng)指數(shù)，提高臨床療效。

4 清熱化濕腸濁除

UC的癥狀之一是瀉下黏液血便?！皾穸喑晌逍埂保额愖C治裁》中“由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)，夾糟粕積滯，進(jìn)入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注”?！峨s病源流犀燭·泄瀉源流》曰：“泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，未有不源于濕者也?！本f(shuō)明了濕邪為患是瀉痢的重要病因。由此可見，治療UC時(shí)清熱除濕的重要性。黨全偉等[18]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，有清熱除濕作用的清熱除濕方能夠治療30 g/L硫酸葡聚糖鈉鹽誘導(dǎo)的UC疾病，保護(hù)結(jié)腸損傷,其可能是通過(guò)降低組織中炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和炎癥因子的含量,從而降低結(jié)腸黏膜炎癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。UC急性期往往有濕邪為患的癥狀表現(xiàn)，高教授臨床多用白頭翁湯、連理湯化裁治療。白頭翁湯出自《傷寒論》，為熱毒血痢之良方。現(xiàn)代研究表明，白頭翁湯可以抑制數(shù)種炎癥細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、TNF-α、IFN-γ的合成表達(dá)，促使腸道細(xì)胞的免疫平衡，利于腸道黏膜恢復(fù)正常微生態(tài)平衡[19]。連理湯出自《證治要訣類方》，該方作用正如《醫(yī)略六書》載“清陽(yáng)敷布，而寒滯自化，升降如常”。高教授認(rèn)為，脾升胃降正常是胃腸疾病康復(fù)的關(guān)鍵，故用連理湯治療濕熱錯(cuò)雜的UC患者每獲良效。

5 調(diào)氣行血腸腐祛

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“人之所有者，血與氣耳?！睔庋ビ没ゴ?，生理上密切相關(guān)不可分割，病理上互相影響。在《醫(yī)貫·血癥論》中有“血之所以不安者，皆由氣之不安故也”的說(shuō)法，《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“久病必有瘀……氣血阻滯腸絡(luò)失和而血敗肉腐成膿。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[20-22]也證明，UC腸道多數(shù)呈高凝狀態(tài)，活血化瘀藥的運(yùn)用既能改善組織瘀血狀態(tài)，又可增強(qiáng)創(chuàng)面的抗感染能力，利于改善局部微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面血管再生和細(xì)胞增生分化，從而改善UC腸道缺血狀態(tài)，加強(qiáng)組織營(yíng)養(yǎng)供給，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。高教授正是在臨床中發(fā)現(xiàn)UC中后期多氣血運(yùn)行異常，常用芍藥湯合連理湯、六君子湯加減。芍藥湯出自劉完素《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》，其治法總結(jié)為“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”，藥物組成以氣血并治，兼以通因通用為特點(diǎn)，可配合香連丸行氣止痛，注意加減六君子之屬，重在氣血同調(diào)、化瘀祛腐、顧護(hù)正氣，升提脾胃陽(yáng)氣，臨床獲效顯著。

6 養(yǎng)血潤(rùn)燥腸燥安

津血同源，氣血互存，久痢傷津則傷氣耗血，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣傷則血損，葉天士創(chuàng)建了脾胃分治理論，在《臨證指南醫(yī)案》明確提出：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)也。”久病便血必虛，便血日久，津液氣血虧損，補(bǔ)益氣血莫過(guò)于補(bǔ)益多氣多血之陽(yáng)明經(jīng)，勢(shì)必要養(yǎng)血補(bǔ)血、滋陰潤(rùn)燥方能安養(yǎng)脾胃。因此，高教授遇UC日久有傷陰血癥候時(shí)多增液湯合四物湯化裁。增液湯是滋陰增液的常用方，四物湯為行氣活血的經(jīng)典方，在藺氏《仙授理傷續(xù)斷秘方》中記載：“凡跌損……且服散血藥，如四物湯之類?！薄胺矒p，大小便不通……且服四物湯?！薄叭鐐卣摺蛩奈餃?，通大小便去瘀血也?！盵23]清代莫枚士《經(jīng)方例釋》曰：“《局方》取此方中地、芍、歸、芎為一方，名四物湯，治一切血熱、血虛、血燥諸證?！盵24]高翔教授化用經(jīng)典，臨證發(fā)現(xiàn)UC患者久病氣血多虛，故見久病患者，辨證而用，補(bǔ)血滋陰，常有佳效。

7 小 結(jié)

UC遷延難愈，發(fā)生發(fā)展復(fù)雜多變，虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜，但總歸是病位在大腸，病機(jī)不離脾腎陽(yáng)虛，及至后期，傷氣損血，影響患者正常生活。也因其臨證多變，更需深思處方，臨床診療需謹(jǐn)察寒熱虛實(shí)轉(zhuǎn)化，多法聯(lián)合應(yīng)用。臟腑虛實(shí)、寒溫偏盛、氣血的虛實(shí)與UC發(fā)生發(fā)展及癥狀表現(xiàn)息息相關(guān)，故其治療上要辨虛實(shí)寒熱，再辨氣血，又要考慮病位病機(jī)的臟腑特點(diǎn)。高教授臨床多年治療UC，辨證論治臨癥化裁有跡可循，以期為中醫(yī)藥治療UC提供科學(xué)依據(jù)。