徐 波

(廣西壯族自治區(qū)玉林市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 玉林 537000)

橋本甲狀腺炎(hashimoto’s thyroiditis，HT)又稱自身免疫性甲狀腺炎，是一種器官特異性自身免疫疾病，通常認為由可引起機體發(fā)生免疫應(yīng)答的損傷所觸發(fā)，以甲狀腺細胞凋亡為特征[1]。HT起病隱匿，進展緩慢，近年來，該病發(fā)病率呈上升趨勢，以30～50歲女性居多，但發(fā)病機制尚未明確[2]。西醫(yī)治療方法有限，尚無針對病因的治療措施，口服左甲狀腺素鈉片治療可減輕甲狀腺腫，但是尚無有效證據(jù)表明其有阻止病情發(fā)展的作用[3]。現(xiàn)代中醫(yī)各家沿襲中醫(yī)經(jīng)典理論，在實踐與經(jīng)驗總結(jié)的基礎(chǔ)上運用中醫(yī)方法對HT開展了各種臨床研究及治療觀察，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療該病具有獨特優(yōu)勢。目前，中醫(yī)藥對HT的治療暫無統(tǒng)一標準及指南供臨床參考，筆者就近年中醫(yī)藥治療HT的相關(guān)文獻資料展開討論，為HT的治療提供新的思路。

1 中醫(yī)藥現(xiàn)代作用機制

西醫(yī)針對HT的治療方法有限，運用中醫(yī)方法治療該病成為研究的重點方向。為了解中醫(yī)藥治療HT的現(xiàn)代作用機制，眾多學者通過制造實驗性自身免疫性甲狀腺炎(EAT)動物模型進行了各種相關(guān)研究。

1.1 中醫(yī)藥方劑的作用機制

楊瀟等[4]觀察益氣化痰活血方對實驗性EAT小鼠甲狀腺微小核糖核酸(miRNA)-155/細胞因子信號轉(zhuǎn)導抑制因子1/信號轉(zhuǎn)導與轉(zhuǎn)錄激活因子3(miR-155/SOCS1/STAT3)信號通路的影響，探討中醫(yī)補氣健脾法干預(yù)HT部分免疫學機制，結(jié)果顯示，益氣化痰活血方可減輕EAT小鼠甲狀腺濾泡細胞及間質(zhì)內(nèi)淋巴細胞浸潤程度，降低EAT小鼠甲狀腺白細胞介素(IL)-17 mRNA表達，提示該方可通過減少炎癥因子釋放發(fā)揮免疫抑制作用。韓靜等[5]觀察補中益氣顆粒對EAT大鼠的影響，結(jié)果顯示，補中益氣顆粒能夠改善EAT大鼠甲狀腺功能，降低甲狀腺抗體滴度水平，減輕甲狀腺組織病理損害，改善免疫功能。關(guān)溪等[6]運用消癭合劑治療EAT大鼠，結(jié)果顯示，消癭合劑治療HT的作用可能是通過減少自殺相關(guān)因子及其配體(Fas/FasL)蛋白表達，進而減少甲狀腺細胞凋亡，從而達到治療EAT的作用。董笑克等[7]研究顯示，陽和湯可降低EAT大鼠甲狀腺自身抗體，減少甲狀腺組織淋巴細胞浸潤程度，保護甲狀腺濾泡細胞。

1.2 單味中草藥的作用機制

張國平等[8]為探討大黃素治療EAT的作用機制進行動物實驗研究，結(jié)果顯示，大黃素可下調(diào)EAT小鼠血清甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體水平，減輕淋巴細胞浸潤程度，調(diào)節(jié)免疫功能。馮藝萍等[9]發(fā)現(xiàn)貓爪草的主要成分貓爪草粗多糖對EAT小鼠免疫有干預(yù)作用，結(jié)果顯示，貓爪草粗多糖能在一定程度上干預(yù)處于甲狀腺功能減退狀態(tài)的EAT小鼠的甲狀腺激素水平，有利于其恢復(fù)，其作用可能與抗炎、免疫調(diào)節(jié)功能有關(guān)。夏枯草是治療癭病常用中藥，具有清熱瀉火、明目、散結(jié)消腫的作用，現(xiàn)代研究[10]表明其具有降壓、降糖、抗菌、抗病毒、抗炎和抗腫瘤等生物活性。針對夏枯草治療HT的研究也較多。包麗穎等[11]研究夏枯草治療HT的藥理作用機制，通過交集蛋白功能和生物通路分析進行富集分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腫瘤壞死因子信號通路在夏枯草治療HT的過程中具有重要作用，可能通過活性成分作用于相關(guān)靶點，通過多個網(wǎng)絡(luò)通路發(fā)揮治療HT的作用。余欣然等[12]通過動物實驗探討夏枯草膠囊對EAT大鼠甲狀腺組織病理學及Fas/FasL表達的影響，結(jié)果顯示夏枯草膠囊可能通過減少Fas/FasL的表達抑制甲狀腺濾泡細胞凋亡，從而減輕甲狀腺濾泡上皮的破壞。金劍虹等[13]通過動物實驗研究探討夏枯草對EAT大鼠的療效及可能機制，結(jié)果顯示，夏枯草可以降低EAT大鼠血清自身抗體水平，提示該制劑可緩解免疫損傷，其治療機制可能是通過降低IL-2、升高IL-10水平而糾正Ⅰ型輔助性T細胞/Ⅱ型輔助性T細胞(Th1/Th2)失衡，維持甲狀腺免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)。

1.3 中醫(yī)外治的作用機制

崔云華等[14]將EAT大鼠隨機分為正常組、模型組、優(yōu)甲樂組、隔附子餅灸組和溫和灸組來研究艾灸干預(yù)EAT的作用機制，結(jié)果顯示，隔附子餅灸、溫和灸均能有效糾正EAT大鼠甲狀腺組織病理學的變化，改善大鼠的甲狀腺功能，降低甲狀腺自身抗體水平，可能與調(diào)節(jié)炎性細胞因子IL-17和IL-23的表達有關(guān)。陳若暘等[15]觀察神闕灸法對EAT模型小鼠的療效，結(jié)果顯示，神闕灸法能夠顯著減輕EAT小鼠甲狀腺組織炎癥反應(yīng)，其療效可能與神闕灸法激活局部組織轉(zhuǎn)化生長因子-β1、瞬時受體電位香草酸亞家族-1表達而抑制免疫反應(yīng)，使EAT小鼠甲狀腺自身抗體水平下降有關(guān)。

2 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)學將該病歸屬于“癭病”“癭瘤”范疇，宋朝太醫(yī)院編寫的《圣濟總錄·癭瘤門》從病因的角度將石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭歸為五癭，指出其與山水飲食、憂、勞、氣、情志相關(guān)。明朝陳世功的《外科正宗·癭瘤論》載癭病的病機為五臟瘀血、濁氣、痰滯?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家就HT的病因病機，結(jié)合既往的認知及臨床治療經(jīng)驗闡述了自己的觀點。劉昕怡等[16]總結(jié)夏仲元教授臨床經(jīng)驗，認為HT的發(fā)病病因與飲食水土、情志和自身體質(zhì)密切相關(guān)，病機為本虛標實，其中本虛為氣虛、陰虛和陽虛，病因是先天稟賦不足，后天勞損耗氣，以及初期失治，病情進展；標實指痰凝、血瘀、氣滯三者雜合為病。本虛與標實相互影響，互為因果，導致疾病加重，遷延難愈。張毅[17]探討林真壽老中醫(yī)治療HT的療效及機制，認為該病與情志不暢、肝氣郁結(jié)有關(guān)，從中醫(yī)象思維的角度認為：HT發(fā)病中自身免疫異常，產(chǎn)生大量異常炎癥抗體，這些無形之物可歸為氣，“無形之物謂之氣”“氣有余便是火”。因此，肝郁火升為其病機，宜以疏肝清火治之。馬燕云等[18]總結(jié)唐紅教授治療HT經(jīng)驗，認為脾氣虧虛乃病機關(guān)鍵，而郁火內(nèi)生貫穿其中。脾氣虧虛則脾胃失運，氣血津液運行無常，氣滯、痰凝、血瘀內(nèi)生，貫穿整個病程，久之勢必“郁”而化火。費宗奇等[19]總結(jié)許芝銀教授治療HT臨床經(jīng)驗，認為HT的發(fā)生主要與情志內(nèi)傷、感受外邪、體質(zhì)虛弱等因素有關(guān)，氣滯、痰凝、血瘀為其致病的基本因素，為實邪，而正氣不足為內(nèi)在病因，病機總屬本虛標實、虛實夾雜，臨證治療以扶正祛邪為基本大法。姚啟政等[20]整理吳學蘇教授治療HT經(jīng)驗，認為HT最常見的病因是情志內(nèi)傷，以痰濁內(nèi)郁為重要病理環(huán)節(jié)，痰因臟腑功能失調(diào)而生成，且癭病病位在頸前兩側(cè)，五臟之經(jīng)絡(luò)均循行于此，故五臟六腑之病變皆可致頸前發(fā)病，痰邪亦可隨經(jīng)絡(luò)到達此處。痰邪黏稠難化，善行易動，變化多端，致使病程遷延反復(fù)，久病難愈。孫瀟瀟等[21]總結(jié)王旭辨治HT經(jīng)驗，認為病機為肝郁氣滯，脾傷氣結(jié)，氣滯津停，脾虛生痰，痰氣交阻，血行不暢，而致血瘀、氣滯、痰凝交阻頸前而成癭，病位在肝、脾、腎。包揚等[22]認為中醫(yī)治療HT多從氣滯、痰凝、血瘀論治，在改善癥狀、提高機體免疫力等方面均有較好療效。

綜上所述，近代醫(yī)家對HT的病因病機與古時認知基本相似：病因總結(jié)為六淫邪氣、水土飲食、精神情志、體質(zhì)因素；病機為本虛標實，由氣滯、痰凝、血瘀等交合所致，其中氣結(jié)、痰濁、血瘀、脾虛、氣虛、火郁等兼夾出現(xiàn)。

3 中醫(yī)藥治療方法

HT可分為甲狀腺功能亢進期、穩(wěn)定期、減退期，最終發(fā)展為甲狀腺功能減退。近年來，醫(yī)家結(jié)合HT的西醫(yī)病理變化及對中醫(yī)病因病機的認識，臨床給予中藥辨證內(nèi)服、中醫(yī)外治輔助等各種特色治療，療效指標方面觀察中醫(yī)證候積分、綜合療效評定，以及甲狀腺自身免疫抗體滴度水平、甲狀腺體積和峽部厚度等。

3.1 中藥辨證內(nèi)服

3.1.1 肝郁痰凝型

有學者[23-24]認為，HT病機為肝郁化火，痰濁凝結(jié)，以清肝化痰為治法，采用清癭化痰湯(由夏枯草、鱉甲、浙貝母、牡蠣、青蒿、知母、生地黃、牡丹皮、淫羊藿、香附、廣郁金、熟地黃、補骨脂組成)治療，臨床研究設(shè)計中對照組采用西藥常規(guī)治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用清癭化痰湯治療，療程為3個月，結(jié)果顯示，治療組療效觀察指標改善情況明顯優(yōu)于對照組，治療組總有效率為95.65%，表明清癭化痰湯治療HT肝郁痰凝型效果顯著，利于甲狀腺激素水平的恢復(fù)，降低甲狀腺自身抗體滴度水平，抑制甲狀腺腫大。

3.1.2 痰凝血瘀型

楊超等[25]認為，HT病機為痰阻滯氣，血運不暢，留駐頸部，痰結(jié)血瘀，治療采用消癭散結(jié)、行氣活血化痰法，自擬玄夏消癭湯(由玄參、夏枯草、青皮、陳皮、當歸、川芎、麥冬、牡丹皮、半夏、桔梗、浙貝母組成)，設(shè)玄夏消癭湯與硒酵母片的聯(lián)合用藥治療為觀察組，對照組采用硒酵母片治療，結(jié)果顯示，觀察組總有效率(82.5%)優(yōu)于對照組(62.5%)，療效指標明顯改善。許之妍[26]將60例血瘀痰凝型HT合并結(jié)節(jié)的受試者隨機分為治療組和對照組，每組30例。對照組給予左甲狀腺素鈉片治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予貝牡莪消丸(由浙貝母、牡蠣、莪術(shù)、玄參、夏枯草組成)口服，治療24周，結(jié)果顯示，治療組有效率為75%，高于對照組的44%，療效指標改善明顯優(yōu)于對照組?；羟咂G[27]將痰結(jié)血瘀的HT患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用軟堅散結(jié)膠囊(由貓爪草、黃藥子、山慈菇、莪術(shù)、夏枯草、壁虎、牡蠣組成)治療，對照組給予口服夏枯草膠囊治療，連續(xù)治療12周，結(jié)果顯示，兩種治療方法均能降低甲狀腺自身抗體水平和縮小甲狀腺體積，但治療組效果更佳；中醫(yī)證候療效方面，治療組總有效率為86.3%，對照組總有效率為63.6%，表明軟堅散結(jié)膠囊能延緩甲減的發(fā)展,安全有效。

3.1.3 肝郁脾虛型

劉望舒等[28]認為HT患者多為氣郁質(zhì)，病機多為肝郁脾虛、氣郁痰阻，以消癭方(由黨參、白術(shù)、陳皮、半夏、茯苓、柴胡、郁金、香附、八月札、白芍、當歸、浙貝母、夏枯草組成)聯(lián)合硒酵母片治療作為觀察組，對照組僅給予硒酵母片治療，治療2個月，結(jié)果顯示，觀察組的療效指標改善明顯優(yōu)于對照組，療效確切。王莞秋[29]運用柴附六君湯(由醋柴胡、醋香附、黨參、白術(shù)、茯苓、法半夏、陳皮、浙貝母、茯苓皮、郁金、炒白芍、生甘草片組成)治療肝郁脾虛型HT甲狀腺功能減退期患者30例，4周為1個療程，治療3個療程后總有效率為90%，療效指標明顯改善，且安全可靠、無副作用。曹飛燕等[30]治療HT合并甲狀腺功能減退的肝郁脾虛證患者，以自擬疏肝健脾方(由柴胡、白芍、當歸、陳皮、半夏、太子參、黃芩、三棱、莪術(shù)、山藥、茯苓、香附、佩蘭、生牡蠣組成)聯(lián)合左甲狀腺素鈉片為治療組，對照組僅給左甲狀腺素鈉片治療，結(jié)果顯示，治療組對降低血清抗甲狀腺微粒體抗體(TMAb)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、血脂水平較對照組效果更明顯。張琳琳等[31]認為，HT肝脾不調(diào)是病機關(guān)鍵，肝郁脾虛證為主要證型。治療應(yīng)當以疏肝健脾、化痰解毒、益氣扶正為原則，給予自擬的橋本方治療，藥物組成：柴胡9 g，當歸15 g，白芍15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，黃芪30 g，夏枯草15 g，浙貝母15 g，防風9 g，玄參9 g，白花蛇舌草30 g，金銀花30 g，莪術(shù)9 g，鱉甲9 g。1 d 1劑，水煎400 mL，早晚溫服，治療3個月，總有效率為95%。

3.1.4 氣虛痰凝型

謝勤等[32]認為脾氣虛弱，水谷精微無以運化，日久化為水濕，聚而生痰為HT主要病機，以益氣滋陰、活血化痰為主要治則，將辨證分型為氣虛痰阻證的HT患者隨機分為兩組，對照組口服左甲狀腺素鈉片和硒酵母片治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用益氣化痰消癭方(由玄參、黃芪、黨參、北沙參、白芍、海浮石、象貝母、夏枯草、當歸、制香附、柴胡、白芥子組成)加減，水煎，每日1劑，早晚飯后口服。兩組均連續(xù)治療12周，結(jié)果顯示，治療組療效指標明顯優(yōu)于對照組，表明益氣化痰消癭方能改善患者甲狀腺功能，緩解患者臨床癥狀。劉鑫曄等[33]將證候為氣虛痰凝的HT患者隨機分為兩組，治療組給予益氣化痰方(由黃芪、玄參、夏枯草、蒲公英組成)治療，對照組給予硒酵母片治療，結(jié)果顯示治療組總有效率(90%)高于對照組(64%)，表明益氣化痰方能夠改善患者甲狀腺自身抗體及相關(guān)中醫(yī)證候體征，療效確切。

3.1.5 氣陰兩虛型

肖莉[34]總結(jié)卜獻春教授經(jīng)驗，認為HT多以臟腑虛損、瘀血內(nèi)結(jié)為主，尤以氣陰兩虛為甚，治療以益氣養(yǎng)陰、清熱散結(jié)為主，采用經(jīng)驗方參黃消癭湯治療，藥物組成：黃芪20 g，女貞子10 g，太子參10 g，生地黃15 g，蒲公英30 g，夏枯草30 g，石斛10 g，麥冬10 g，茯苓15 g，山藥10 g，甘草片5 g。經(jīng)3個月治療，發(fā)現(xiàn)加用參黃消癭湯的治療組各觀察指標均比對照組改善明顯，治療組總有效率為83.3%，對照組總有效率為43.3%。樊靜娜[35]認為氣陰兩虛是HT早期常見證型，針對此期氣陰兩虛型患者設(shè)治療組觀察療效，采用益氣健脾、養(yǎng)陰清熱、軟堅散結(jié)治法，在低碘飲食基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣愈癭湯(由生黃芪30 g、麥冬12 g、五味子9 g、柴胡9 g、白芍15 g、川芎12 g、當歸15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、浙貝12 g、鱉甲112 g、玄參12 g組成)治療，每日1劑，早晚溫服；對照組僅給予低碘飲食指導治療。治療3個月，治療組各療效指標均優(yōu)于對照組，認為服用益氣愈癭湯治療HT早期有明顯效果。

3.1.6 脾腎陽虛型

耿赟等[36]認為HT是在內(nèi)外因的共同作用，瘀血、痰濁交阻于頸前而發(fā)病，久病及腎，耗傷精氣，氣虛及陽，故多為脾腎陽虛。將84例脾腎陽虛型HT合并甲狀腺功能減退患者隨機分為治療組和對照組，每組42例。兩組均給予左甲狀腺素鈉片常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予扶正清癭湯(由太子參、白術(shù)、穿山龍、腫節(jié)風、鬼箭羽、蜂房、制附子、僵蠶、熟地黃、山茱萸、菟絲子、懷山藥組成)口服，兩組療程均為12周。結(jié)果顯示，治療組總有效率為81.0%(34/42)，對照組為59.5%(25/42),治療組明顯高于對照組(P<0.05)，治療組觀察指標均好于對照組。張淑惠等[37]采用自擬橋本2號方(由黃芪30 g、白術(shù)15 g、防風9 g、柴胡9 g、夏枯草15 g、生地黃15 g、茯苓15 g、金銀花30 g、白花蛇舌草30 g、肉桂6 g、淫羊藿9 g、浙貝母9 g、玄參9 g、牡蠣30 g、醋鱉甲9 g組成)治療脾腎陽虛型HT患者，水煎，1 d 1劑，治療3個月。結(jié)果顯示，在改善癥狀、降低TPOAb、TGAb總有效率達96%。孫晨等[38]結(jié)合臨床認為久病可導致元氣虧乏，氣血不足，臟腑受損，腎陽不足是其關(guān)鍵，病變又常涉及心脾兩臟，可兼痰濁、瘀血的病理改變。治療從虛實兩端入手，以溫腎助陽、補脾益氣為主，重視先天、后天的調(diào)養(yǎng)，佐以養(yǎng)陰，配合利水滲濕、消癭散節(jié)、行氣活血。將60例脾腎陽虛型HT合并甲狀腺功能減退癥患者隨機分為對照組和治療組，對照組給予左甲狀腺素鈉片治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服姜桂益癭湯(由干姜20 g，肉桂20 g，熟地黃15 g，山藥15 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，夏枯草15 g，玄參15 g，黃芪20 g，白術(shù)20 g，當歸15 g，川芎15 g，青皮10 g，陳皮15 g組成)，治療12周。結(jié)果顯示，治療組總有效率為96.67%，對照組為80%，治療組各指標明顯好于對照組，提示臨床上中西醫(yī)結(jié)合對HT合并甲狀腺功能減退癥的治療明顯優(yōu)于激素的替代療法，不良反應(yīng)小。覃小云[39]認為隨著HT患者病情的不斷加重，陽氣虛衰而脾腎陽虛，研究顯示，將120例脾腎陽虛型HT患者隨機分為對照組和觀察組，兩組患者均給予左甲狀腺素鈉片治療，在此基礎(chǔ)上，觀察組患者加用桂附理中湯加減進行治療，藥物組成：黨參、白術(shù)、茯苓各20 g，甘草片、干姜各10 g，桂枝15 g，炮附子9 g。加減：痰瘀明顯者，加厚樸10 g、川芎12 g、丹參15 g；浮腫者，加豬苓15 g、車前子10 g；陽虛者，加巴戟天15 g、仙茅10 g。水煎，每日1劑。28 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程。結(jié)果顯示，對照組總有效率為73.33%，觀察組為90%，觀察組各觀察指標明顯好于對照組。吳素琴等[40]將160例脾腎陽虛型HT伴甲狀腺功能減退癥的女性患者隨機分為治療組和對照組，治療組給予芪桂益氣溫陽顆粒聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療，芪桂益氣溫陽顆粒藥物組成：黃芪30 g，黨參15 g，生白術(shù)10 g，云茯苓30 g，桑寄生10 g，肉桂6 g，薏苡仁15 g，菟絲子10 g，甘草片6 g。早晚開水沖服，1 d 1劑，連服6個月。對照組僅服用左甲狀腺素鈉片治療。結(jié)果顯示，治療組觀察指標優(yōu)于對照組，且左甲狀腺素鈉片的用量有所減少。

綜上所述，HT中醫(yī)病機虛實夾雜，證候多樣。近年來，醫(yī)家根據(jù)病機情況辨證分型論治，常見證型為肝郁痰凝、痰凝血瘀、肝郁脾虛、氣虛痰凝、氣陰兩虛、脾腎陽虛，其中以痰凝血瘀、肝郁脾虛、脾腎陽虛為多見，治法有疏肝理氣、化痰活血、滋陰降火、健脾益氣、溫陽補腎。各醫(yī)家結(jié)合不同的臨床證候辨證施予湯藥服用，臨床療效觀察均取得良好效果，對調(diào)理中醫(yī)體質(zhì)、改善臨床癥狀具有明確療效。

3.2 中醫(yī)外治輔助

3.2.1 針 灸

胡春平等[41]將90例HT患者隨機分為治療組和對照組，每組45例。在西藥調(diào)節(jié)甲狀腺功能基礎(chǔ)上，對照組采用硒酵母片治療，治療組采用穴位埋線(取穴：心俞、肝俞、脾俞、腎俞、足三里、三陰交穴)和中藥(由柴胡、香附、郁金、浙貝母、莪術(shù)、鬼箭羽各10 g，白芍、茯苓、白術(shù)、夏枯草、積雪草各15 g，生牡蠣、穿山龍各30 g組成)內(nèi)服。治療20周后，療效觀察指標均有好轉(zhuǎn)，結(jié)果表明，穴位埋線聯(lián)合中藥內(nèi)服可調(diào)節(jié)自身免疫功能，且能縮小腫大的甲狀腺。陳子安[42]運用針灸結(jié)合推拿治療HT，取雙下肢足三里、陰陵泉、陽陵泉、三陰交、太溪、太沖等穴與雙上肢曲池、外關(guān)、列缺等穴進行針刺治療，同時平刺、圍刺頸部甲狀腺局部部位，針刺后立即予以推橋弓手法推拿治療，10 d 為1個療程，觀察3個療程，結(jié)果療效指標改善及癥狀好轉(zhuǎn)明顯高于常規(guī)左甲狀腺素鈉片治療組。洪秀瑜等[43]采用針灸聯(lián)合西藥治療HT伴甲狀腺功能減退癥，治療組在對照組限制碘鹽攝入及口服左甲狀腺素鈉片基礎(chǔ)上給予針刺和隔附子餅灸治療。①針刺治療。取穴：足三里、豐隆、太沖、合谷、三陰交、太溪。直刺后行平補平瀉法，留針30 min。②針刺后行隔附子餅灸治療。取穴：天突、膻中、中脘、關(guān)元。每次每穴灸2壯。上述操作隔日1次，共治療12周。結(jié)果治療組總有效率為91.9%，明顯高于對照組的73.7%。方振偉等[44]將60例HT患者隨機分為藥物組及灸藥組，藥物組給予左甲狀腺素鈉片口服，灸藥組給予左甲狀腺素鈉片口服聯(lián)合趙氏雷火灸治療。灸法取穴：涌泉(雙)、腎俞(雙)、脾俞(雙)、關(guān)元穴、氣海、足三里(雙)。施灸30 min，1次/d，每周6次，治療4周。結(jié)果顯示，灸藥組患者TPOAb、TMAb水平降低，心理狀態(tài)改善，焦慮抑郁水平降低。崔云華等[45]觀察灸法對脾腎陽虛型HT療效，治療組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上采用隔藥餅灸治療，藥餅由附子、丹參、肉桂、木香、紅花組成，打成藥粉以黃酒調(diào)和制成，取穴分兩組：①天突、膻中、中脘、關(guān)元，②大椎、腎俞(雙)、命門。每次治療時取1組穴位，兩組穴位交替施灸，每次每穴灸2壯。每周治療3次，共治療12周。結(jié)果治療組總有效率為62.1%，明顯優(yōu)于僅給予常規(guī)藥物治療的對照組的21.4%，表明隔藥餅灸治療脾腎陽虛型HT療效確切，可改善患者的焦慮、抑郁情緒，調(diào)節(jié)炎癥因子水平。

3.2.2 中藥離子導入

孫丹萍等[46]將60例HT患者隨機分為治療組和對照組，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用甲愈一號方離子導入治療，藥物組成：柴胡50 g，白芍50 g，夏枯草50 g，川芎30 g，莪術(shù)30 g，三棱30 g，茯苓50 g，青黛30 g。用800 mL水進行煎制，濃煎至200 mL藥汁，使其溫度降低以不燙手為宜，將藥劑注入紗布上，再將紗布敷于患者頸前甲狀腺部位，采用離子導入儀治療，每次15 min，每周治療2次，連續(xù)治療2個月。對照組僅運用西醫(yī)常規(guī)治療方式，結(jié)果治療后治療組總有效率為93.33%，明顯高于對照組的60.00%。劉曼曼等[47]運用蓮蕷消癭湯中藥內(nèi)服聯(lián)合中藥透藥治療肝郁脾虛型甲狀腺功能正常的HT患者。蓮蕷消癭湯(由柴胡6 g，香附10 g，郁金15 g，白芍15 g，炒白術(shù)12 g，白茯苓15 g，半夏10 g，浙貝母10 g，穿山龍30 g，白花蛇舌草30 g，重樓10 g，半枝蓮15 g，生甘草6 g組成)煎煮成汁，150 mL/包，1包/次，2次/d，口服；中藥透藥方(由蒲公英15 g，山慈菇6 g，黃藥子10 g，當歸12 g組成)提取濃縮制成水凝導電膠，將中藥電極片貼在兩側(cè)甲狀腺腫大部位，連接中藥定向透藥治療儀治療。治療12周，結(jié)果顯示，該法可縮小甲狀腺腫大，降低甲狀腺抗體滴度，調(diào)節(jié)Th1/Th2細胞表達因子，改善臨床癥狀，并且不會引起甲狀腺功能波動，可安全用于臨床治療HT。

3.2.3 中藥外敷

張毅等[48]將65例HT患者分為治療組33例和對照組32例，兩組均進行西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療，治療組在此基礎(chǔ)上于頸前甲狀腺投射區(qū)域局部外敷青黛膏18 g(含青黛3 g)治療，保持30 min，清水洗凈，連續(xù)治療6個月。結(jié)果顯示，治療組總有效率(84.85%)優(yōu)于對照組(71.88%)，甲狀腺自身免疫性抗體指標降低，提示外用青黛治療可提高HT的療效。柏玉卓等[49]運用結(jié)甲消炎湯聯(lián)合外用中藥溻漬治療HT。結(jié)甲消炎湯(由夏枯草、柴胡、梔子、生牡蠣、牛蒡子、白芍、玄參、蜂房、昆布、炙甘草組成)水煎，口服；外用給予中藥塌漬，將夏枯草、透骨草、伸筋草、紅花、獨活、黨參等藥物研末，蜂蜜調(diào)勻，外敷于患處，每日1次，每次20～40 min。連續(xù)治療6個月，結(jié)果治療組的有效率為92.38%，明顯高于運用口服硒酵母片治療的對照組(72.38%)。李丙琛[50]將60例HT患者隨機分為治療組和對照組，對照組30例給予口服左甲狀腺素鈉片，25 μg/d，同時配合低碘飲食；治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上給予消癭膏穴位外敷，消癭膏(由生黃芪、柴胡、黃芩、夏枯草、郁金、山慈菇、紅花、天葵子、川芎、赤芍、當歸、肉桂、菊花、金銀花、杜仲、莪術(shù)、半夏、川楝子、浙貝母、芒硝、冰片、生姜汁、凡士林組成)外敷雙側(cè)甲狀腺處、天突穴、雙陰陵泉、雙足三里等穴位8 h以上，每周外敷3次，4周為1個療程，連續(xù)治療3個療程。結(jié)果顯示，治療組療效指標明顯高于對照組，且用藥安全，未發(fā)生不良反應(yīng)。

甲狀腺的解剖位置較為表淺，中醫(yī)外治對局部滲透性較好，且頸部包繞多條經(jīng)絡(luò)，針對性的中醫(yī)外治可在HT的治療中有明顯療效。近年來，各醫(yī)家運用中醫(yī)外治方法治療HT，如穴位埋線、穴位針刺、隔藥餅灸、雷火灸，以及中藥離子導入、中藥外敷等方法，配合辨證論治的湯藥及西藥治療，療效指標得到明顯改善，且安全無不良反應(yīng)。

4 小 結(jié)

縱觀HT的治療，西醫(yī)主要是針對甲狀腺功能進行對癥治療，尚缺乏有效的治療手段。中醫(yī)學對癭病的治療有著深厚的經(jīng)驗，隨著現(xiàn)代中醫(yī)學的發(fā)展，通過對中醫(yī)藥治療HT進行大量研究，明確中醫(yī)藥治療的有效作用機制。眾多醫(yī)家在臨床上運用中醫(yī)藥辨證內(nèi)服、外治或兩者結(jié)合的治療，有效改善相關(guān)觀察指標，安全而無不良反應(yīng)。中醫(yī)藥治療HT較常規(guī)西藥治療具有臨床實用性，但尚無相對一致的治療方案，故仍有待進一步梳理、整合、推廣，以期更廣泛及有效的臨床應(yīng)用。