王濤，龔彥溶，向興，張慧卿*

(1.中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)中醫(yī)系中藥方劑教研室，上海 200433;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院，廣東 中山 528401)

中醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制或九年制是近年來高等醫(yī)學(xué)院校推行的長學(xué)制中醫(yī)教育培養(yǎng)模式。其中八年制一般是指一貫制本碩連讀，即通俗意義上的“5+3”一體化培養(yǎng)。九年制一般是指本碩博連讀，旨在培養(yǎng)高素質(zhì)的中醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床和科研應(yīng)用型復(fù)合型人才，畢業(yè)時即取得中醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。

《方劑學(xué)》課程作為中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的基礎(chǔ)課程，被稱之為從理論基礎(chǔ)到臨床實踐的“橋梁”，其重要性不言而喻。目前在眾多中醫(yī)院校中，長學(xué)制中醫(yī)學(xué)專業(yè)《方劑學(xué)》課程的教學(xué)大多與本科五年制合班授課，或者基本是按照教學(xué)大綱要求，由授課老師對各方的組成功效、君臣佐使及配伍、病因病機及主治病證等內(nèi)容進行逐一講授。教學(xué)內(nèi)容與形式固定且單一，學(xué)生大多被動接受，并非完全理解遣方用藥的含義和規(guī)律。這不僅違背了教學(xué)的初衷，也在一定程度上挫傷了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。尤其對于長學(xué)制中醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生來說，他們是按照高質(zhì)量碩博研究生的要求進行培養(yǎng)的，與傳統(tǒng)五年制本科學(xué)生相比，其科研思維和科研能力應(yīng)該在教學(xué)中同步加強。因此，筆者在充分調(diào)研長學(xué)制中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)和接受能力基礎(chǔ)上，嘗試探討改變傳統(tǒng)的教學(xué)授課內(nèi)容，提出一些切實可行的教學(xué)改革建議，以期使長學(xué)制中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在掌握方劑基本理論知識及臨床應(yīng)用能力的基礎(chǔ)上，科研能力亦得到提升，以符合國家對中醫(yī)學(xué)專業(yè)高質(zhì)量碩博人才的培養(yǎng)初衷。

1 理論教學(xué)過程中科研素養(yǎng)的培養(yǎng)

1.1 擴充現(xiàn)代研究內(nèi)容解讀傳統(tǒng)方劑功效內(nèi)涵

現(xiàn)階段各醫(yī)學(xué)院?！斗絼W(xué)》課程傳統(tǒng)的理論授課形式過于單一，顯得枯燥無味，學(xué)生們學(xué)習(xí)的主動性和積極性普遍不高，大多為了通過考試死記硬背，并非深層次意義上真正理解方劑的組方規(guī)律和主治功效。而對于長學(xué)制中醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生來說，教學(xué)的要求本身就更高。因此，筆者嘗試在傳統(tǒng)“理法方藥”理論教學(xué)中增加現(xiàn)代研究內(nèi)容以驗證傳統(tǒng)方劑功用等內(nèi)容，這不僅能豐富教學(xué)內(nèi)容，還增加了課程的趣味性和學(xué)生們主動學(xué)習(xí)的積極性。而且結(jié)合了現(xiàn)代先進的研究方法，使學(xué)生們更容易接受和深層次理解方藥的主治功效，今后會更容易靈活運用，其教學(xué)效果遠大于傳統(tǒng)的“理法方藥”授課形式；同時還鍛煉了學(xué)生們的科研思維能力，對今后自身的專業(yè)發(fā)展也大有裨益。此為一舉三得，值得推廣。

比如“四物湯”既能補血，又能活血，可以改善“頭暈、眼花、舌淡，女性月經(jīng)稀少”等一系列營血虛滯癥候群。從“直接補血”的功效來說，現(xiàn)代研究表明“四物湯”可以提高血紅蛋白含量、改善貧血的外周血象，同時還可增加外周血和脾臟紅細胞表面標志性抗原CD71/Ter119的表達[1]；從“活血”的功效來說，除不同功效藥物劑量加減外，藥物炮制工藝的不同，活血效果會有很大差異。在《醫(yī)方考》、《仁術(shù)便覽》等古籍中均提到四物湯中的當(dāng)歸、白芍需酒制(酒洗)?，F(xiàn)代研究表明，當(dāng)歸、川芎酒制后都能夠增強其活血行氣止痛的作用；而酒白芍比生白芍更善于柔肝止痛、調(diào)經(jīng)止血，究其原因是酒制白芍更有利于提高四物湯中阿魏酸的含量[2]。這驗證了不同炮制方法對中藥功效的影響。“四物湯”各成分均能不同程度降低全血黏度和血漿黏度，并且單味藥的抗凝血狀態(tài)不如“君臣佐使”組方用藥的療效顯著，體現(xiàn)出了方劑配伍的優(yōu)勢[3]。

再如“半夏厚樸湯”，主治痰氣郁結(jié)之“梅核氣”，臨床多以咽中如有物堵，咽之不下、吐之不出為表現(xiàn)，多由七情郁結(jié)、痰氣凝滯所致，現(xiàn)代多用于治療抑郁癥、焦慮癥等病。而單從5味中藥的功效來看，組方多以“行氣化痰降逆”的作用為主，同學(xué)們在初學(xué)時很難理解或聯(lián)想到其能治療抑郁癥和焦慮癥等病。因此，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，通過現(xiàn)代研究方法驗證該方藥物的功效便能使同學(xué)們一目了然，加深對方劑作用的理解。有研究發(fā)現(xiàn)，“半夏厚樸湯”的抗抑郁作用與改善腦內(nèi)氧化應(yīng)激水平有關(guān)，其可能通過上調(diào)海馬內(nèi)去甲腎上腺素和五羥色胺等水平，增強了機體抗氧化應(yīng)激能力，進而起到抗抑郁作用[4]。

1.2 教學(xué)過程中注重科研思維能力的培養(yǎng)

不同于五年制本科學(xué)生的培養(yǎng)要求，長學(xué)制還應(yīng)該注重培養(yǎng)他們的科研思維能力。比如如何研究方劑的配伍規(guī)律？“君臣佐使”是忠實于中醫(yī)的理論，對應(yīng)于某個疾病的病因病機，巧妙地利用中藥的性味歸經(jīng)和功用主治等特點而配合運用的藥物間的組合[5]。那么該如何開展研究加以驗證呢？此時可將問題拋給學(xué)生們，讓他們在課上和課下進行思考，利用“文獻檢索”等課程，鼓勵他們多查閱文獻資料、深入思考，再課堂交流。在此拋磚引玉，比如通過“以法類方”的研究方法進行研究，即同一治法的方劑在組成結(jié)構(gòu)上往往具有相似的配伍規(guī)律，有學(xué)者對《臨證指南醫(yī)案》中治療吐血(止血)方劑的組方用藥規(guī)律進行了深入研究，總結(jié)出使用頻次居前5位的中藥以及“健脾柔肝理肺”治法的用藥規(guī)律[6]。再比如通過“以病類方”的研究方法，即分析治療某種疾病的的方劑組方配伍用藥情況，進而歸納出治療該病的方劑配伍規(guī)律，有研究者對《中醫(yī)方劑大辭典》中治療陽痿用藥規(guī)律進行過研究，總結(jié)出治法以“補益肝腎、健脾養(yǎng)心”為主，兼以“活血化瘀”為輔，并歸納出了高頻組方的藥物[7]。因此，對于長學(xué)制中醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，在教學(xué)過程中注重科研思維能力的培養(yǎng)非常重要，既符合教學(xué)目的，又有益于學(xué)生們的個人發(fā)展。

2 實踐教學(xué)過程中科研素養(yǎng)的培養(yǎng)

開設(shè)一定比例的實驗實踐教學(xué)課，設(shè)置2～3個典型方劑學(xué)實驗，加深學(xué)生對方證、配伍的理解和掌握，同時培養(yǎng)學(xué)生的科研素養(yǎng)。如在講解具有“益氣健脾、滲濕止瀉”功用的“參苓白術(shù)散”時，用動物實驗進行方劑的功用驗證。學(xué)習(xí)并實踐脾虛型大鼠模型如何構(gòu)建，人的臨床劑量如何轉(zhuǎn)換為實驗動物的劑量，合適的給藥方法和時間是怎樣的，具體的觀察指標有哪些，比如排便次數(shù)、腹瀉指數(shù)、糞便含水率及小腸推進率等，還有具體的檢測方法和檢測指標等，使學(xué)生們掌握科學(xué)研究的基本思路、方法、手段和技能，以提高解決實際科學(xué)問題的能力。

再比如具有“回陽救逆”功用的急救代表方“四逆湯”，可用于治療相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心力衰竭、心肌梗死、休克等證屬中醫(yī)陽衰陰盛的危急病證，而單純靠門診見習(xí)，學(xué)生們很難有機會碰到四逆湯的適應(yīng)癥，因此更需要加強實驗教學(xué)來驗證?？刹捎枚啻挝察o脈注射阿霉素造成大鼠心衰模型，并用四逆湯及其單味藥拆方灌胃進行實驗，驗證四逆湯具有顯著增加心輸出量、增強心肌舒縮力、改善心衰心臟血液動力學(xué)的作用，并且全方抗心衰效應(yīng)明顯優(yōu)于單味藥[8]，體現(xiàn)方劑配伍的增效目的；附子的主要毒性成分為烏頭堿，甘草可解附子毒，采用薄層色譜法技術(shù)，可直觀地看到隨著甘草劑量的增加，而烏頭生物堿的含量明顯降低[9]，體現(xiàn)方劑配伍的減毒目的。通過親自參與造模與方藥配伍實驗，使同學(xué)們認識到方劑配伍的合理性和科學(xué)性，同時也培養(yǎng)了學(xué)生們中醫(yī)思維指導(dǎo)下的科研素養(yǎng)，這也是高質(zhì)量中醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)中所必須要求具備的品質(zhì)。

3 依托本科生導(dǎo)師制利用第二課堂活動培養(yǎng)學(xué)生全周期科研素養(yǎng)及動手能力

對于部分學(xué)有余力的學(xué)生來說，可利用第二課堂，在本科生導(dǎo)師指導(dǎo)下，開展科研思維及實驗動手能力的培養(yǎng)。傳統(tǒng)方劑大多是直接來源于臨床觀察和經(jīng)驗所得，不同于近代西藥通過藥理藥效的實驗研究驗證得出。本科生導(dǎo)師們需鼓勵學(xué)生們勤加思考，從臨床實踐中去發(fā)現(xiàn)具體科學(xué)問題：比如“炙甘草湯”在煎煮時加入清酒溫通血脈以行藥力；“補陽還五湯”重用生黃芪到120 g取其量大力宏補氣行血、消瘀而不傷正；“補中益氣湯”配伍中佐使小量升麻和柴胡以升提下陷之氣；“四神丸”通常在臨睡時服藥等，這些特殊問題都值得去深究，引導(dǎo)學(xué)生們通過設(shè)計一些簡單可行的實驗證明方劑的有效性，拓寬學(xué)生們的思路。往往學(xué)生們在此中受到了從“查閱文獻—寫綜述—立題—設(shè)計實驗—完成實驗操作—整理資料—撰寫論文”全過程完整的科研能力訓(xùn)練[10]。再者，在臨床實踐中研究方劑的配伍規(guī)律，比如進行中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下的“藥對”研究，利用數(shù)據(jù)挖掘等現(xiàn)代技術(shù)找出頻繁出現(xiàn)、有價值的藥對、藥物組合[11]，對于學(xué)生們理解古今經(jīng)方、驗方的深層規(guī)律，擬定新的疾病處方，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)理論與臨床實踐存在的科學(xué)問題等提供了有效途徑。此外，還能有效的縮短研究周期，豐富學(xué)生們的科研視野，進而更好的培養(yǎng)科研思路。

4 結(jié)語

長學(xué)制中醫(yī)學(xué)專業(yè)旨在培養(yǎng)高素質(zhì)、高質(zhì)量、高層次、集臨床應(yīng)用與科研創(chuàng)新為一體的復(fù)合型中醫(yī)學(xué)人才，因此在培養(yǎng)模式上要求更加嚴格。而《方劑學(xué)》課程又是中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生從理論基礎(chǔ)到臨床實踐的“橋梁”課程，在專業(yè)性上又極為重要。

現(xiàn)階段高等教育《方劑學(xué)》課程主流的教學(xué)方法為“理法方藥”教學(xué)法，該法的優(yōu)點是更加注重運用中醫(yī)傳統(tǒng)理論對遣方用藥的邏輯與配伍規(guī)律進行解析，追本溯源，遵從經(jīng)典，屬于模板式教學(xué)，但缺乏對學(xué)生科研思維的啟發(fā)與臨床實踐中科學(xué)素養(yǎng)的培養(yǎng)。對此本文針對長學(xué)制中醫(yī)學(xué)專業(yè)的《方劑學(xué)》教學(xué)，提出了一些切實可行的教學(xué)改革建議：在理論教學(xué)方面，擴充現(xiàn)代研究內(nèi)容解讀傳統(tǒng)方劑功效內(nèi)涵，注重科研思維能力的培養(yǎng)；在實踐教學(xué)過程中注重科研素養(yǎng)的培養(yǎng)；依托本科生導(dǎo)師制利用第二課堂活動培養(yǎng)學(xué)生全周期科研素養(yǎng)及動手能力等。上述建議的教學(xué)改革方法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，在教學(xué)上突出了傳統(tǒng)方劑與現(xiàn)代研究的結(jié)合，實踐上加強了科研思維與實驗動手能力的培養(yǎng)，對于長學(xué)制中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生全周期科研素養(yǎng)的提升大有裨益，符合國家對中醫(yī)學(xué)專業(yè)高質(zhì)量碩博人才的培養(yǎng)初衷。