文/ 仇雨臨 王昭茜

（作者單位：中國人民大學(xué)中國社會保障研究中心）

國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》），提出建設(shè)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保，到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。

面對新階段新形勢新要求，協(xié)同醫(yī)保成為《規(guī)劃》主基調(diào)，體現(xiàn)了“系統(tǒng)集成、協(xié)同高效”的發(fā)展理念和發(fā)展階段特點?！笆奈濉睍r期，要實現(xiàn)協(xié)同醫(yī)保的建設(shè)目標(biāo)，需建立健全醫(yī)保內(nèi)部各要素的關(guān)聯(lián)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)以三醫(yī)聯(lián)動為抓手推動醫(yī)保的協(xié)同化改革，充分發(fā)揮政府、市場和社會等主體功能，探索醫(yī)療保障的央地分責(zé)和跨區(qū)域、多部門協(xié)同治理機(jī)制，從而構(gòu)建共建共治共享的醫(yī)保治理格局，持續(xù)完善對全體參保人的健康守護(hù)，助力實現(xiàn)全體人民的共同富裕。

一、協(xié)同醫(yī)保是新時代的新要求

增進(jìn)民生福祉是發(fā)展的根本目的。習(xí)近平總書記在中共中央政治局第二十八次集體學(xué)習(xí)時指出，社會保障關(guān)乎人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的利益問題。黨的十九屆五中全會明確了“十四五”時期我國社會保障事業(yè)發(fā)展的藍(lán)圖，要堅持系統(tǒng)觀念，把握好新發(fā)展階段、新發(fā)展理念、新發(fā)展格局提出的新要求，在統(tǒng)籌推進(jìn)“五位一體”總體布局、協(xié)調(diào)推進(jìn)“四個全面”戰(zhàn)略布局中思考和謀劃社會保障事業(yè)發(fā)展。

習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，我國社會保障制度改革已進(jìn)入系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的階段。這既是對社會保障制度發(fā)展過程的準(zhǔn)確定位，也明確了新發(fā)展階段社保制度發(fā)展的主要方向。

在實現(xiàn)第一個百年奮斗目標(biāo)、全面建成小康社會后，全體人民的共同富裕成為新時代新征程奮斗的新目標(biāo)和新任務(wù)。社會保障作為實現(xiàn)共同富裕的一項重要制度安排，需按照共同富裕的要求進(jìn)行優(yōu)化和創(chuàng)新。

歷經(jīng)20多年的發(fā)展，特別是新一輪醫(yī)改以來，我國已建成全世界最大、覆蓋人數(shù)最多的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，基本醫(yī)療保險覆蓋13.6億人、覆蓋率穩(wěn)定在95%以上。醫(yī)療保障制度建設(shè)實現(xiàn)了“從無到有”，進(jìn)入到“從有到優(yōu)”的高質(zhì)量階段。醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展意味著制度從以數(shù)量擴(kuò)張為主的建設(shè)階段向以質(zhì)量提升為主的優(yōu)化階段轉(zhuǎn)型，即醫(yī)保制度應(yīng)按照“系統(tǒng)集成、協(xié)同高效”的思路進(jìn)行改革和完善。

面對新階段新形勢新要求，《規(guī)劃》中提出的“建設(shè)協(xié)同醫(yī)?！闭求w現(xiàn)了“系統(tǒng)集成、協(xié)同高效”的發(fā)展理念和發(fā)展階段特點。

二、協(xié)同治理是醫(yī)保“十四五”規(guī)劃主基調(diào)

根據(jù)國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會的介紹，國務(wù)院辦公廳在2021年9月發(fā)布的《規(guī)劃》是由國家醫(yī)療保障局和國家衛(wèi)生健康委員會共同組織編制的，在編制過程中，組織邀請專家學(xué)者、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、參保群眾、地方醫(yī)保部門和醫(yī)藥企業(yè)等召開座談十余次之多?？梢?，從編制過程中涉及的主體到發(fā)布部門的規(guī)格，從題目中的“全民”二字到基本醫(yī)保全覆蓋的事實，都體現(xiàn)出《規(guī)劃》是一個既面向全民、服務(wù)全民，同時又需統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方利益的規(guī)劃?？梢哉f這既是一部專門領(lǐng)域的規(guī)劃，又是一部協(xié)同各方的規(guī)劃。

《規(guī)劃》中多次提到“協(xié)同醫(yī)保”的發(fā)展目標(biāo)與任務(wù)要求，包括“堅持醫(yī)療保障需求側(cè)管理和醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革并重”的指導(dǎo)思想，堅持“系統(tǒng)集成、協(xié)同高效”“共享共治、多方參與”的基本原則，以及“建設(shè)協(xié)同醫(yī)保，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展”的發(fā)展目標(biāo)。在具體的任務(wù)實施中，《規(guī)劃》用專章提出“優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系”的任務(wù)，包括持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機(jī)制、改革完善醫(yī)藥價格形成機(jī)制、加快健全基金監(jiān)管體制機(jī)制、協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系等內(nèi)容，旨在“發(fā)揮醫(yī)保支付、價格管理、基金監(jiān)管綜合功能，促進(jìn)醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系良性互動，使人民群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)和更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障”。此外，在“構(gòu)筑堅實的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系”中也提到關(guān)于完善醫(yī)保協(xié)議管理、探索經(jīng)辦治理機(jī)制創(chuàng)新等涉及醫(yī)保與各方主體協(xié)同治理的內(nèi)容，目標(biāo)是提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障服務(wù)的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調(diào)性，回應(yīng)群眾的就醫(yī)和保障需求。

總之，無論是《規(guī)劃》的編制和發(fā)布過程，還是其指導(dǎo)思想、基本原則、發(fā)展目標(biāo)、具體任務(wù)等文本表述，協(xié)同治理都成為《規(guī)劃》的主基調(diào)。協(xié)同醫(yī)保與公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保一起，成為2025年醫(yī)療保障制度更加成熟定型的發(fā)展目標(biāo)。

三、正確理解協(xié)同醫(yī)保的內(nèi)涵、目標(biāo)與要求

（一）多元主體協(xié)商合作是協(xié)同醫(yī)保的內(nèi)涵

治理實踐具有協(xié)商性和協(xié)作性，經(jīng)歷了從由政府實現(xiàn)到現(xiàn)在包括非政府行為體在內(nèi)的協(xié)商過程。協(xié)同治理是治理的一種類型，指“公共政策決策和管理的過程與結(jié)構(gòu)，能夠使人民建設(shè)性地跨越公共機(jī)構(gòu)、政府等級以及公共、私人與市政領(lǐng)域的邊界，實現(xiàn)其他方式無法達(dá)到的公共目標(biāo)”。可見，相比于管理的垂直性、內(nèi)部性和指令性，治理更加強(qiáng)調(diào)參與主體的多元化，參與范圍的跨越邊界，參與方式的協(xié)商、合作和聯(lián)動。由此，協(xié)同醫(yī)?？梢岳斫鉃閲@醫(yī)?；蚴且葬t(yī)保為主線的協(xié)同治理。由于具備覆蓋全民的屬性，加之運行過程中涉及醫(yī)療服務(wù)、藥品、商業(yè)保險等多元利益主體，醫(yī)保制度在發(fā)展中更加關(guān)注多主體的協(xié)商合作與共商共治，并成為了共建共治共享的社會治理格局中的重要組成部分。

（二）提高資源配置效率是協(xié)同醫(yī)保的目標(biāo)

醫(yī)療保險以最大化地為參保人購買到優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療和醫(yī)藥服務(wù)為目標(biāo)，因此其具體的發(fā)展方向就需圍繞這一目標(biāo)進(jìn)行選擇。協(xié)同強(qiáng)調(diào)相關(guān)主體的共同參與、平等交往、互惠互利；醫(yī)保勾連供給方與需求方的特殊屬性，可以更好地提供協(xié)同聯(lián)動的平臺與契機(jī)，有效調(diào)動各方力量參與到供需雙方的資源配置上來。從協(xié)同治理的視角來看，三醫(yī)聯(lián)動的實質(zhì)是通過協(xié)同性優(yōu)化醫(yī)療資源配置，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)療、醫(yī)藥資源科學(xué)配置中的杠桿作用，提高醫(yī)療資源的使用效能。但需要注意的是，協(xié)同醫(yī)保并不意味著醫(yī)保一家“包打天下”，而是以有效的機(jī)制設(shè)計充分調(diào)動各方積極性，進(jìn)而提高醫(yī)、保、患的整體資源配置效率。

（三）內(nèi)外部全領(lǐng)域協(xié)同是協(xié)同醫(yī)保的要求

《規(guī)劃》提出要“準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的聯(lián)系”“形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局”“強(qiáng)化多主體協(xié)商共治，調(diào)動各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平”，由此啟發(fā)我們，協(xié)同醫(yī)保需要綜合考慮醫(yī)療保障內(nèi)部各要素，醫(yī)療保障與外部相關(guān)領(lǐng)域（如醫(yī)療、醫(yī)藥、參保人），乃至與整個國家治理體系的關(guān)系。

醫(yī)保內(nèi)部各要素包括參保覆蓋、待遇保障、籌資運行、支付方式、基金監(jiān)管等內(nèi)容，需要通過精準(zhǔn)覆蓋參保人群、確定科學(xué)合理的待遇保障調(diào)整機(jī)制尤其是籌資與待遇之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制、深化支付方式改革、健全高效的基金監(jiān)管體制，實現(xiàn)醫(yī)保制度內(nèi)部各要素協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展；否則，若醫(yī)保內(nèi)部各要素彼此分離，制度本身就失去了有效運行的基礎(chǔ)，更枉論與外部系統(tǒng)的協(xié)同。

三醫(yī)聯(lián)動指醫(yī)療、醫(yī)保與醫(yī)藥圍繞治病救人這一共同目標(biāo)和各方不同利益訴求而進(jìn)行合作與博弈，以實現(xiàn)整體目標(biāo)最大化的過程。其中醫(yī)保是杠桿，提供供需雙方醫(yī)療費用的補(bǔ)償；醫(yī)療是中心，沒有醫(yī)療服務(wù)的提供也就不存在患者就醫(yī)行為的發(fā)生和醫(yī)保費用的補(bǔ)償；醫(yī)藥是手段，是用以輔助醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)品和工具。具體到醫(yī)保與三醫(yī)聯(lián)動的關(guān)系，醫(yī)保是整個三醫(yī)聯(lián)動的紐帶，為“三醫(yī)”提供了資金來源并作為橋梁連接起醫(yī)療、醫(yī)藥和參保人之間的關(guān)系。三醫(yī)聯(lián)動也因此成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要抓手，是協(xié)同醫(yī)保的實現(xiàn)方式。

從整個宏觀的國家治理體系來看，協(xié)同醫(yī)保既包括政府與外部環(huán)境（如市場、社會組織）的關(guān)系，也包括政府內(nèi)部各系統(tǒng)之間的治理關(guān)系（如縱向的中央和地方的關(guān)系，橫向的部門府際關(guān)系、區(qū)域間關(guān)系等）。具體到醫(yī)保協(xié)同治理，就是要把握好政府內(nèi)部醫(yī)保部門與其他各相關(guān)部門的協(xié)同治理機(jī)制，醫(yī)保在央地之間和區(qū)域之間的統(tǒng)籌管理和轉(zhuǎn)移接續(xù)，以及醫(yī)保與商業(yè)保險、醫(yī)藥企業(yè)等市場主體和社會組織的合作共贏。通過搭建醫(yī)療保障協(xié)同治理平臺，提高跨層級、跨部門、跨區(qū)域和跨行業(yè)的政府部門之間的協(xié)同性，使醫(yī)保制度與其他相關(guān)部門和相關(guān)制度在政策的制定與執(zhí)行上得以協(xié)同發(fā)展。

四、“十四五”協(xié)同醫(yī)保的實現(xiàn)路徑

前文基于新時代背景和《規(guī)劃》對醫(yī)保發(fā)展提出的協(xié)同性要求，結(jié)合協(xié)同治理自身含義，從內(nèi)外部全領(lǐng)域協(xié)同的角度界定了協(xié)同醫(yī)保的發(fā)展內(nèi)容和要求。鑒于此，在“十四五”期間，協(xié)同醫(yī)保的實現(xiàn)路徑也應(yīng)該從內(nèi)外部各方面加以考慮。

（一）建立健全醫(yī)保內(nèi)部各要素的關(guān)聯(lián)調(diào)整機(jī)制

公平適度的待遇保障是增進(jìn)人民健康福祉的內(nèi)在要求，它又是以穩(wěn)定的參保人群和基金來源為基礎(chǔ)的，沒有穩(wěn)健可持續(xù)的籌資參保機(jī)制，公平適度的待遇保障就是無源之水。再看基金監(jiān)管，其作用正是保護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，守住參保人的“救命錢”。目前，醫(yī)保制度中待遇與籌資的關(guān)聯(lián)機(jī)制還有待完善，雖然制度實現(xiàn)了全民覆蓋，但覆蓋精準(zhǔn)性還需加強(qiáng)，同時基金監(jiān)管過程也存在不少漏洞?！笆奈濉逼陂g需要更加關(guān)注醫(yī)保內(nèi)部各要素的協(xié)同聯(lián)動，包括在參保環(huán)節(jié)破除一些特定的參保壁壘，提高弱勢群體參保能力，優(yōu)化城鄉(xiāng)居民參保繳費服務(wù)；在待遇環(huán)節(jié)，應(yīng)基于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力設(shè)置待遇水平，既不能超越經(jīng)濟(jì)水平和基金承受能力導(dǎo)致基金支付風(fēng)險，又不能低于應(yīng)有水平造成保障不足；在籌資環(huán)節(jié)，必須以待遇為基礎(chǔ)建立籌資的動態(tài)調(diào)整機(jī)制；在監(jiān)管環(huán)節(jié)，要注重全流程的監(jiān)管而非單一的事后檢查懲處。

（二）持續(xù)以三醫(yī)聯(lián)動為抓手推動醫(yī)保協(xié)同化改革

在醫(yī)療保障與外部相關(guān)領(lǐng)域的關(guān)系中，三醫(yī)聯(lián)動既可以被理解為一種狹義的協(xié)同，同時也是推動醫(yī)保協(xié)同改革的重要抓手。支付機(jī)制、目錄調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)項目管理、醫(yī)用耗材管理、藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度、藥品和醫(yī)用耗材價格治理機(jī)制等都是三醫(yī)聯(lián)動實踐過程中的重要政策工具。在“十三五”期間，尤其是國家醫(yī)療保障局成立后，三醫(yī)聯(lián)動的政策工具得到了充分的實踐應(yīng)用，但還缺乏穩(wěn)定性和持久性。“十四五”期間，我們應(yīng)在總結(jié)既往實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，形成常規(guī)性、穩(wěn)定性、可持續(xù)的運行機(jī)制。

（三）構(gòu)建共建共治共享的醫(yī)保治理格局

與三醫(yī)聯(lián)動狹義協(xié)同相對應(yīng)，廣義的協(xié)同醫(yī)保更著眼于整個國家治理體系的協(xié)同，包括政府、市場和社會在醫(yī)保協(xié)同治理中的作用，央地之間、區(qū)域之間的關(guān)系，多部門參與醫(yī)保系統(tǒng)改革，等等；其目標(biāo)是構(gòu)建共建共治共享的醫(yī)保治理格局。

具體來說，一是要充分發(fā)揮政府、市場和社會等主體在醫(yī)保協(xié)同治理中的功能。按照“以市場為主導(dǎo)的醫(yī)藥價格和采購機(jī)制更加完善”的要求，在價格談判中更多依靠市場機(jī)制建立有序的醫(yī)療服務(wù)并形成藥品價格，在多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中注重基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的有效銜接，在醫(yī)保公共服務(wù)中探索向市場購買服務(wù)，等等。

二是探索醫(yī)療保障的央地分責(zé)和跨區(qū)域協(xié)同治理機(jī)制。包括：參保規(guī)定更靈活，從戶籍地參保到常住地參保，減少不同地區(qū)的參保壁壘；健全跨統(tǒng)籌區(qū)流動人口的關(guān)系轉(zhuǎn)接和異地結(jié)算；落實中央統(tǒng)一的醫(yī)療保障待遇清單制度，國家藥品目錄尤其是談判藥品在地方的落地，應(yīng)做好各地差異化的待遇與中央統(tǒng)一的待遇清單間的銜接。

三是建立多部門參與的協(xié)同治理機(jī)制。例如：在參保覆蓋中實現(xiàn)多部門數(shù)據(jù)共享，發(fā)揮數(shù)據(jù)集成的精準(zhǔn)識別功能，減少“漏?！焙汀爸貜?fù)參?！?；在基金監(jiān)管中，應(yīng)按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》要求，“建立醫(yī)保、衛(wèi)健、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管、財政、審計、公安等部門的溝通協(xié)調(diào)、案件移送等監(jiān)管合作機(jī)制”等。

總之，建設(shè)協(xié)同醫(yī)保是助推醫(yī)療保障制度高質(zhì)量發(fā)展的重要保障，包括協(xié)同推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動改革，建立基本醫(yī)療體系與基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。同時，還需要著眼于整個宏觀發(fā)展環(huán)境，以《規(guī)劃》為行動指南，從內(nèi)部各要素的關(guān)聯(lián)調(diào)整、外部的三醫(yī)聯(lián)動、醫(yī)保整體治理等方面推進(jìn)，實現(xiàn)醫(yī)保改革的系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，以共建共治共享的醫(yī)保治理格局持續(xù)完善對全體參保人的健康守護(hù)。