陳漢玲 郭 勇 汪 弋 李文勝

（湖北省鄂州市醫(yī)療保障局 鄂州 436000）

2021年7月，國家醫(yī)療保障信息平臺在湖北省鄂州市成功切換上線運行，鄂州市成為國家醫(yī)保信息平臺在湖北省首家上線運行的城市。在推進系統(tǒng)上線運行過程中，鄂州醫(yī)保部門確立和堅持了“以高起點設(shè)計、高標準推進，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展”的建設(shè)思路和目標，醫(yī)保信息化建設(shè)實現(xiàn)了新突破。

1 高起點設(shè)計

在高起點設(shè)計醫(yī)保信息化建設(shè)工作中，鄂州醫(yī)保部門首先理清思路，找準高起點的關(guān)鍵抓手，做到“四個明確”。

1．1 將統(tǒng)一性作為關(guān)鍵抓手，明確醫(yī)保新體制下的信息化建設(shè)必須堅持統(tǒng)一性

統(tǒng)一性是醫(yī)保信息平臺建設(shè)的關(guān)鍵前提，是新醫(yī)保信息平臺建設(shè)區(qū)別于既往醫(yī)保信息系統(tǒng)的關(guān)鍵標志。堅持統(tǒng)一性，其遵循和依據(jù)就是國家醫(yī)保局的頂層設(shè)計和湖北省醫(yī)保局根據(jù)國家醫(yī)保局的統(tǒng)一設(shè)計提出的具體要求。

1．2 將“除障治堵”作為關(guān)鍵抓手，明確統(tǒng)一性前提下的醫(yī)保信息平臺建設(shè)是再造或新建

“除障治堵”，就是將鏟除數(shù)據(jù)煙囪、打破信息壁壘作為堅持統(tǒng)一性、實現(xiàn)統(tǒng)一性的關(guān)鍵抓手，明確統(tǒng)一性前提下的醫(yī)保信息平臺建設(shè)不是在現(xiàn)有信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上的修修補補，而是建設(shè)一個嶄新的具有統(tǒng)一性的醫(yī)保信息平臺?！俺现味隆泵媾R著歷史形成的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)部門不協(xié)調(diào)、標準不統(tǒng)一、網(wǎng)絡(luò)不聯(lián)通、數(shù)據(jù)不共享等難題，必須堅定信心，克難攻堅，下決心鏟除數(shù)據(jù)煙囪、打破信息壁壘，實現(xiàn)上下左右互聯(lián)互通。

1．3 將深入推進醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)字化轉(zhuǎn)型作為關(guān)鍵抓手，明確推進治理現(xiàn)代化和信息技術(shù)快速發(fā)展背景下的醫(yī)保信息平臺建設(shè)的著眼點

面對國家推進治理體系和治理能力現(xiàn)代化，以及信息新技術(shù)的快速發(fā)展，必須著眼于用信息化助推醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化，用信息化深入推進醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)字化轉(zhuǎn)型，深度開發(fā)利用數(shù)據(jù)資源，提高醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用能力，按照國家“放管服”改革要求，為參保群眾提供高效優(yōu)質(zhì)的精細化、精準化服務(wù)。

1．4 將確保信息安全作為關(guān)鍵抓手，明確互聯(lián)網(wǎng)背景下的醫(yī)保信息化建設(shè)必須堅持安全為要

確保信息安全，必須嚴格按照相關(guān)法律法規(guī)要求，強化信息化基礎(chǔ)設(shè)施和安全保障體系建設(shè)，提高信息安全防護能力和個人隱私保護力度，確保醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)空間安全和信息安全。

2 高標準推進

2．1 上下左右形成合力

2.1.1 省醫(yī)保局和市委市政府大力支持。鄂州作為全省率先推行城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化改革的試點市，爭取到全省醫(yī)保信息平臺建設(shè)的試點市資格，得到了省醫(yī)保局在資金投入、人員配備、技術(shù)支撐方面的大力支持，奠定了信息化建設(shè)的良好基礎(chǔ)。

市委市政府要求全市各級相關(guān)部門群策群力，共同做好信息化試點工作。市長專題調(diào)研醫(yī)保信息化建設(shè)工作，要求切實做好醫(yī)保信息化平臺的切換上線工作，以高效的管理、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，把鄂州醫(yī)療保障工作做成群眾最知心的事業(yè)，讓城市更溫暖。分管副市長多次了解醫(yī)保信息化建設(shè)進展情況，并主持召開醫(yī)保信息化建設(shè)工作專題推進會，召集市財政、人社、稅務(wù)、衛(wèi)健、大數(shù)據(jù)局等21個部門和單位參會，要求為系統(tǒng)切換上線做好充分準備，研究應(yīng)急處置措施。

2.1.2 相關(guān)部門緊密配合。市醫(yī)保局積極主動與相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，局班子成員帶隊分別到財政、人社、稅務(wù)、衛(wèi)健、大數(shù)據(jù)局等部門對接。邀請相關(guān)部門和各區(qū)醫(yī)保局召開專題座談會，共同就市新醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)征求意見及建議，共提出建議25條，為鄂州市醫(yī)保信息化建設(shè)提供了良好的外部支撐。如衛(wèi)健部門主動做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與匯集點的對接及新系統(tǒng)接口改造工作；稅務(wù)部門積極做好參保繳費與醫(yī)保系統(tǒng)的對接和醫(yī)保政策宣傳工作，加快了信息化建設(shè)進度。

2．2 推進機制優(yōu)化和管理強化

新醫(yī)保信息化建設(shè)是一項系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性很強的工作，涉及醫(yī)保的各個方面和市區(qū)兩級醫(yī)保部門。因此，全市醫(yī)保系統(tǒng)實現(xiàn)機制優(yōu)化、管理強化十分重要。鄂州市醫(yī)保局主要做了兩個方面的工作。

2.2.1 建立組織領(lǐng)導和協(xié)調(diào)體系。抓實三項具體工作。一是搭建信息化建設(shè)組織構(gòu)架。成立醫(yī)保信息化建設(shè)工作領(lǐng)導小組，局黨組書記任組長，局長任第一副組長，局班子成員及醫(yī)保中心主要負責人任副組長，各區(qū)醫(yī)保局分管信息化工作的副局長，以及市局各科室負責人和市醫(yī)保中心班子成員為成員。二是整合信息化建設(shè)人員隊伍。信息平臺建設(shè)工作千頭萬緒，涉及環(huán)節(jié)多，政策梳理、業(yè)務(wù)流程的規(guī)范、需求分析、編碼貫標、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、數(shù)據(jù)清理、協(xié)調(diào)協(xié)作、接口開發(fā)、聯(lián)調(diào)聯(lián)試，以及與人社的數(shù)據(jù)拆分等工作較為繁雜，都需要做準、做細、做實。為此，鄂州市醫(yī)保局注重“一盤棋”管理，打破科室職能和崗位職責限制，將全系統(tǒng)業(yè)務(wù)人員通盤使用、將任務(wù)統(tǒng)一布置，做到查漏補缺、環(huán)環(huán)相扣，擰成一股繩、齊心協(xié)力完成任務(wù)。根據(jù)信息化建設(shè)工作需要，成立公共業(yè)務(wù)、待遇審核、財務(wù)統(tǒng)計、基金監(jiān)管、醫(yī)藥服務(wù)和價采、數(shù)據(jù)清理、后勤保障等7個工作專班，各專班負責人由市醫(yī)保服務(wù)中心各業(yè)務(wù)科室負責人擔任，為信息化建設(shè)提供了堅實的組織保障。三是建立信息化建設(shè)制度體系。先后出臺了《關(guān)于成立鄂州市醫(yī)療保障信息化建設(shè)領(lǐng)導小組的通知》《鄂州市醫(yī)療保障信息化建設(shè)工作方案》《鄂州市醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼貫標驗收檢查工作方案》《鄂州市醫(yī)療保障信息化建設(shè)需求方案》等11份文件，為信息化建設(shè)提供制度支撐。

2.2.2 強化過程督導管理。為確保信息化建設(shè)工作有序開展，一是明確規(guī)定醫(yī)保信息平臺上線前后各個階段的工作目標、工作內(nèi)容、工作方法以及工作專班的職責。采用任務(wù)清單、措施清單、時限清單、責任清單“四單”管理法，將每一個人的工作任務(wù)、措施、時限、責任進行細化，確保工作有條理、有規(guī)范、有抓手。二是建立碰頭會議制度、定期通報制度、周調(diào)度制度，做到信息平臺建設(shè)工作一事一商議、一周一研判、一月一總結(jié)。定期通報和研判信息化建設(shè)進展情況，做到相互學習、取長補短、共同提高、協(xié)調(diào)推進。三是合理分配任務(wù)。將信息化建設(shè)工作進行梳理，分成六大類型，非技術(shù)型的業(yè)務(wù)由行政科室完成，使信息技術(shù)專業(yè)人員專心參與信息平臺建設(shè)。例如：15項貫標分類工作分別由對應(yīng)的業(yè)務(wù)科室和單位負責，辦公室負責行政類、門診待遇科負責藥店和慢性病類、住院待遇科負責“三個目錄”和醫(yī)保服務(wù)類等。四是加強督辦。信息化建設(shè)領(lǐng)導小組辦公室提出督導方案，將具體任務(wù)和責任壓實到機關(guān)科室、經(jīng)辦中心和各區(qū)醫(yī)保局相關(guān)人員。通過抓調(diào)度、抓督辦落實，實現(xiàn)全體干部職工從“要我做信息化”到“我要做信息化”的轉(zhuǎn)變。

3 高質(zhì)量建設(shè)

3．1 緊緊圍繞編碼貫標做好重點工作

貫標工作是醫(yī)保標準化信息化建設(shè)的根基所在，醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼是醫(yī)療保障的共同標準，是全國醫(yī)療保障系統(tǒng)共建共享、相關(guān)部門單位銜接交換的“通用語言”。

李錦認為，國企應(yīng)該通過混改，帶來吸引資金、降低杠桿率、優(yōu)化公司治理、試點職業(yè)經(jīng)理人制度等多重效益，不能單打一。

一是鄂州市按照15項醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標準，對各區(qū)醫(yī)保部門、全市“兩定”醫(yī)藥機構(gòu)開展業(yè)務(wù)知識宣傳培訓。同時抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干、咨詢專家，組建信息開發(fā)、動態(tài)維護、咨詢專家三個專業(yè)團隊。其中，信息開發(fā)團隊由醫(yī)保信息部門、軟件開發(fā)商組成，負責醫(yī)保信息系統(tǒng)改造，實現(xiàn)醫(yī)保編碼與醫(yī)保業(yè)務(wù)的整合；動態(tài)維護團隊由醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)部門組成，負責編碼信息的采集、上報、更新以及新發(fā)布編碼的實施；咨詢專家團隊由從業(yè)3年以上的臨床、病案、醫(yī)保專家組成，負責對醫(yī)保編碼應(yīng)用提供業(yè)務(wù)支持和咨詢。

二是制定動態(tài)維護、編碼應(yīng)用、數(shù)據(jù)共認協(xié)同三項工作機制。其中，動態(tài)維護工作機制制定了《業(yè)務(wù)編碼維護工作職責分工表》，細化各部門職責范圍、系統(tǒng)權(quán)限，加強與省維護團隊聯(lián)系溝通，管好用好國家動態(tài)維護平臺；編碼應(yīng)用工作機制采取標準映射方式實現(xiàn)“雙碼合庫、同庫管理”模式，通過系統(tǒng)接口規(guī)范“兩定”醫(yī)藥機構(gòu)的編碼標準；數(shù)據(jù)共認協(xié)同機制與其他政務(wù)系統(tǒng)編碼標準采用“合并同類項”等方式，建立部門之間共享數(shù)據(jù)編碼互認、協(xié)同管理、同步更新的機制。截至2021年9月30日，鄂州市已完成15項醫(yī)保編碼國家下發(fā)版本的本地化應(yīng)用，以及數(shù)據(jù)采集和日常動態(tài)維護。其中，西藥編碼181180條，中藥飲片編碼7992條，中藥配方顆粒編碼708條，耗材編碼12096條，醫(yī)療服務(wù)項目編碼6252條，維護醫(yī)保系統(tǒng)單臺單位28個、工作人員130人，維護率100%;維護定點醫(yī)療機構(gòu)394家，維護率100%;維護定點零售藥店329家，維護率100%;維護醫(yī)保醫(yī)師2217人、醫(yī)保護士2752人、藥店藥師336人;維護門慢特病病種25個。較好實現(xiàn)了醫(yī)保疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼“多版本兼容”；醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)據(jù)庫將國家與省代碼“編碼全兼容，結(jié)算不影響”；醫(yī)保藥品分類與代碼“一藥一碼”；醫(yī)保醫(yī)療耗材編碼“一品一碼，碼庫結(jié)合，滿足應(yīng)用”。

三是做好數(shù)據(jù)清理工作，在鄂州人社歷史數(shù)據(jù)上收至省人社系統(tǒng)前，對數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)進行了一次全面清理，保障了清理質(zhì)量和清理時限，為數(shù)據(jù)遷移奠定了基礎(chǔ)。

四是對定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥公司早安排、早部署，確保了各定點醫(yī)藥單位的接口開發(fā)在系統(tǒng)上線前順利完成。

3．2 緊緊圍繞平穩(wěn)交接抓好應(yīng)急處置

信息化切換上線，需要關(guān)停老系統(tǒng)、啟用新系統(tǒng)。這期間的每個工作環(huán)節(jié)都要考慮到位、預(yù)判到位、應(yīng)對到位，才能確保上線工作平穩(wěn)推進、有序開展。

一是做好公告發(fā)布工作。通過電視公告、報紙公告、網(wǎng)絡(luò)公告、全市各地各單位張貼公告等方式，提前告知市民2021年7月18日8:00起暫停各項業(yè)務(wù)服務(wù)，2021年7月28日16:00起逐步恢復(fù)各項醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理。

二是制定應(yīng)急預(yù)案。為確保醫(yī)療保障各項業(yè)務(wù)盡可能不受影響，市醫(yī)保局制定了系統(tǒng)上線應(yīng)急預(yù)案，分“系統(tǒng)切換期間應(yīng)急預(yù)案”和“新系統(tǒng)上線后故障應(yīng)急預(yù)案”兩大部分。明確故障處理的責任部門、責任人員和處理應(yīng)對措施。同時，及時向市委市政府報告，爭取市委市政府的支持和幫助，努力在最大程度上確保廣大參保人員的醫(yī)保報銷待遇不受影響。

四是與市長熱線“12345”密切合作，群眾關(guān)于醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的有關(guān)業(yè)務(wù)訴求及政策疑問均可及時由“12345”專線反饋至醫(yī)保中心，確保了系統(tǒng)上線前后醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與群眾之間的溝通渠道暢通無阻。

4 初步成效

截至2021年11月30日，國家醫(yī)療保障信息平臺在鄂州成功切換上線運行已有4個月，目前情況較好。

4．1 醫(yī)保經(jīng)辦效率更高

系統(tǒng)上線后醫(yī)?；鹄塾嬛С?20.9萬人次，醫(yī)療費用累計結(jié)算6.34億元。一是“兩定”結(jié)算更便捷。門診結(jié)算1.36億元，67.25萬人次；住院總費用結(jié)算4.27億元，6.12萬人次，藥店購藥7139.14萬元，47.53萬人次。二是經(jīng)辦服務(wù)更高效。在新平臺上辦理單位應(yīng)收核定業(yè)務(wù)1.86萬筆，靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險費繳納(經(jīng)辦機構(gòu)核定) 3.13萬筆,稅務(wù)收繳參保單位醫(yī)療保險費 16231筆、靈活就業(yè)人員參保費3.31萬筆、城鄉(xiāng)居民參保費26.59萬筆。異地就醫(yī)業(yè)務(wù)共辦理9951筆（包括異地就醫(yī)備案1327筆，入院登記2765筆，出院結(jié)算5859筆）。

4．2 醫(yī)保服務(wù)范圍更廣

一是單位累計注冊賬戶4329個，個人累計注冊賬戶3.89萬個，業(yè)務(wù)查詢量130.82萬次，網(wǎng)上申報業(yè)務(wù)量2.79萬筆。二是醫(yī)保電子憑證得到廣泛應(yīng)用。使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算8.95萬筆，總金額1000.88萬元，醫(yī)保電子憑證激活率居全省前列。

5 尚需改進的問題及對策

5．1 信息系統(tǒng)互聯(lián)互通有待加強

國家醫(yī)保信息平臺上線后，將在“三醫(yī)聯(lián)動”中發(fā)揮較強的信息支撐作用，而該作用的充分發(fā)揮，需要醫(yī)保信息系統(tǒng)與衛(wèi)健部門管理的醫(yī)療（含公共衛(wèi)生、慢性?。┬畔⑾到y(tǒng)、與藥監(jiān)部門管理的醫(yī)藥信息系統(tǒng)、稅務(wù)部門管理的醫(yī)保費征繳信息系統(tǒng)、民政部門管理的醫(yī)療救助對象及死亡人員信息系統(tǒng)、公安部門管理的人口登記信息系統(tǒng)、商保公司管理的補充醫(yī)保信息系統(tǒng)等實現(xiàn)互聯(lián)互通，這方面的工作需要繼續(xù)推進，加快建成功能完善、互聯(lián)互通、資源共享的區(qū)域基本醫(yī)療保險信息平臺，最大程度發(fā)揮出大數(shù)據(jù)、大聯(lián)通、大統(tǒng)計的疊加效應(yīng)。

5．2 醫(yī)保政策統(tǒng)一規(guī)范有待加強

醫(yī)保信息系統(tǒng)的基本算法是以國家醫(yī)保待遇清單及各省、市的醫(yī)保政策體系為依據(jù)的。目前，全國各地正在做實市級統(tǒng)籌、推進省級統(tǒng)籌。為此，亟待各地在省級層面進一步統(tǒng)一和規(guī)范醫(yī)保政策體系，使參保人員的醫(yī)保待遇在基本醫(yī)保、大病保險及醫(yī)療救助三重保障框架下實現(xiàn)，特別是要實現(xiàn)參保人員的門診共濟政策、門診重癥慢性病政策（含腎透析政策）、門診統(tǒng)籌政策、門診特殊藥品政策及門診個人賬戶政策的集成統(tǒng)一和系統(tǒng)完善。

5．3 編碼貫標動態(tài)維護有待加強

只有實現(xiàn)15項醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)編碼標準統(tǒng)一和數(shù)據(jù)互認，才能夠形成全國層面、區(qū)域?qū)用娴拇髷?shù)據(jù)分析應(yīng)用，為醫(yī)保籌資、待遇保障、費用支付、藥品招采、基金監(jiān)管等政策制定提供決策支撐。而編碼信息涉及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)?！皟啥ā睓C構(gòu)、藥品供應(yīng)企業(yè)等多部門，編碼信息的采集、上報、更新等工作是一個動態(tài)維護的過程，需要醫(yī)保部門發(fā)揮主導作用，進一步建立健全常態(tài)化的編碼貫標動態(tài)維護機制。