文/海南省醫(yī)療保障局黨組書記、局長 賈 寧

總額預(yù)算基礎(chǔ)上多元復(fù)合式支付方式改革是構(gòu)建高效管用支付機制的工作主線，是醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的重大迭代，對于醫(yī)?；饛馁徺I治療轉(zhuǎn)向購買健康起到軸心、杠桿作用。2019年以來，海南省以落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》和《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等文件精神為準繩，按照國家醫(yī)保局支付方式改革統(tǒng)一部署，強化支付改革統(tǒng)籌規(guī)劃，探索住院按病種為主的付費改革，同時推進了按人頭付費的制度體系和信息平臺建設(shè)，形成了總額預(yù)算基礎(chǔ)上按病種、按人頭、按床日、按項目等多元復(fù)合式支付方式改革格局。

一、主要做法

2019年，海南儋州市申報DRG國家試點，同時在三亞市開展“按人頭總額預(yù)付+緊密型醫(yī)聯(lián)體”平行改革；2020年11月，三亞市再申報DIP付費國家試點。目前，已有四個縣市開展“區(qū)域按人頭總額預(yù)付+緊密型醫(yī)聯(lián)體”改革，兩個國家試點市均已進入實際付費。

（一）落實技術(shù)規(guī)范，省域統(tǒng)籌推進。2020年，海南省在全國率先實現(xiàn)醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌，實行全省統(tǒng)收統(tǒng)支管理。在推進多元復(fù)合式支付方式改革過程中，用好省級統(tǒng)籌優(yōu)勢，堅持“全島同城化、全島一盤棋”，按照國家醫(yī)保局工作要求，緊扣國家技術(shù)規(guī)范，借鑒先進經(jīng)驗，因地制宜加以應(yīng)用。三亞市邀請權(quán)威專家貼身指導(dǎo)，實行支付管理、績效評價、智能監(jiān)管“三位一體”綜合改革，系統(tǒng)建設(shè)涵蓋三項功能，確保支付政策通過激勵機制有效傳導(dǎo)到醫(yī)療機構(gòu)。為更好確定下一步支付改革路徑，海南省系統(tǒng)分析國內(nèi)DIP/DRG改革典型以及在儋州市DRG付費中遇到的問題，認真論證DRG和DIP付費路徑與海南的匹配性，基于歷史費用數(shù)據(jù)反映的診療同質(zhì)化水平和醫(yī)政綜合管理能力，決定采取DIP先行、融合DRG制度優(yōu)勢分步實施，給醫(yī)療機構(gòu)一定的轉(zhuǎn)型調(diào)整時間。在三亞DIP付費試點啟動時，就著手全省統(tǒng)一的病種分組和分值測算，便于下一步全省拓展升級；委托國家醫(yī)保研究院對全省前三年數(shù)據(jù)進行全量分析，結(jié)合數(shù)據(jù)特點和海南實際，兼顧DIP與DRG的融合，將50例以上作為核心病種門檻，相當于將國家15例分組標準的4581組壓縮到3265組，病例占比數(shù)96.5%。另外，設(shè)置綜合病組301組，日間手術(shù)25種；形成105組基層病種，取消歷史成本系數(shù)，全省同病同價；鼓勵市縣在基層病種基礎(chǔ)上，設(shè)置不輕易外轉(zhuǎn)病種，未經(jīng)轉(zhuǎn)診拉開報銷比例，從定價機制和報銷機制兩個方面，雙向促進分級診療，提升基金使用績效。學習廣州、廣西、沈陽等先進地區(qū)改革經(jīng)驗，完善DIP付費配套制度，印發(fā)《海南省醫(yī)保結(jié)算清單及編碼填報管理規(guī)范》，引入45課時編碼員線上培訓課程。將DIP試點信息系統(tǒng)裝在省醫(yī)保信息平臺服務(wù)器，統(tǒng)一從中臺讀取數(shù)據(jù)。

（二）數(shù)據(jù)治理先行，持續(xù)優(yōu)化制度。堅持將數(shù)據(jù)治理、數(shù)據(jù)分析作為支付方式改革綜合績效、階段策略的重要依據(jù)。2021年4月，海南省醫(yī)保二期信息平臺率先試運行。6月，DIP試點三亞市15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼貫標工作通過國家專家組全面驗收。11月，增加二期平臺結(jié)算清單質(zhì)控規(guī)則52條，做好結(jié)算清單事中質(zhì)控，部分醫(yī)院安裝事前質(zhì)控系統(tǒng)，強化前置質(zhì)控。至今，海南省實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼“縱向全貫通、橫向全覆蓋”，為醫(yī)保支付方式改革政策擴散奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。重視社群機制即第三方組織的參與，堅持公開透明、注重發(fā)揮醫(yī)院主體作用。委托省醫(yī)學會組織專家開展了為期3天的DIP分組臨床論證，在完善輔助目錄和分組結(jié)果上進行協(xié)作互動，采納了合理化臨床意見，377組輔助目錄納入核心病種，累計修正分組結(jié)果4個版本。根據(jù)結(jié)算數(shù)據(jù)科學設(shè)置醫(yī)院等級系數(shù)、?？普{(diào)節(jié)系數(shù)、考核系數(shù)等；建立病案遠程專家評審平臺和編碼員網(wǎng)上訓練系統(tǒng)，暢通付費系統(tǒng)動態(tài)反饋渠道等等。為更好用價格體現(xiàn)中醫(yī)價值，也為區(qū)域點數(shù)法取得改革紅利提供抓手，委托省中醫(yī)院開展以“中西醫(yī)同病同效同價”為原則的優(yōu)勢病種和適宜技術(shù)臨床論證，在參照廣東中醫(yī)優(yōu)勢病種基礎(chǔ)上，探索在橈骨遠端骨折等按療效結(jié)果付費，探索DRG、DIP第三代支付邁向基于療效結(jié)果的第四代支付。在制度優(yōu)化中，海南省特別重視結(jié)余留用問題。DIP付費實施細則中明確，通過藥耗集采、套餐拆分、膠片上云等科學方式騰空間，年度結(jié)余留用可“一事一議”，突破20%結(jié)余留用界線，科學區(qū)分醫(yī)療不足，確保改革紅利能夠打破現(xiàn)有利益格局。

（三）收費改革疊加，動態(tài)調(diào)整價格。堅持病種付費改革與項目收費動態(tài)調(diào)價疊加，加快建立醫(yī)療服務(wù)價格的形成機制，是海南省醫(yī)保支付方式改革中的重要經(jīng)驗。一方面，積極參加國家和省級聯(lián)盟藥品耗材集團采購，即將有500多個品種列入集采，顯著降低部分藥品耗材價格和占比，2021年已為項目動態(tài)調(diào)價騰出近8億元空間；另一方面，率先在全國建立醫(yī)藥價格綜合監(jiān)管信用評價服務(wù)機制，促使醫(yī)藥企業(yè)主動降價成常態(tài)，醫(yī)療機構(gòu)采購高價藥行為得到有效約束，預(yù)計一年可減少采購資金超1.2億元。落實騰調(diào)機制，全面梳理項目定價，出臺新版價格政策457項和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項目13項，新增醫(yī)療服務(wù)價格項目114項，支持基于5G物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的基層衛(wèi)生服務(wù)能力提升工作，印發(fā)了《海南醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2021版）》。完成2萬多字《海南省醫(yī)療服務(wù)價格管理現(xiàn)狀調(diào)研報告》，報送省委主要領(lǐng)導(dǎo)，并制定了醫(yī)療服務(wù)項目“采購環(huán)節(jié)+使用環(huán)節(jié)”雙向騰空間動態(tài)連環(huán)調(diào)價方案，進一步用紅利增量促進收入存量結(jié)構(gòu)性改革。

（四）加強行業(yè)指導(dǎo)，注重試點輻射。省醫(yī)保局主要領(lǐng)導(dǎo)親自擔任試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長，研究部署試點階段工作安排，全程推動支付方式改革。分管副局長不間斷召開試點工作專題協(xié)調(diào)會，多次到一線調(diào)研協(xié)調(diào)，推動從市委市政府層面解決試點問題。2021年以來，局領(lǐng)導(dǎo)10多次前往試點城市解決貫標及支付方式改革試點問題。2020年底三亞申報DIP付費國家試點后，省局次月即組織面向全省的DIP培訓暨試點動員會，先后邀請國家DIP指導(dǎo)專家三批次授課，并拍成錄像進行內(nèi)部共享；先后赴廣州、上海先進地區(qū)學習DIP付費改革；組織在線學習培訓5次；召開DIP對口技術(shù)指導(dǎo)組視頻會2次。三亞市專門劃撥經(jīng)費用于專家團隊技術(shù)指導(dǎo)培訓，在系統(tǒng)上線前，先行開展數(shù)據(jù)治理、管理改進等工作。多次邀請國家醫(yī)保研究院專家及國內(nèi)先進試點城市來瓊實地指導(dǎo)、階段評估。海南省支付改革國家試點所有培訓、制度都向全省開放，便于輻射全省。近日，印發(fā)了全省逐步推開DIP付費的文件，計劃2022年開始在省級醫(yī)院及兩個縣市開展DIP付費模擬運行，力爭兩年全覆蓋，三年見成效。

二、工作體會

（一）領(lǐng)導(dǎo)重視是前提。海南省支付方式改革納入省委專題研究、省長督辦事項。2021年2月份，省委常委會討論相關(guān)議題時，省委書記三次強調(diào)醫(yī)療服務(wù)收付費改革；省長要求醫(yī)保工作要努力形成亮點和特色；分管副省長明確提出，在醫(yī)保支付方式改革帶動公立醫(yī)院改革方面要走在全國前列。6月，省委深改委專題學習中央深改辦深化醫(yī)療服務(wù)價格改革有關(guān)精神，要求摸清全省醫(yī)療服務(wù)價格底數(shù)，提出對策建議。2021年以來，兩個試點城市支付方式改革納入省領(lǐng)導(dǎo)批示督辦內(nèi)容，每月上報工作進展。

（二）部門協(xié)同是關(guān)鍵。在試點工作推進過程中，省級相關(guān)部門從政策指導(dǎo)、資源導(dǎo)入、組織協(xié)調(diào)、經(jīng)費保障等方面協(xié)同配合。省醫(yī)保服務(wù)中心在醫(yī)保信息化平臺建設(shè)、信息編碼標準化貫徹、指導(dǎo)完善結(jié)算規(guī)程等方面，履行經(jīng)辦具體實施職能。省醫(yī)改辦/省衛(wèi)健委在全省推進網(wǎng)格化緊密型健共體建設(shè)，在構(gòu)建連續(xù)一體醫(yī)療服務(wù)體系、推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)、探索調(diào)整內(nèi)部績效評價等方面，與支付方式改革政策協(xié)同推進。省財政廳劃撥專項經(jīng)費支持試點城市信息系統(tǒng)建設(shè)。省發(fā)改委在建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心時與支付方式改革有效銜接，明確要探索以CMI值、三四級手術(shù)量、病案質(zhì)量等反映臨床診治能力的客觀指標作為醫(yī)師職稱評審標準。

（三）制度創(chuàng)新是基礎(chǔ)。每一種支付方式都有一定的局限性，海南省堅持“多元復(fù)合型”支付方式改革齊頭并進，力爭撬動以治療為中心轉(zhuǎn)為群眾健康為中心。制定《海南省基本醫(yī)保多元復(fù)合支付方式管理辦法》，以三亞等市縣為重點，構(gòu)建住院DIP付費、門診按人頭付費的多元復(fù)合式支付方式改革。在制度創(chuàng)新過程中，堅持虛心學習全國先進經(jīng)驗，同時堅持公開、透明原則，采納臨床合理化建議，包括測算的費用、分值、分組的邏輯、模擬運行報告，都通過臨床論證或征求意見方式，讓醫(yī)療機構(gòu)充分參與，促進公平競爭和行業(yè)自律。比如單設(shè)403種精神類、77種康復(fù)類病種，另行計算按床日付費病種分值。

（四）人才建設(shè)是支撐。堅持“全島一盤棋”，在政策方向上，試點時期就明確了全省下一步逐步推開DIP付費的改革路徑，明確三年全覆蓋，給所有市縣指明了方向，進而關(guān)注試點、呼應(yīng)試點工作。利用網(wǎng)絡(luò)平臺，及時共享視頻、常態(tài)化培訓，向全省提供試點城市資料，點面結(jié)合、省市聯(lián)動；對非試點市縣，包括省級單位，采取“干中學、學中干”，提早模擬，通過模擬運行和財務(wù)數(shù)據(jù)，引起醫(yī)院黨政主要領(lǐng)導(dǎo)重視，促進運行機制、診療模式轉(zhuǎn)型發(fā)展。建立了海南省醫(yī)保研究院，單設(shè)了5個支付方式改革等相關(guān)課題，與省內(nèi)外醫(yī)保領(lǐng)域?qū)＜衣?lián)動，推動理論研究與改革實踐相結(jié)合，構(gòu)建基于數(shù)據(jù)驅(qū)動的海南范式。

（五）改革紅利是動力。堅持“義利并舉”，在結(jié)余留用上，以科學方式騰空間另行測算，不受20%限制。通過基層病種、CMI加成系數(shù)等，鼓勵大醫(yī)院功能歸位，實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)構(gòu)性調(diào)整改革紅利；學習廈門、江蘇等地調(diào)節(jié)系數(shù)和評價指標體系，引導(dǎo)醫(yī)療資源高效實用配置，支持中醫(yī)、婦兒、老年、腫瘤等?？漆t(yī)院發(fā)展。鑒于當前付費改革的閉環(huán)尚未形成，以及公立醫(yī)院診療行為和績效評價起點和終點都是按服務(wù)項目，盡管中間環(huán)節(jié)是病種打包付費，但在收付費沒有一致的情況下，項目調(diào)價仍是付費改革的重要基礎(chǔ)。因此，海南省將醫(yī)療服務(wù)項目動態(tài)調(diào)價放在突出位置，堅持項目收費與病種付費同步改革，形成政策疊加效應(yīng)。

三、下步打算

要真正發(fā)揮支付方式改革的杠桿、軸心作用，還需聚焦聚力破解以下問題。一是制度集成創(chuàng)新問題。國際經(jīng)驗表明，支付方式改革要與整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系構(gòu)建平行推進，需要在推進多元復(fù)合支付方式改革的同時，多部門協(xié)同，進一步加強制度集成創(chuàng)新。二是激勵機制傳導(dǎo)問題。目前在激發(fā)主體人員的內(nèi)生動力，從“控費用”轉(zhuǎn)為“管資金”方面，還存在薄弱環(huán)節(jié)。與績效掛鉤帶來的數(shù)據(jù)失真問題，尚需在實踐中探索解決。三是觸發(fā)“三醫(yī)聯(lián)動”問題。醫(yī)療、醫(yī)保博弈的格局還沒有破解，定價機制觸發(fā)“三醫(yī)聯(lián)動”的軸心作用還需要驗證。下一步，重點做好以下四項工作。

（一）做實國家試點實際付費。扎實推進儋州、三亞國家試點實際付費工作，注重大數(shù)據(jù)應(yīng)用，從病例入組、分組結(jié)果覆蓋、住院病例平均床日、費用水平、實際補償比、基金支出與醫(yī)院墊支比較、月度預(yù)付、CMI值等方面進行指標統(tǒng)計和分析，做好日常監(jiān)測。在DIP分組上，還將論證學習廣東的基準病種代替均值算病種分值等做法，進一步理順比價關(guān)系，持續(xù)優(yōu)化分組。

（二）推進“三位一體”綜合改革。做實DIP付費平臺“支付—評價—監(jiān)管”三位一體系統(tǒng)，實行打包支付、績效評價、智能監(jiān)管聯(lián)動改革，完善基于DIP邏輯和知識庫的智能監(jiān)管平臺，發(fā)揮海南“三醫(yī)聯(lián)動”一張網(wǎng)優(yōu)勢，聯(lián)合衛(wèi)健共建基于病種的績效評價平臺，確保支付政策有效傳導(dǎo)到診療行為；探索病案數(shù)據(jù)脫敏同行監(jiān)管路徑；完善在線結(jié)算清單填報訓練系統(tǒng)和事前、事中、事后質(zhì)控系統(tǒng)。結(jié)合轉(zhuǎn)外病種排名和支出病種費用排名，進一步優(yōu)化調(diào)節(jié)系數(shù)設(shè)計，如年度考核調(diào)節(jié)系數(shù)，與門急診住院率、目錄外費用占比、住院人頭人次比等掛鉤等。

（三）推進多元復(fù)合支付方式改革。落實多元復(fù)合支付管理辦法，支持衛(wèi)健委網(wǎng)格化緊密型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，堅持支付端與服務(wù)端平行改革。建好省域DIP綜合信息平臺，力爭2023年實現(xiàn)全覆蓋，2024年見成效；同步做實門診按人頭付費。重點推進三亞市多元復(fù)合支付方式改革，重心放在醫(yī)療機構(gòu)績效評價制度、階段分析反饋和結(jié)算清單質(zhì)量改進上。

（四）推進項目收費和病種付費聯(lián)動改革。借鑒藥耗聯(lián)動、使用環(huán)節(jié)價格改革經(jīng)驗，抓住藥品、醫(yī)用耗材集采的契機，實施“采購環(huán)節(jié)、使用環(huán)節(jié)”雙重騰空間、連環(huán)調(diào)價格改革。通過建立陽光激勵和績效考核機制，長期激勵與短期激勵相結(jié)合，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)改革動力。目前，“采購環(huán)節(jié)、使用環(huán)節(jié)”雙重騰空間價格連環(huán)改革方案正在征求意見。該政策突破點是使用環(huán)節(jié)，把騰空間的壓力轉(zhuǎn)為調(diào)結(jié)構(gòu)的動力，只要醫(yī)療機構(gòu)通過合理診療，騰出藥品耗材、檢驗檢查空間，就能換取項目調(diào)價空間，以項目定價機制引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)“合理診療”，以價格機制觸發(fā)醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保聯(lián)動改革。