陸 勤

（南寧市醫(yī)療保障局 南寧 530004）

近年來(lái)，南寧市不斷加大民生改善和醫(yī)療保障事業(yè)建設(shè)力度，推動(dòng)醫(yī)療保障體系不斷完善。在全市醫(yī)療保障水平提高的同時(shí)，醫(yī)保基金使用風(fēng)險(xiǎn)也在增加。如何進(jìn)一步創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管效能，加快建設(shè)基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，是亟須解決的重要問(wèn)題。

2019年以來(lái)，南寧市緊抓“兩試點(diǎn)一示范”中醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)的有利契機(jī)，在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面進(jìn)行積極的探索與實(shí)踐。本文對(duì)南寧市醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)經(jīng)驗(yàn)、成效等進(jìn)行歸納和解析，旨在形成可推廣、可復(fù)制的醫(yī)?；鸨O(jiān)管先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，為推動(dòng)行業(yè)發(fā)展提供借鑒。

1 信用體系構(gòu)建

1．1 構(gòu)建信用體系建設(shè)大格局，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管“聚合力”

南寧市以更高的政治站位、更大的視野格局、更強(qiáng)的工作合力，積極推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作，將醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)申報(bào)納入市委深改委社會(huì)體制改革重點(diǎn)及全市社會(huì)信用體系建設(shè)重點(diǎn)，成立專(zhuān)門(mén)領(lǐng)導(dǎo)小組，由市醫(yī)保局牽頭，衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、信用辦等相關(guān)部門(mén)協(xié)同配合，圍繞醫(yī)保政策制度、評(píng)價(jià)指標(biāo)、系統(tǒng)平臺(tái)、結(jié)果應(yīng)用等方面全力推進(jìn)工作，推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管決策部署落地落實(shí)落細(xì)。

1．2 構(gòu)建信用政策支持體系，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管“增動(dòng)能”

建立醫(yī)療保障信用管理體系，旨在形成信用承諾、信用評(píng)價(jià)、信息共享、結(jié)果公開(kāi)、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)等全鏈條閉環(huán)式的信用監(jiān)管。2020年，南寧市醫(yī)療保障局出臺(tái)了《南寧市醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用信息管理暫行辦法》，內(nèi)容覆蓋信用信息采集、事前信用承諾、信用建檔、信用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用、分級(jí)分類(lèi)監(jiān)管措施、主體權(quán)益保護(hù)等各項(xiàng)信用管理基本制度。參照國(guó)家醫(yī)保局定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系指導(dǎo)手冊(cè)，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)保基金監(jiān)管特點(diǎn)以及實(shí)際情況，編制了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用信息評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師及藥師信用扣分標(biāo)準(zhǔn)，為搭建全流程的醫(yī)保信用管理體系提供了制度依據(jù)。

1．3 構(gòu)建信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管“立規(guī)范”

2020年，南寧市構(gòu)建了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)體系，并與管理制度和協(xié)議等評(píng)價(jià)依據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)。其中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)包含6大類(lèi)共計(jì)59個(gè)指標(biāo)，對(duì)定點(diǎn)零售藥店的評(píng)價(jià)包含4大類(lèi)共計(jì)32個(gè)指標(biāo)。同時(shí)，構(gòu)建了醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師“駕照式”管理指標(biāo)體系。其中，醫(yī)保醫(yī)師涉及3大類(lèi)26項(xiàng)失信行為，醫(yī)保藥師涉及4大類(lèi)24項(xiàng)失信行為。2021年以來(lái)，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相繼施行，DRG支付方式改革鋪開(kāi)，指標(biāo)體系擴(kuò)充更新，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作體系化、規(guī)范化，形成監(jiān)管流程閉環(huán)。

1．4 構(gòu)建智能信用監(jiān)管平臺(tái)，為醫(yī)保基金監(jiān)管“守好門(mén)”

南寧市基于“信用監(jiān)管+信用評(píng)價(jià)”的制度框架，搭建了“1中臺(tái)+4系統(tǒng)”的醫(yī)?；鸨O(jiān)管平臺(tái)（即數(shù)據(jù)中臺(tái)、信用評(píng)價(jià)管理系統(tǒng)、醫(yī)?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)、基金運(yùn)行分析系統(tǒng)、統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)），實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)信息實(shí)時(shí)采集、行為實(shí)時(shí)監(jiān)控、結(jié)果實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)的全過(guò)程動(dòng)態(tài)監(jiān)管；實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用由隨機(jī)抽查向100%審查轉(zhuǎn)變；實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療監(jiān)管由“事后”向“事前”“事中”延伸，醫(yī)療評(píng)價(jià)由單一維度向多個(gè)維度拓展；實(shí)現(xiàn)了服務(wù)問(wèn)責(zé)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)務(wù)人員延伸。

1．5 構(gòu)建信用分類(lèi)監(jiān)管機(jī)制，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管“開(kāi)藥方”

南寧市將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信用評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、監(jiān)督檢查、結(jié)算撥付、預(yù)算管理等方面，并對(duì)不同信用等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施分類(lèi)管理。

對(duì)獲得A級(jí)（信用優(yōu)秀）的245家（55.30%）和B級(jí)（信用良好）的179家（40.41%）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按協(xié)議全額結(jié)付2020年度服務(wù)質(zhì)量保證金，全額撥付新年度周轉(zhuǎn)金，新年度服務(wù)質(zhì)量保證金比例分別不高于每月應(yīng)付基金金額的5%、7%；而對(duì)被評(píng)為C級(jí)（信用關(guān)注）的19家（4.29%）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將按比例動(dòng)態(tài)扣減2020年度服務(wù)質(zhì)量保證金，按50%周轉(zhuǎn)金撥付新年度周轉(zhuǎn)金，新年度服務(wù)質(zhì)量保證金比例為每月應(yīng)付基金金額的10%，且每年現(xiàn)場(chǎng)檢查不少于2次。

對(duì)被評(píng)為A級(jí)（信用優(yōu)秀）的1724家（79.59%）和B級(jí)（信用良好）的434家(20.04%)定點(diǎn)零售藥店，全額撥付2020年度服務(wù)質(zhì)量保證金并續(xù)簽定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；對(duì)被評(píng)為C級(jí)（信用關(guān)注）的4家（0.18%）藥店，按比例動(dòng)態(tài)扣減2020年度服務(wù)質(zhì)量保證金，并視評(píng)分情況限期整改合格后方可續(xù)簽協(xié)議；對(duì)被評(píng)為D級(jí)（信用異常）的4家（0.18%）機(jī)構(gòu)，因其嚴(yán)重違約違規(guī)行為解除其定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不予受理其醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)。

2 信用體系建設(shè)特色

經(jīng)過(guò)兩年多的經(jīng)驗(yàn)積累和實(shí)踐，南寧市建立了以“醫(yī)保信用管理”為基礎(chǔ)的基金監(jiān)管體系，搭建了“1中臺(tái)+4系統(tǒng)”的醫(yī)?；鸨O(jiān)管平臺(tái)，構(gòu)建了全市醫(yī)保業(yè)務(wù)、基金監(jiān)管一體化閉環(huán)流程，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保部門(mén)牽頭、各方相互監(jiān)督并自覺(jué)規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，形成了基于信用管理的創(chuàng)新型醫(yī)?；鸨O(jiān)管“南寧模式”。

2．1 多系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，提升醫(yī)保監(jiān)管能力

2.1.1 實(shí)現(xiàn)信用管理線上運(yùn)營(yíng)

建立并部署醫(yī)保信用評(píng)價(jià)系統(tǒng)，功能覆蓋信用數(shù)據(jù)采集、信用指標(biāo)管理、信用模型管理、信用評(píng)定、信用審核、信用發(fā)布、信用修復(fù)、信用申訴、滿意度調(diào)查、事前承諾簽署、名單管理、統(tǒng)計(jì)分析等，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保信用監(jiān)管的信息化和全流程信息歸集的線上采集。通過(guò)系統(tǒng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展信用評(píng)價(jià)，采取信用分值綜合評(píng)分制，按年度評(píng)定信用等級(jí)并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)根據(jù)信用評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)所轄兩定機(jī)構(gòu)在協(xié)議管理、監(jiān)督檢查、結(jié)算撥付、預(yù)算管理等方面實(shí)施分類(lèi)監(jiān)管。

2.1.2 實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)與信用評(píng)價(jià)系統(tǒng)的信息同步

稽核人員在日常監(jiān)管中，通過(guò)移動(dòng)稽核App記錄的現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)果、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的審核結(jié)果和違規(guī)處理意見(jiàn)、拒付通知等信息，均可自動(dòng)同步至信用評(píng)價(jià)系統(tǒng)，成為信用評(píng)價(jià)體系的數(shù)據(jù)來(lái)源。同時(shí)，信用評(píng)價(jià)結(jié)果也會(huì)作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法時(shí)的參考和專(zhuān)項(xiàng)稽核方案制定的重要依據(jù)。

2.1.3 實(shí)現(xiàn)信用信息自動(dòng)化、標(biāo)準(zhǔn)化采集

通過(guò)指標(biāo)間的關(guān)聯(lián)、信用信息的實(shí)時(shí)更新，醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常檢查、年終績(jī)效考核、智能審核、病歷抽檢中產(chǎn)生的失信信息通過(guò)接口的形式完成自動(dòng)歸集，減少醫(yī)?；鸨O(jiān)管和信用管理工作中的重復(fù)操作，提高經(jīng)辦工作的效率。同時(shí)將智能監(jiān)管、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查等日常監(jiān)管工作中的失信信息標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化采集，在信用檔案中進(jìn)行歸檔積累。

2．2 多維度信用監(jiān)管手段創(chuàng)新，織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)

2.2.1 將人臉識(shí)別技術(shù)和查房方案相結(jié)合，嚴(yán)查管控欺詐騙保行為

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝人臉識(shí)別終端，對(duì)參保人、醫(yī)師進(jìn)行身份識(shí)別；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置常規(guī)/臨時(shí)查房方案，對(duì)住院患者、醫(yī)務(wù)人員生成查房任務(wù)，防止掛床、冒名住院、虛假執(zhí)業(yè)等違規(guī)行為，助力醫(yī)保部門(mén)對(duì)欺詐騙保行為進(jìn)行管控。

2.2.2 研發(fā)并運(yùn)用進(jìn)銷(xiāo)存監(jiān)管功能模塊，監(jiān)督進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)據(jù)

結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的零售藥店藥品、醫(yī)用耗材的入庫(kù)、出庫(kù)、庫(kù)存和銷(xiāo)售等數(shù)據(jù)及醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，分析藥品在銷(xiāo)售過(guò)程中可能存在的疑點(diǎn)信息，針對(duì)其進(jìn)行信用預(yù)警，進(jìn)而對(duì)潛在的銷(xiāo)售風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的防范，進(jìn)一步提升藥品流通監(jiān)管工作效能，規(guī)范定點(diǎn)零售藥店的日常管理。

2．3 多場(chǎng)景應(yīng)用醫(yī)保信用信息，銜接社會(huì)信用體系建設(shè)

2.3.1 實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信用數(shù)據(jù)共通共享共用

通過(guò)“信用南寧”和南寧市公共信用信息共享平臺(tái)，定時(shí)同步定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師和參保人五大評(píng)價(jià)主體的相關(guān)社會(huì)信用信息，實(shí)現(xiàn)與衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)督等單位的信用信息共通共享共用。

2.3.2 聯(lián)合金融機(jī)構(gòu)，建立醫(yī)保信用貸款制度

通過(guò)搭建“醫(yī)保信用貸平臺(tái)”，聯(lián)合金融機(jī)構(gòu)，以醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，在取得授信對(duì)象的許可后，銀行可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)結(jié)果及醫(yī)保結(jié)算情況確定授信對(duì)象的授信額度，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)線上提供低息率、無(wú)抵押的信用貸款，為信用良好的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)發(fā)展提供支持。目前平臺(tái)已接入平安銀行“數(shù)字貸專(zhuān)項(xiàng)產(chǎn)品”，信用良好的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)用戶只需要登錄“醫(yī)保信用貸平臺(tái)”即可線上發(fā)起貸款申請(qǐng)。

2．4 多模式創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥信用管理，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督形成監(jiān)管合力

2.4.1 加強(qiáng)信用管理調(diào)研，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)

設(shè)計(jì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)滿意度調(diào)查問(wèn)卷并完成系統(tǒng)功能開(kāi)發(fā)，通過(guò)醫(yī)保局官網(wǎng)鏈接、醫(yī)保公眾號(hào)推送、窗口設(shè)置二維碼以及線下調(diào)查等多渠道開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查，并在評(píng)價(jià)指標(biāo)中設(shè)置分值，滿意度≥90%為合格，每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。

2.4.2 創(chuàng)新事前環(huán)節(jié)信用監(jiān)管，建立誠(chéng)信承諾機(jī)制

在與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的同時(shí)，在線簽訂醫(yī)保誠(chéng)信服務(wù)承諾書(shū)，對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行、執(zhí)業(yè)道德、執(zhí)業(yè)紀(jì)律、醫(yī)保責(zé)任義務(wù)等事項(xiàng)作出承諾，并通過(guò)與南寧市事前信用承諾監(jiān)管平臺(tái)的直接對(duì)接實(shí)現(xiàn)同步公示，同時(shí)聯(lián)通融合與各部門(mén)對(duì)簽約主體的履約監(jiān)管信息，建立銜接事前、事中、事后全監(jiān)管環(huán)節(jié)的新型監(jiān)管機(jī)制，提升主體失信違約成本，助力南寧市社會(huì)信用體系建設(shè)。

2.4.3 建立社會(huì)監(jiān)督員制度，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)

南寧市面向社會(huì)公開(kāi)選聘包括人大代表、政協(xié)委員、政府機(jī)關(guān)和基層工作人員、律師、會(huì)計(jì)師、保險(xiǎn)顧問(wèn)等各界人士在內(nèi)的社會(huì)監(jiān)督員25名，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及工作人員、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員等在醫(yī)療保障領(lǐng)域內(nèi)的各種違法、違規(guī)、違約、違紀(jì)行為開(kāi)展義務(wù)監(jiān)督活動(dòng)，收集和反映社會(huì)各界對(duì)市醫(yī)療保障工作的咨詢意見(jiàn)、建議等。對(duì)社會(huì)監(jiān)督員發(fā)現(xiàn)或其他個(gè)人舉報(bào)的違規(guī)線索查證屬實(shí)的，給予查實(shí)違規(guī)金額的2%-6%、最高10萬(wàn)元的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并作為個(gè)人良好信息記入信用檔案，推送至南寧市公共信用信息共享平臺(tái)，作為參保人先診療后付費(fèi)等激勵(lì)行為的重要參考。2019年至今，南寧市累計(jì)獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人17名，發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金17.04萬(wàn)元。這些制度的實(shí)施，進(jìn)一步完善南寧市醫(yī)療保障基金監(jiān)督機(jī)制，更加充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量共同參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作，提高了監(jiān)管質(zhì)量，規(guī)范了執(zhí)法行為，加強(qiáng)了與人民群眾的緊密聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鹪陉?yáng)光下安全高效運(yùn)行。

3 完善思路

織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，要著力推進(jìn)監(jiān)管體制改革，進(jìn)一步健全完善醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。未來(lái)，南寧市將聚焦五個(gè)方面，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)。

3．1 聚焦?fàn)巹?chuàng)國(guó)家信用示范區(qū)，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)?；鹦庞帽O(jiān)管方式創(chuàng)新

一方面，以數(shù)字化改革為統(tǒng)領(lǐng)，依托醫(yī)保信息系統(tǒng)結(jié)算及智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)、大數(shù)據(jù)分析及線上稽核系統(tǒng)，優(yōu)化升級(jí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信用管理和評(píng)價(jià)的信息化、規(guī)范化，并與全市社會(huì)信用信息系統(tǒng)相對(duì)接。另一方面，進(jìn)一步探索基于信用評(píng)價(jià)結(jié)果的稽核抽查制度、事前事中提醒重點(diǎn)關(guān)注名單、增加信用監(jiān)管維度的大數(shù)據(jù)篩查模型等信用監(jiān)管應(yīng)用場(chǎng)景，切實(shí)保障一線監(jiān)管人員“檢查有依據(jù)，處理有根據(jù)，管理有工具”，提升其監(jiān)管能力和監(jiān)管效率。

3．2 聚焦打造信用應(yīng)用新高地，拓展醫(yī)?；鹦庞迷u(píng)價(jià)成果多維應(yīng)用

探索將參保單位考核評(píng)價(jià)結(jié)果與緩繳審核等相結(jié)合的具體辦法，以及圍繞信用歷史、醫(yī)保信息、醫(yī)保行為、醫(yī)療行為、社會(huì)信用行為等指標(biāo)維度，探索將參保人考核評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用到先診治后付費(fèi)等獎(jiǎng)勵(lì)措施和失信信息共享、變更住院結(jié)算方式、暫停醫(yī)保待遇等懲戒措施的實(shí)施辦法。同時(shí)，持續(xù)推動(dòng)“信易貸”“信易醫(yī)”“信易租”等信用延展場(chǎng)景的落實(shí)跑通，使醫(yī)保信用評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用最大化，充分發(fā)揮信用體系建設(shè)的正面激勵(lì)作用。

3．3 聚焦實(shí)現(xiàn)信用主體全覆蓋，探索擴(kuò)充醫(yī)?；鹦庞帽O(jiān)管內(nèi)容

針對(duì)當(dāng)前信用評(píng)價(jià)主體僅限于醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、藥師等醫(yī)療保障服務(wù)提供方的實(shí)際，逐步將醫(yī)保經(jīng)辦主體、第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)以及參保單位一并納入醫(yī)保信用監(jiān)管體系，并豐富完善南寧市參保單位、參保人和第三方評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、信息歸集、信息公示、信用評(píng)價(jià)及其結(jié)果運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)信用主體全覆蓋和信用管理形成閉環(huán)；同時(shí)，探索將醫(yī)保信用監(jiān)管與信用主體行業(yè)監(jiān)管相互結(jié)合、相互促進(jìn)，推動(dòng)醫(yī)保信用信息和信用評(píng)價(jià)結(jié)果在行業(yè)監(jiān)管中的應(yīng)用。

3．4 聚焦推動(dòng)信用賦能醫(yī)保監(jiān)管，建立完善醫(yī)保信用獎(jiǎng)懲機(jī)制

一方面，探索醫(yī)保信用積分管理，按自然年度設(shè)置信用積分基準(zhǔn)分，根據(jù)信用主體的信用信息實(shí)行扣分或加分。建立醫(yī)保信用積分褒揚(yáng)懲戒機(jī)制，探索實(shí)踐定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用積分低至一定分值時(shí)自動(dòng)喪失定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，協(xié)議自動(dòng)解除；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用積分高達(dá)一定分值時(shí)，結(jié)合年度考核情況，給予提高預(yù)分配基金額度、一定期限內(nèi)的檢查豁免等相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)表彰，讓守信者降成本。另一方面，采用抽查檢查、舉報(bào)投訴、年度考核相結(jié)合的模式，對(duì)參保單位、參保人實(shí)施考核評(píng)價(jià)，并加強(qiáng)對(duì)信用評(píng)價(jià)主體相關(guān)單位或個(gè)人的違規(guī)責(zé)任追究。

3．5 聚焦增強(qiáng)信用監(jiān)管合力，推動(dòng)行業(yè)加強(qiáng)自律建設(shè)

一方面，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師等行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，出臺(tái)行業(yè)協(xié)會(huì)章程，發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)監(jiān)督作用，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。另一方面，配合職能部門(mén)做好宣傳、指導(dǎo)、管理和監(jiān)督工作，履行好行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，努力打造公平有序的經(jīng)營(yíng)環(huán)境。探索建立醫(yī)保專(zhuān)家?guī)?，開(kāi)展專(zhuān)業(yè)化政策培訓(xùn)、檢查調(diào)研等。