楊 華

（長春工業(yè)大學公共管理學院 長春 130012）

規(guī)范使用醫(yī)療保障基金是醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必然要求，而基于合作機制的醫(yī)療保障基金監(jiān)管則是醫(yī)療保障基金規(guī)范使用的保證?！皥猿终鲗?、社會共治，開創(chuàng)基金監(jiān)管工作新格局”是《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》明確的基本原則；隨后，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四條又進一步規(guī)定“醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結合”?？梢?，構建醫(yī)療保障基金監(jiān)管合作機制乃是我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的題中之義。

在國際視域下，醫(yī)療保障基金監(jiān)管的合作機制通常表現(xiàn)為對濫用、欺詐、腐敗等違規(guī)違法行為進行監(jiān)管的主體間布局和方式上創(chuàng)新。本文基于利益相關者理論，采用比較分析方法，從主體和方式的邏輯，探討醫(yī)療保障基金監(jiān)管合作機制的核心利益相關者、多面向合作、個人參與等問題，以期助力我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管合作機制的構建。

1 利益相關者理論之內涵

利益相關者理論源自企業(yè)管理領域，在眾多關于利益相關者的定義中，人們經(jīng)常引用美國學者弗里曼給出的經(jīng)典定義，即“能夠影響組織目標實現(xiàn)或者被組織目標實現(xiàn)過程所影響的人或團體[1]”。該理論的本質是“協(xié)調相關利益者的利益安排，從而實現(xiàn)組織目標[2]”。由于其經(jīng)典的分析框架，利益相關者理論被廣泛應用于政府管理和組織分析的研究中。從發(fā)展脈絡來看，利益相關者理論經(jīng)歷了利益相關者“施加影響”到“積極參與”再到“共同治理”這三個漸進的發(fā)展階段[3]。

醫(yī)療保障基金監(jiān)管屬于政府公共管理的組成部分，強調治理能力和治理體系的現(xiàn)代化。全球治理委員會1995年發(fā)布的《我們的全球伙伴關系》中將治理定義為：“各種公共的或私人的機構管理其共同事務的諸多方式的總和?！笨梢?，多元主體合作共治是治理的本質內涵，這與利益相關者理論具有高度的契合。鑒于此，國際反欺詐反腐敗組織和歐美國家多運用利益相關者理論來分析醫(yī)療保障基金監(jiān)管的組織結構和具體運作。

2 醫(yī)療保障基金監(jiān)管的核心利益相關者

醫(yī)療保障基金監(jiān)管利益相關者是基于差異性的地位、職權或作用，以各自的方法參與醫(yī)療保障基金規(guī)范使用這一共同目標的實踐活動，進而形成醫(yī)療保障基金監(jiān)管的主體間生態(tài)系統(tǒng)。雖然各國因為政治體制、經(jīng)濟體制和文化背景的差異，醫(yī)療保障基金監(jiān)管主體不盡相同，但是，從各國醫(yī)療保障基金監(jiān)管實踐來看，核心利益相關者主要包括以下幾方面。

2．1 醫(yī)療保障行政部門

作為對醫(yī)療保障基金安全方面的公共決策承擔政治責任的主要機構，醫(yī)療保障行政部門在各國有不同的稱呼和表現(xiàn)形式。在歐洲各國一般稱為衛(wèi)生部（Ministry of Health），美國是衛(wèi)生與公共服務部（Department of Health and Human Services，HHS），我國則主要是國家醫(yī)療保障局。醫(yī)療保障行政部門通常負責醫(yī)療保障基金安全的宏觀規(guī)劃事項，主要包括：制定法律法規(guī)、政策等規(guī)范；規(guī)劃醫(yī)?；鹗褂玫膰翌A算等。

在歐洲一些國家，醫(yī)療保障行政部門主要依循直接參與或間接干預兩種途徑管理醫(yī)?；?。前者如斯洛文尼亞的醫(yī)療保障行政部門與醫(yī)療保險機構、醫(yī)療服務供方的代表一起參與向醫(yī)療服務供方分配資金的談判過程，并制定報告、會計和審計規(guī)則，目的在于從源頭上控制醫(yī)保支付環(huán)節(jié)的欺詐、腐敗漏洞。后者的典型代表如荷蘭和意大利。荷蘭自2006年實施社會醫(yī)療保險“有管理的競爭”模式，由商業(yè)保險公司與醫(yī)療服務供方簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，商業(yè)保險公司負責醫(yī)保支付環(huán)節(jié)的直接監(jiān)管，醫(yī)療保障行政部門則通過規(guī)劃引領、監(jiān)督管理等進行間接監(jiān)管；而意大利的醫(yī)療保障行政部門則通過與國家、地方等不同層次的醫(yī)療保障基金管理機構簽訂協(xié)議（各級醫(yī)療保障基金管理部門另外再與醫(yī)療服務供方簽訂醫(yī)療服務協(xié)議）來進行宏觀調控和監(jiān)督。

除了上述直接參與和間接干預以外，英國、美國和中國等國家在醫(yī)療保障行政部門內部直接設立醫(yī)療保障基金監(jiān)管的專門機構，如英國的國民醫(yī)療服務反欺詐局（NHS Counter Fraud Authority，NHSCFA）、美國的衛(wèi)生和公共服務部監(jiān)察長辦公室（HHS-OIG）、中國的國家醫(yī)療保障局內設的基金監(jiān)管司，通過行政執(zhí)法對醫(yī)療保障運營過程尤其是醫(yī)保支付環(huán)節(jié)進行監(jiān)督、控制，體現(xiàn)政府監(jiān)管的強制力和威懾力。

2．2 專門管理機構

與其他利益相關者不同，專門管理機構的職責專注于打擊醫(yī)療保障欺詐、腐敗等違規(guī)違法行為。在定位上，專門管理機構或為醫(yī)療保障基金內設的專門機構，如法國的反欺詐辦公室（the Counter-Fraud Office,DACCRF），或為醫(yī)療保障行政部門的一個專門機構（如美國、英國、中國、比利時），還有些國家如荷蘭，專門管理機構具有公私雙重結構，包括商業(yè)保險公司和政府醫(yī)療保障行政部門的內設機構。盡管各國專門管理機構存在諸多差異，但仍在以下兩方面存在共性的特征。

2.2.1 人員隊伍的專業(yè)化與職業(yè)化

歐洲國家醫(yī)療保障基金的專門管理組織多為政府機構，除了常規(guī)的工作人員配備外，從事醫(yī)療保障基金監(jiān)管的人員一般都有資質要求，或者要求經(jīng)過專業(yè)反欺詐、反腐敗的培訓，或者是醫(yī)務人員、律師等專業(yè)人士。

在英國全民醫(yī)療服務體系內，有一支專門從事反欺詐工作的職業(yè)隊伍，其組成人員被要求必須獲得至少一項反欺詐專業(yè)人員資格認證。反欺詐專業(yè)人員資格認證包括基礎水平和高級水平兩個層次，是一個需經(jīng)過大學教育培訓考核認證的專業(yè)資格。參加培訓計劃的人要通過課程考核，通過率為70%。英國立法要求每家醫(yī)療機構都須配備一名以上具有反欺詐專業(yè)資格認證的專業(yè)人員承擔反欺詐工作，每個醫(yī)療機構所需的反欺詐專家的人數(shù)須根據(jù)其發(fā)生欺詐騙保情況計算出的風險程度決定。英國反欺詐專業(yè)人員嚴重短缺，2015年，取得資格認證的反欺詐專家只有300名。實踐中，有些醫(yī)療機構直接雇用反欺詐專家，而有些醫(yī)療機構則共享同一個反欺詐專家，還有一些醫(yī)療機構從提供欺詐和安全解決方案的商業(yè)機構購買服務時間。

除了英國對反欺詐執(zhí)法人員有專業(yè)資質要求外，歐洲許多國家醫(yī)療保障反欺詐、反腐敗的執(zhí)法過程要求專家參與，專家隊伍通常包括統(tǒng)計、法律、醫(yī)務等專業(yè)人員。例如法國反欺詐辦公室在國家層面有40名專家從事欺詐預防工作，這些專家包括行政顧問、統(tǒng)計員、法律專家、醫(yī)生、藥劑師等。比利時的醫(yī)療評估和檢查部內部設置的醫(yī)療總監(jiān)察員，是由醫(yī)療檢查員、藥師檢查員和護士長組成的，有權進入醫(yī)療機構及其病房，收集信息，查明人員身份，進行面談，出具違法報告并加蓋印章，有權酌情評估調查的證據(jù)。一旦收集到實質性證據(jù)，醫(yī)療總監(jiān)察員有權決定是否將卷宗提交給醫(yī)療評估和檢查部或行政法院進行制裁。

2.2.2 監(jiān)管方式的多樣性與全程性

監(jiān)管方式的多樣性與全程性直接影響了監(jiān)管行動的效率和效果。從預防視角來看，各國醫(yī)療保障基金監(jiān)管的方式主要有：（1）保證醫(yī)療服務價格、醫(yī)藥采購或合同簽訂過程的信息透明。如波蘭的國家醫(yī)療基金，這是全國醫(yī)療保險體系的最大支付者，與公共和私人的醫(yī)療服務供方簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，協(xié)議的基本信息和協(xié)議履行過程中的財務報告每年都要公之于眾。（2）引入醫(yī)療服務成本削減和控制的方法。如斯洛文尼亞醫(yī)療保險機構開展提高效率的行政控制和針對賬單的財務控制行動。（3）擴大監(jiān)管機構的執(zhí)法權力。如荷蘭的醫(yī)療管理局不僅負責行業(yè)制度的制定和政策建議的提供、監(jiān)督涉及公眾利益的信息透明度、醫(yī)護服務適用度和價格、調查審計醫(yī)療服務賬單等方面，而且還有實施各種行政處罰的權力，如停止欺詐行為的指令、行政處罰等。（4）開展全民性運動，提高民眾反欺詐和反腐敗的意識。如意大利2015年在全國開展的“讓我們治愈腐敗”的運動。（5）重視合規(guī)管理的引導、督促。例如，美國自1997年開始，HHS-OIG針對醫(yī)療服務供方的性質差異陸續(xù)發(fā)布不同的合規(guī)指南，明確不同性質醫(yī)療服務供方違規(guī)違法行為的風險點，給出合規(guī)的最低標準和框架內容。在合規(guī)計劃實施過程中，通過醫(yī)療服務供方的自我披露、簽訂誠信協(xié)議的方式，HHS-OIG可以被動或主動介入合規(guī)管理過程，發(fā)揮其調查、審計等監(jiān)管職能，實現(xiàn)真正的有效合規(guī)。

就事后追責而言，各國通常根據(jù)違規(guī)違法行為程度采用不同的監(jiān)管策略。首先，通過財務審計發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務提供過程中各種錯誤導致醫(yī)保基金的不當支付，須返還不當支付款項。其法律依據(jù)或為民法上的不當?shù)美埱髾啵ㄈ绾商m、美國），或為行政法上的“責令退回”決定（如中國）。第二，重用經(jīng)濟制裁手段。獲取金錢利益是醫(yī)療保障欺詐、腐敗的主要目的，處以金錢重罰能夠產生真正的威懾作用，防止行為人再次違規(guī)違法，警示其他人遠離欺詐、腐敗。同時，醫(yī)療保障欺詐、腐敗的行為人多為醫(yī)療服務的從業(yè)人員，屬于專業(yè)人士，經(jīng)濟制裁不僅具有補償和懲罰雙重作用，而且也不會減損現(xiàn)存的社會醫(yī)療資源。例如，美國聯(lián)邦政府根據(jù)《虛假陳述法案》與《民事金錢處罰法》實施懲罰性金錢處罰，伴之以誠信協(xié)議的簽訂和履行，督促醫(yī)療服務供方完善合規(guī)計劃，提高行政監(jiān)管效率的同時也節(jié)省了監(jiān)管的組織成本。第三，通報典型案例。向社會通報醫(yī)療保障欺詐、腐敗的典型案例，不僅僅起到以儆效尤的威懾作用，而且也是監(jiān)管工作經(jīng)驗交流的核心內容和學術研究的第一手資料來源。例如，我國國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)設有曝光臺專欄，截至2021年12月，國家醫(yī)療保障局共曝光以欺詐騙保為主的違規(guī)違法典型案例共78起。

2．3 司法部門

醫(yī)療保障欺詐、腐敗等違規(guī)違法行為具有主觀惡性與危害后果的輕重程度，多數(shù)違規(guī)違法行為可以通過合規(guī)治理、行政制裁予以解決，而對那些違反刑法，構成犯罪的欺詐行為，通常需要司法部門的介入。根據(jù)各國的實踐，公訴檢察官是打擊嚴重違法犯罪欺詐、腐敗行為的主要利益相關者，負責調查并提起刑事訴訟，追究欺詐行為人的刑事責任。除了公訴檢察官以外，美國司法部的聯(lián)邦調查局也是醫(yī)療保障基金監(jiān)管的主要利益相關者，其內部設有金融犯罪科，由三個部門組成，其中一個部門專門從事醫(yī)療保障反欺詐工作；斯洛文尼亞成立專門的審計法院，是國家賬目、國家預算和所有公共開支的最高監(jiān)督機構，遵循透明和合理的公共開支原則，通過審計發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障基金欺詐、腐敗等違法行為并追究相應的法律責任。

司法是打擊醫(yī)療保障基金欺詐、腐敗的最后手段，司法部門的介入通常針對嚴重違法犯罪。然而，對于行政執(zhí)法與司法追責的界限并沒有十分明確，罪與非罪的邊界涉及模糊的灰色區(qū)域，這也成為了各國醫(yī)療保障基金監(jiān)管面臨的難題。對此，荷蘭的做法是根據(jù)有關各方之間的諒解備忘錄選擇刑事或行政處罰；比利時則通常適用行政制裁，只有當違法行為具有犯罪意圖且造成重大損失的，才求諸公訴檢察官。

2．4 其他社會組織或個人

醫(yī)療保障基金欺詐、腐敗等違規(guī)違法行為不僅直接導致醫(yī)?；鸬膿p失，也間接損害病患的利益、影響醫(yī)療服務質量、敗壞醫(yī)療行業(yè)風氣。鑒于此，許多非營利性組織也致力于打擊醫(yī)?；鹌墼p、腐敗行為的工作，成為醫(yī)療保障基金監(jiān)管的利益相關者。較為活躍的國際組織有“歐洲醫(yī)療欺詐和腐敗網(wǎng)絡”，其在歐洲15個國家擁有23個成員，包括公共和商業(yè)醫(yī)療保險組織、政府醫(yī)療保障行政部門、專門的反欺詐組織等。作為唯一致力于打擊整個歐洲醫(yī)療衛(wèi)生領域的欺詐、腐敗和浪費的組織，“歐洲醫(yī)療欺詐和腐敗網(wǎng)絡”的主要目標是與成員組織合作，打擊欺詐、腐敗和浪費，在整個歐洲的醫(yī)療系統(tǒng)中創(chuàng)造一個真正的反欺詐和反腐敗的文化。該組織的主要工作是搭建成員之間合作交流的平臺，通過教育和主題活動促進制定共同的工作標準。

從國別角度來看，美國的全國醫(yī)療反欺詐協(xié)會由商業(yè)保險公司、聯(lián)邦和州政府的官員組成，主要從事醫(yī)療領域反欺詐的教育與培訓，旨在通過提高認識和改進偵查、調查、民事和刑事起訴，以及預防醫(yī)療領域的欺詐和濫用，保護和服務公眾利益。比利時則成立了醫(yī)療反欺詐委員會，政府反欺詐組織“醫(yī)療和殘疾保險的國家研究院”和7個互助醫(yī)療基金都有代表參加，目的在于通過數(shù)據(jù)交換和比對的合作，共同解決涉及患者和醫(yī)療服務供方的欺詐問題，如盜用證書、為未提供的醫(yī)療服務開具賬單或患者與醫(yī)療服務供方之間相互串通等。

除了上述合作式的非營利組織外，某些專業(yè)協(xié)會也發(fā)揮了醫(yī)療保障基金監(jiān)管利益相關者的作用。例如，比利時的醫(yī)學協(xié)會，作為醫(yī)療服務供方的專業(yè)機構，有權對有違規(guī)違法欺詐行為的醫(yī)務人員實施紀律制裁，嚴重的移送司法部門予以刑事制裁。

個人作為反欺詐利益相關者主要指舉報人和患者。通過舉報人的舉報和對患者的調查能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障欺詐、腐敗等違規(guī)違法的線索，有助于開展追責、制裁等后續(xù)工作。

綜上，醫(yī)療保障基金監(jiān)管并非簡單體現(xiàn)為監(jiān)管者與監(jiān)管對象之間監(jiān)管與被監(jiān)管的線性過程，而是圍繞著醫(yī)療保障基金規(guī)范使用這一核心目標，由眾多利益相關者合作共治的環(huán)形結構。

3 醫(yī)療保障基金監(jiān)管利益相關者的多面向合作

由于法律關系復雜，所涉主體眾多，醫(yī)學的專業(yè)性知識與民眾普及性常識相交織，信息不對稱性的普遍存在，醫(yī)療衛(wèi)生領域具有典型的繁復性、易變性與不確定性，由此決定醫(yī)療保障基金使用中違規(guī)違法行為發(fā)生也具有繁復性、易變性和多樣性。無論是行政執(zhí)法機構、司法部門、社會組織或個人，單憑一己之力難以勝任打擊欺詐、腐敗等違規(guī)違法行為的任務擔當，合作共治才是當選路徑。

所謂合作就是多元主體合作共事，通過發(fā)揮各自優(yōu)勢達到共同目標的實現(xiàn)。國際經(jīng)驗顯示，在醫(yī)療保障基金監(jiān)管的實踐中，行政執(zhí)法機構、司法部門、社會組織和個人等多元主體通過內部合作與外部合作、執(zhí)法合作與教育合作等多面向的合作，達至醫(yī)療保障欺詐、腐敗等違規(guī)違法行為預防、發(fā)現(xiàn)與懲治的目的。

3．1 內部合作與外部合作

政府監(jiān)管是國際醫(yī)療保障反欺詐、反腐敗的主戰(zhàn)場，行政部門是打擊醫(yī)療保障欺詐、腐敗的主力軍，所謂內部合作與外部合作是以行政執(zhí)法為軸心展開的。

所謂內部合作主要指同一行政部門系統(tǒng)內部不同職能機構之間的合作。如美國衛(wèi)生與公共服務部內設的醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務中心與監(jiān)察長辦公室，前者負責醫(yī)療服務供方從業(yè)資格審核、醫(yī)保賬單支付監(jiān)督等監(jiān)管職能，后者負責醫(yī)療服務供方合規(guī)引導、醫(yī)療服務供方自我披露協(xié)議與誠信協(xié)議的簽訂、監(jiān)督履行以及違規(guī)違法行為調查與行政制裁等監(jiān)管職能。在醫(yī)療保險欺詐調查和制裁的行動中，兩個部門的內部合作有助于提高行政執(zhí)法效率和效力。

所謂外部合作既包括不同政府部門之間的跨界合作，也包括政府部門與社會組織的合作。前者如美國HHS-OIG與司法部的聯(lián)邦調查局、聯(lián)邦檢察官辦公室、民事司、刑事司之間的反欺詐執(zhí)法與制裁行動的合作；我國的醫(yī)療保障行政部門與公安、檢察機關之間的行刑銜接機制，與執(zhí)法、司法信息的互聯(lián)互通。后者如荷蘭的醫(yī)療保障行政部門與醫(yī)療機構、商業(yè)保險公司、會計師事務所等合作簽署關于打擊醫(yī)療領域的錯誤、濫用和欺詐行為的協(xié)議。

3．2 執(zhí)法合作與教育合作

除了按照主體標準劃分的內部合作與外部合作外，醫(yī)療保障基金監(jiān)管的多面向合作還可以按照內容標準區(qū)分為執(zhí)法合作與教育合作。如果說內部合作與外部合作強調合作主體的各司其職與優(yōu)勢共享，執(zhí)法合作與教育合作則關注醫(yī)療保障基金監(jiān)管任務目標的達成。

國際經(jīng)驗顯示，醫(yī)療保障基金監(jiān)管注重政府主導下的多元主體合作共治，是“有政府的治理”（governance with government）[4]，強調執(zhí)法合作的重要性。執(zhí)法合作是指行政監(jiān)管機構彼此之間、行政監(jiān)管機構與其他政府部門之間就醫(yī)療保障基金反欺詐、反腐敗的執(zhí)法行動展開的合作。主管醫(yī)療保障監(jiān)管的專門組織一般為行政機關，如美國的HHS-OIG、英國的國民醫(yī)療服務反欺詐局、荷蘭的醫(yī)療管理局、中國的國家醫(yī)療保障局等。這些行政機關統(tǒng)領醫(yī)療保障基金監(jiān)管的大局，不僅制定法規(guī)和政策，而且也直接參與監(jiān)督和制裁等執(zhí)法行動，尤其是與其他職能的行政部門、司法部門之間進行基金監(jiān)管的執(zhí)法合作。執(zhí)法合作的內容一般多集中在醫(yī)療保障基金欺詐、腐敗的調查和制裁兩個方面，多為事后制裁領域。執(zhí)法合作有多種形式，如英國執(zhí)法部門之間就醫(yī)療保障基金反欺詐簽署諒解備忘錄，美國各政府部門執(zhí)法合作多體現(xiàn)為反欺詐專項計劃和專項行動小組的行動。

打擊醫(yī)療保障基金欺詐、腐敗是一個全民性事業(yè)，不僅需要提高執(zhí)法人員監(jiān)管的專業(yè)水平與醫(yī)療服務供方合規(guī)守法的自覺性，而且也需要培養(yǎng)全民反欺詐、反腐敗的意識，增強反欺詐、反腐敗的社會氛圍，從根本上改變欺詐、腐敗產生的文化環(huán)境。因此，反欺詐、反腐敗教育和培訓必不可少，尤其是教育合作。所謂教育合作是指多元主體參與的，以反欺詐反腐敗知識普及、經(jīng)驗交流、技能提高為內容的教育培訓活動。針對民眾的教育合作主要表現(xiàn)為普法式的全民行動，如意大利2015年在全國開展的“讓我們治愈腐敗”運動，中國借助網(wǎng)絡媒體開展的醫(yī)療保障基金反欺詐騙保普法宣傳等。針對提高執(zhí)法水平的教育合作主要表現(xiàn)為專業(yè)執(zhí)法機關牽頭開展的各種專項反欺詐培訓活動。例如，由于反欺詐領域的法律法規(guī)、執(zhí)法工具不斷更新，美國司法部的法律教育辦公室定期或不定期地開展培訓活動，提高檢察官、助理律師、審計員和調查員的反欺詐執(zhí)法業(yè)務能力。而國際上醫(yī)療保障反欺詐、反腐敗最為重要的教育合作是以專門的非營利性組織為平臺，多元主體參與其中，以會議交流、專項培訓等方式為主的醫(yī)療保障反欺詐、反腐敗機制。例如，當前國際上較為活躍的非營利性組織“歐洲醫(yī)療欺詐和腐敗網(wǎng)絡”，它的使命是通過信息分享、制定統(tǒng)一標準、開展聯(lián)合教育培訓計劃，促進國際組織之間的伙伴關系和交流，以減少和消除成員國的醫(yī)療浪費、欺詐、腐敗行為。上述國際和國內的非營利性組織皆為公私伙伴關系基礎上的會員制組織，參加會員不僅僅包括各國負責反欺詐執(zhí)法和監(jiān)督的政府組織，還包括各類商業(yè)保險公司。

4 醫(yī)療保障基金監(jiān)管的個人參與

醫(yī)療保障基金監(jiān)管具有明確的任務性和目的性，多種路徑、多元主體都可能助力任務的實現(xiàn)與目的的達成，因此，將醫(yī)療保障基金監(jiān)管視為一個系統(tǒng)工程或網(wǎng)絡治理結構并不為過。在這個系統(tǒng)工程或網(wǎng)絡治理結構中，公民個人在發(fā)現(xiàn)欺詐、腐敗等違規(guī)違法行為過程中的作用不容小覷。

4．1 舉報人介入：違規(guī)違法行為發(fā)現(xiàn)的重要途徑

信息不對稱是醫(yī)療領域中欺詐、腐敗等違規(guī)違法行為產生的前提條件。同時，醫(yī)療保障基金欺詐、腐敗皆為隱蔽性違法行為，無論是賬目的審計還是事實調查都要耗費一定成本，而舉報則是一種有效克服信息不對稱、低代價的信息獲取渠道[5]。

舉報人又稱吹哨人，是“披露與公共或私營部門組織中的欺詐、腐敗等不法行為等有關信息”的人[6]。盡管我國2018年發(fā)布實施的《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》第二條規(guī)定舉報人可以是“公民、法人或其他社會組織”，但是本文僅關注舉報個人。根據(jù)舉報人的地位不同，各國舉報人制度大致可以區(qū)分為參與型和線索型兩種類型。

參與型舉報人制度主要是指美國特有的共分罰金之訴。《虛假陳述法》是美國執(zhí)法部門打擊醫(yī)療保障基金欺詐首要考慮和適用頻率最高的一部立法，為了激勵第三人舉報欺詐行為，《虛假陳述法》中設置了著名的“共分罰金”條款，允許相關人（多為被舉報人的同事、雇員等）基于懷疑、推測或零星信息，代表政府起訴醫(yī)療服務供方，根據(jù)政府是否參與訴訟，舉報人可獲得最后醫(yī)療服務供方賠償額的15%至30%獎勵。根據(jù)美國司法部公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2019年，司法部通過虛假陳述案件回收違法資金30億美元，其中，26億美元來自醫(yī)療行業(yè)，而21億美元又來自舉報人啟動的共分罰金之訴；2019年共有633起共分罰金之訴的案件，平均每星期12起，政府向揭發(fā)違法行為啟動共分罰金之訴的吹哨人共支付2.65億美元[7]。

線索型舉報人制度是多數(shù)國家采用的制度類型，指舉報人僅向行政、司法等執(zhí)法部門提供欺詐、腐敗等違法行為的信息線索，并不參與后續(xù)的追責程序。根據(jù)是否有獎勵，線索型舉報人制度又可分為有獎舉報和普通舉報兩種[8]。有獎舉報“在本質上是一種信息交易”[8]，舉報人提供信息線索解決了執(zhí)法部門信息弱勢的問題，因此，舉報人享有獲得獎勵、個人信息保密乃至人身保護的權利。我國對于醫(yī)療保障基金欺詐騙保的舉報人實施法定的有獎舉報制度。而在一些歐洲國家，舉報欺詐、腐敗等違法行為往往被視為一種法定義務。例如，英國各地方的臨床調試小組在各自的《反欺詐、賄賂和腐敗政策》文件中，強調所有雇員和管理人員都有義務確保公共資金得到保障，如果發(fā)現(xiàn)有風險點或實際違法的存在，他們應該向反欺詐專家舉報，或者通過指定郵箱舉報，還可以電話舉報、網(wǎng)絡在線舉報。舉報人應提交關于風險點或實際違法行為存在的充分懷疑理由，否則即為惡意指控，將受到紀律處分。為了保護舉報人免遭雇主的報復，1998年英國頒布了《公共利益披露法》。

總之，各國醫(yī)療保障基金監(jiān)管中，舉報人制度有三個層次：一是美國那種極端的以舉報人逐利之惡揭發(fā)欺詐人違法犯罪之惡，可稱之為“以惡制惡”，雖然有助于減輕執(zhí)法部門的調查負擔，但是極易滋生濫訴，造成醫(yī)療服務供方業(yè)界的自危；二是實施全民醫(yī)保福利的歐洲國家，醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的舉報多為法定義務，較少對舉報人給予金錢獎勵，強制性的義務舉報依賴于正義感和覺悟心，激勵性不足；三是我國實施的法定有獎舉報制度，屬性為見義勇為式的無因管理，法定的金錢獎勵具有制度性的激勵作用，公民個人參與社會治理的一種方式，理應強調舉報人的權利主體地位和法律保護措施。

4．2 患者參與：醫(yī)療保障欺詐調查的有力手段

患者是醫(yī)療服務提供的親歷者，對于醫(yī)療保障基金使用的事實調查最具有發(fā)言權，調動患者參與的積極性有助于提高醫(yī)療保障基金使用事實調查的真實性和有效性。波蘭在這方面的實踐做法堪稱典范。

4.2.1 綜合性的患者信息服務

借助于互聯(lián)網(wǎng)技術工具，波蘭開發(fā)的綜合性患者信息服務系統(tǒng)在欺詐發(fā)現(xiàn)方面成效顯著。綜合性的患者信息服務是一項全國性的服務，向患者提供關于他們所接受的治療項目的信息，以及處方藥的信息和治療花費的信息。患者可以在綜合性的患者信息服務中驗證自己的數(shù)據(jù)，并向醫(yī)療費用的支付者——國家醫(yī)?；鸬牡貐^(qū)主管部門報告任何異常情況。例如醫(yī)療服務供方將沒有為患者提供的醫(yī)療服務一并寫入醫(yī)療費用賬單且獲得了國家醫(yī)?；鸬闹Ц丁?/p>

綜合性的患者信息服務對于查明欺詐等違法行為特別管用，并已產生了明顯效果。2015年，患者發(fā)出的報告中有1721份被確證，250份尚待審查。對患者提交報告的審查結果導致了52次罰款，總額近2.2億歐元，終止了與醫(yī)療服務供方的9項合同，并提交41份涉嫌犯罪的通知。

4.2.2 對患者的問卷調查

根據(jù)《公共基金資助的醫(yī)療服務法案》，國家醫(yī)療基金可以向接受公共基金資助的患者發(fā)放調查問卷以確認醫(yī)療服務提供者確實提供了醫(yī)療服務。與患者基于綜合性的患者信息服務主動向國家醫(yī)?；饒蟾娈惓Ｇ闆r不同，國家醫(yī)?；鹣虼罅炕颊甙l(fā)放調查問卷，主要原因在于：（1）確認指定醫(yī)療機構報告的數(shù)據(jù)是否真實?；诖耍{查問卷通常發(fā)送給已接受醫(yī)療服務的患者。（2）當懷疑病人病歷中的條目可能與實際情況不符時，醫(yī)療服務供方將受到控制。在這種情況下，調查問卷將被隨機發(fā)給接受被控制的醫(yī)療服務供方提供服務的患者。（3）分析國家醫(yī)?；饠?shù)據(jù)庫中的信息。這些分析旨在檢測與正確程序存在偏差的情況，或與某一組報告的服務或提供服務人員的數(shù)據(jù)（例如醫(yī)生的專業(yè)）相關的偏差，這些都需要通過問卷調查予以澄清。可以說，只有當懷疑某個醫(yī)療服務供方在國家醫(yī)保基金信息系統(tǒng)中報告了錯誤信息時，國家醫(yī)?；鸩艜蚧颊甙l(fā)放調查問卷。

5 結語

“只有利害相關人共同承擔責任并共同參與，在個人自由與社會需求之間，才能有平衡的關系[9]”。合作共治是醫(yī)療保障基金監(jiān)管的國際經(jīng)驗，我國亦概莫能外。2016年我國實施《社會保險欺詐案件管理辦法》，構建行刑銜接機制，開啟醫(yī)療保障行政部門與公安、檢察機關之間的執(zhí)法合作；2018年印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，有獎舉報法定化，使舉報人參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管有了制度依憑。上述合作共治的成果并不意味著我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管合作機制已經(jīng)構建完畢，一方面，我國尚需厘定醫(yī)療保障基金監(jiān)管的核心利益相關者及其職能或作用，強化監(jiān)管職能部門的專業(yè)化和職業(yè)化，形成以監(jiān)管職能部門為主導，以醫(yī)療保障基金規(guī)范使用為目標，利益相關者合作共治的生態(tài)系統(tǒng)；另一方面，在完善執(zhí)法合作的基礎上，有必要拓展教育合作的空間，發(fā)揮非政府組織的社會監(jiān)督作用，同時關注患者在醫(yī)療保障基金監(jiān)管中的積極參與。