■張云亭

（三門峽市陜州區(qū)人民醫(yī)院）

1 基層公立醫(yī)院預(yù)算管理的重要意義

近年來，基層公立醫(yī)院承擔(dān)的政府職能越來越多，公益性越來越凸顯，衛(wèi)生事業(yè)撥款占醫(yī)療服務(wù)支出的比例卻逐年降低，政府主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)價格改革卻嚴(yán)重滯后，醫(yī)療保障支付制度改革刻不容緩，所有這一切倒逼醫(yī)院管理層必須通過預(yù)算管理創(chuàng)新，提升運營效率和服務(wù)效率來擺脫經(jīng)營困境。一方面，通過預(yù)算管理的剛性約束作用和精細(xì)化的成本管理，降低醫(yī)院運營成本；另一方面，發(fā)揮預(yù)算管理的戰(zhàn)略導(dǎo)向和合理配置資源的獨特優(yōu)勢，讓有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的效益，這即是醫(yī)改的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院管理的需要，為此，預(yù)算管理成為不可或缺的管理機(jī)制，發(fā)揮著其他管理無法替代的作用。特別是《政府會計制度》2020年在基層公立醫(yī)院推行，在國內(nèi)首次采取雙分錄記賬憑證的方式，直觀呈現(xiàn)財務(wù)會計與預(yù)算會計平行記賬的賬務(wù)處理方法，將預(yù)算會計在基層公立醫(yī)院的地位提高到空前的高度，為基層公立醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)算管理提供了國家層面的制度依據(jù)。

2 基層公立醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀

基層公立醫(yī)院開展預(yù)算管理大多是伴隨著全國公立醫(yī)院等級評審活動開始逐步加強(qiáng)和完善的，由于是被動應(yīng)付評審需要，多數(shù)流于形式。醫(yī)院財務(wù)部門制定的年度業(yè)務(wù)收支預(yù)算，基本上屬閉門造車，醫(yī)院管理層和員工參與度不高，醫(yī)院實際的經(jīng)濟(jì)運行與制定的預(yù)算完全脫節(jié)。預(yù)算管理內(nèi)容不完整，沒有項目預(yù)算和資本預(yù)算，項目建設(shè)和設(shè)備購置隨意性較強(qiáng)，沒有把預(yù)算納入決策范圍，用領(lǐng)導(dǎo)班子的集體研究代替預(yù)算，沒有起到預(yù)算管理規(guī)范經(jīng)濟(jì)行為的作用；財務(wù)部門雖有定期的預(yù)算分析，只是為了應(yīng)付檢查，就數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)，完全與計劃和預(yù)算脫節(jié)，沒有一點管理價值；等級評審明確要求要有預(yù)算的考核評價，但實際情況是紙質(zhì)的表格材料很全，真正與績效掛鉤的卻很少；總之，基層公立醫(yī)院的管理者真正認(rèn)識到預(yù)算管理重要作用并從中受益的不多。

3 基層公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的問題

3.1 開展預(yù)算管理的目的不明確

預(yù)算管理的目的是確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的落地。多數(shù)基層公立醫(yī)院主動要求開展預(yù)算管理的不多，多數(shù)醫(yī)院的決策層是在目的不明的情況下被動進(jìn)行的?；谝婪ㄖ卧?，規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)行為為目的，或是為了梳理戰(zhàn)略規(guī)劃、量化經(jīng)營目標(biāo)和上下溝通達(dá)成共識為目的；為了醫(yī)院精細(xì)化成本管理的目的，或者是為了聚焦戰(zhàn)略目標(biāo)，集中合理使用資源的目的。總之，醫(yī)院管理層，在開展預(yù)算管理前，沒有系統(tǒng)思考需要具體解決的問題和預(yù)期想要達(dá)到的目標(biāo)。

3.2 預(yù)算管理意識薄弱

基層公立醫(yī)院的公益屬性和醫(yī)療業(yè)務(wù)的專業(yè)化特點，決定了決策層、執(zhí)行層和一般管理人員缺乏預(yù)算管理意識，沒有意識到預(yù)算管理在梳理醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、明確管理責(zé)任、提高資產(chǎn)的使用效率和促進(jìn)部門間溝通與協(xié)調(diào)等方面所具有的獨特作用，認(rèn)為預(yù)算是政府財政部門用來經(jīng)費撥付用的，也沒有意識到預(yù)算管理創(chuàng)新對推動醫(yī)院經(jīng)營運行效率提升、業(yè)務(wù)運營流程優(yōu)化和運營結(jié)果評價考核的重要作用。高層的戰(zhàn)略意識、中層的目標(biāo)意識和員工的計劃執(zhí)行意識均有待提升，缺乏全員共同參與預(yù)算管理的意識和理念。

3.3 預(yù)算管理的基礎(chǔ)不牢，體系不完善

預(yù)算管理雖是一種較為成熟的管理制度，但對醫(yī)院的基礎(chǔ)管理和整體管理環(huán)境要求較為苛刻。在實際運行過程中普遍存在，組織結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理，職責(zé)不明確，預(yù)算管理工作絕大部分有財務(wù)部門去完成，缺少強(qiáng)有力的組織體系；制度體系不完善，照搬復(fù)制脫離單位實際；缺少指標(biāo)的模型體系，對預(yù)算的編制和溝通理解造成很大影響；沒有預(yù)算管理的程序體系，缺少溝通和反饋的重要環(huán)節(jié)；信息系統(tǒng)對預(yù)算管理的支撐不夠，固定資產(chǎn)信息系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、績效管理系統(tǒng)等信息系統(tǒng)不能與預(yù)算管理信息系統(tǒng)有效對接，導(dǎo)致預(yù)算管理數(shù)據(jù)獲取的成本較高或不及時，預(yù)算管理的應(yīng)用環(huán)境嚴(yán)重制約著預(yù)算管理的開展。

3.4 與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)聯(lián)度不高

預(yù)算是具體行動計劃的價值量化表現(xiàn)形式，是合理配置資源以便經(jīng)營目標(biāo)的達(dá)成，是資源和目標(biāo)的匹配關(guān)系，關(guān)注點是戰(zhàn)略目標(biāo)。但在實施預(yù)算管理的具體實踐中，基層公立醫(yī)院多數(shù)缺乏長遠(yuǎn)的戰(zhàn)略規(guī)劃，戰(zhàn)略定位不準(zhǔn)確，發(fā)展長期處于搖擺狀態(tài)。醫(yī)院預(yù)算由財務(wù)部門，根據(jù)往年的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和經(jīng)驗預(yù)測自上而下分解形成，缺少自上而下到自下而上的多次反復(fù)溝通反饋環(huán)節(jié)，導(dǎo)致編制的預(yù)算脫離醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)；預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)，醫(yī)院發(fā)展容易受到外界環(huán)境變化的影響，受短期經(jīng)濟(jì)利益的誘惑很難形成自己的品牌和核心競爭力，缺少跟蹤控制，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行和畸形編制的預(yù)算不能同頻共振，沒有發(fā)揮預(yù)算管理梳理戰(zhàn)略目標(biāo)、明確發(fā)展路徑、跟蹤控制節(jié)點，確保戰(zhàn)略目標(biāo)落地的目的。

4 基層公立醫(yī)院預(yù)算管理問題的成因分析

4.1 缺少預(yù)算管理專業(yè)化的各級管理人員和專業(yè)培訓(xùn)

與預(yù)算管理密切相關(guān)的如戰(zhàn)略規(guī)劃、經(jīng)營計劃和資源配置，無不與高層決策者相關(guān)，均屬于他們的職責(zé)權(quán)限。具體的管理實踐是，多數(shù)基層公立醫(yī)院的院長，出身醫(yī)療專業(yè)，缺少預(yù)算管理的專業(yè)化知識，受管理職業(yè)化水平的限制和思維習(xí)慣的影響，制約著預(yù)算管理在醫(yī)院的開展。在注重醫(yī)療業(yè)務(wù)人才的基層公立醫(yī)院，普遍缺乏業(yè)財融合的復(fù)合型人才，一般財務(wù)人員大多難以滿足預(yù)算管理的基本需要。預(yù)算管理在醫(yī)院開展前期，缺少對決策層、工作層和執(zhí)行層的各級管理人員進(jìn)行分層級、系統(tǒng)化和針對性的專業(yè)化培訓(xùn)。

4.2 醫(yī)院高層對預(yù)算管理的重視度不夠，缺少戰(zhàn)略思維

多數(shù)醫(yī)院把預(yù)算委托給財務(wù)部門去做，沒有很好履行建立遠(yuǎn)景、制定戰(zhàn)略、調(diào)配資源的重要職責(zé)，而這些恰恰都是預(yù)算管理涉及到的關(guān)鍵內(nèi)容。醫(yī)院高層對預(yù)算管理的重要作用認(rèn)識不足，沒有認(rèn)識到預(yù)算管理在推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、成本控制、量化目標(biāo)、評價管理效果等方面所具有的得天獨厚的天然優(yōu)勢。管理者屬事務(wù)驅(qū)動型，缺少目標(biāo)思維，很容易被眼前的具體事務(wù)所困擾，感到方向迷茫，缺乏工作動力和目標(biāo)引力，直接導(dǎo)致的結(jié)果是醫(yī)院和科室的發(fā)展和具體業(yè)務(wù)和戰(zhàn)略目標(biāo)脫節(jié)，陷入盲目、無序和徘徊不前的困境。

4.3 預(yù)算管理沒有主動介入醫(yī)院業(yè)務(wù)活動

多數(shù)醫(yī)院的預(yù)算管理和業(yè)務(wù)開展是兩張皮，醫(yī)院編制的預(yù)算只是為了應(yīng)付上級檢查。預(yù)算目標(biāo)制定到編制多采用自上而下的行政指令方式，臨床科室沒有主動參與進(jìn)來，缺乏主動介入業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)。預(yù)算分析缺乏深度，就數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)，脫離業(yè)務(wù)，不能為預(yù)算的調(diào)整和業(yè)務(wù)控制提供有價值的信息，缺乏介入業(yè)務(wù)的條件；從戰(zhàn)略目標(biāo)定位到預(yù)算目標(biāo)制定，再到預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整和考核，均與醫(yī)院的主要業(yè)務(wù)活動脫節(jié)，為管理而管理。

4.4 缺乏信息溝通和反饋機(jī)制

預(yù)算管理的各個環(huán)節(jié)都離不開信息溝通和反饋，而信息溝通和反饋恰恰是基層公立醫(yī)院日常管理的薄弱環(huán)節(jié)。一方面，醫(yī)院管理者缺乏溝通和反饋的意識和習(xí)慣，同時也缺乏溝通和反饋的技巧。另一方面，醫(yī)院缺少信息溝通和反饋的機(jī)制，各種各樣的溝通和反饋形式不少，真正起到效果的不多。

5 基層公立醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)算管理的對策

5.1 加強(qiáng)預(yù)算管理知識的專業(yè)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)

首先，要對各級管理人員進(jìn)行管理理念和意識的培養(yǎng)，使他們認(rèn)識到預(yù)算管理對提高醫(yī)院運營效率和服務(wù)效率的重要作用，提高主動參與預(yù)算管理的主觀能動性；其次，要對醫(yī)院決策層進(jìn)行多輪次的預(yù)算管理專業(yè)知識的系統(tǒng)化培訓(xùn)，掌握在戰(zhàn)略目標(biāo)制定和分解的具體方法，充分發(fā)揮在預(yù)算管理中的引領(lǐng)作用；對工作人員進(jìn)行管理方案制定、預(yù)算編制方法、評價考核辦法和溝通反饋方法技巧等具有針對性的系統(tǒng)化培訓(xùn)學(xué)習(xí)，幫助他們逐步掌握預(yù)算管理辦法；最后，對預(yù)算執(zhí)行人員及全體員工進(jìn)行預(yù)算管理制度、責(zé)任分工、管理程序和考核等內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，樹立員工全員參與預(yù)算管理的意識。

5.2 培養(yǎng)和引進(jìn)專業(yè)化的管理人才，組建管理團(tuán)隊

醫(yī)院應(yīng)在人力資源管理規(guī)劃上，引進(jìn)一名有財務(wù)背景的高級管理人才，作為預(yù)算管理的領(lǐng)軍人，負(fù)責(zé)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)制定、預(yù)算管理方案設(shè)計和預(yù)算管理專業(yè)人才培訓(xùn)；培養(yǎng)和挖掘現(xiàn)有的財務(wù)管理人才。醫(yī)院的日常經(jīng)營管理，院長要主動要求財務(wù)部門主動參與決策，定期向管理層提供有深度有價值的財務(wù)分析報告，督促財務(wù)管理人員提高財務(wù)管理水平。也可以從臨床科主任中，挑選有戰(zhàn)略眼光和管理經(jīng)驗的，進(jìn)行預(yù)算管理的專業(yè)培訓(xùn)，作為試點和模板科室；在計劃引進(jìn)預(yù)算管理前，醫(yī)院可以將現(xiàn)有財務(wù)人員派出去參加預(yù)算管理的專業(yè)化培訓(xùn)，也可以聘請預(yù)算管理的專業(yè)咨詢團(tuán)隊，幫助醫(yī)院開展預(yù)算管理。

5.3 改變管理習(xí)慣，樹立目標(biāo)思維

基層公立醫(yī)院開展預(yù)算管理的阻力之一，就是醫(yī)院管理層管理習(xí)慣，他們多數(shù)屬于“事務(wù)驅(qū)動型”的救火隊員，這和預(yù)算管理要求的管理習(xí)慣背道而馳。醫(yī)院高層管理者要以目標(biāo)管理為引領(lǐng)，制度管理為基礎(chǔ)，計劃管理為起點，通過不斷的周例會、月小結(jié)、季評價和年總結(jié)的管理循環(huán)，逐步樹立按計劃行事，過程追蹤控制、結(jié)果及時反饋評價的預(yù)算管理習(xí)慣。醫(yī)院中層管理者要逐步養(yǎng)成圍繞目標(biāo)開展工作的目標(biāo)思維和結(jié)果思維，上級布置各項工作有安排、督導(dǎo)、考核評價和反饋匯報。

5.4 夯實預(yù)算的管理基礎(chǔ)

首先，梳理醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，幫助科室管理者，理清業(yè)務(wù)發(fā)展思路，明確發(fā)展目標(biāo)和實現(xiàn)目標(biāo)的路徑，試著把預(yù)算和工作計劃結(jié)合起來；其次，完善醫(yī)院精細(xì)化成本管理，把醫(yī)院龐大復(fù)雜的運行成本細(xì)分到每一個核算單元，完善內(nèi)部服務(wù)價格和限額管理；另外，加強(qiáng)醫(yī)院的基礎(chǔ)信息化建設(shè)，消除信息孤島，使固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)、績效管理系統(tǒng)、采購物流系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)和預(yù)算管理系統(tǒng)有效對接，確保預(yù)算管理信息客觀及時獲取。最后，建立日常溝通和信息反饋機(jī)制，使各管理者逐步養(yǎng)成以預(yù)算為通用語言，一切經(jīng)營活動均能圍繞預(yù)算來展開，提高管理工作的計劃性和可控性。

5.5 主動參與醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動

介入醫(yī)院業(yè)務(wù)活動是預(yù)算管理存在的主要形式之一。在預(yù)算編制前，要認(rèn)真分析醫(yī)院和科室所處的內(nèi)外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境，確定醫(yī)院和科室的業(yè)務(wù)發(fā)展的重點，制定具體的業(yè)務(wù)發(fā)展計劃。在預(yù)算編制過程，要讓臨床科主任充分參與并采納他們的建議，緊緊圍繞業(yè)務(wù)發(fā)展需要配置資源。在業(yè)務(wù)活動的運行過程中醫(yī)院各科主任要根據(jù)變動的經(jīng)濟(jì)環(huán)境和調(diào)整的具體行動計劃，不斷修正編制的預(yù)算。在業(yè)務(wù)活動的各個階段，根據(jù)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的評價效果，控制資源投入產(chǎn)出的效用，保證資源的配置始終圍繞戰(zhàn)略目標(biāo)和業(yè)務(wù)進(jìn)度。

5.6 完善預(yù)算管理體系

完整預(yù)算管理體系包括組織體系、制度體系、責(zé)任體系、指標(biāo)體系、指標(biāo)產(chǎn)生的模型體系和程序體系，對于剛剛接觸預(yù)算管理的單位，從建立簡單的預(yù)算管理體系開始，確立預(yù)算的組織架構(gòu)，挑選預(yù)算管理人員、設(shè)置管理崗位并明確職責(zé)；制定適合醫(yī)院自己需求的指標(biāo)體系，明確體現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)和發(fā)展戰(zhàn)略的核心指標(biāo)，并統(tǒng)一統(tǒng)計口徑；建立預(yù)算指標(biāo)產(chǎn)生的模型體系，明確各項指標(biāo)的數(shù)據(jù)來源和形成過程，便于醫(yī)院各管理層對預(yù)算指標(biāo)達(dá)成共識，降低溝通成本；制定簡便高效的預(yù)算管理流程，規(guī)定預(yù)算編制、執(zhí)行、控制、調(diào)整、分析、考評等環(huán)節(jié)的方法和步驟。

5.7 結(jié)合醫(yī)院實際，穩(wěn)步推進(jìn)預(yù)算管理

預(yù)算管理是個系統(tǒng)工程，不能急于求成，要結(jié)合醫(yī)院實際，因地制宜、因勢利導(dǎo)。如果單位初次接觸預(yù)算管理，可從建立簡單的預(yù)算管理體系開始，每一年都在原有的基礎(chǔ)上往前推進(jìn)一點，逐步積累基礎(chǔ)后再普及全面預(yù)算管理。建立預(yù)算管理體系，要結(jié)合醫(yī)院自身實際和運營特點，和相關(guān)科室一道共同參與設(shè)計；體系建立后，要先搭架子、再補(bǔ)充內(nèi)容，在實施的過程中，列出關(guān)鍵步驟、計劃進(jìn)程、影響因素、解決思路等，在此基礎(chǔ)上串聯(lián)起來填充具體的細(xì)致步驟，整體做起來就不會顧此失彼。

6 結(jié) 語

預(yù)算管理雖為一種很成熟的醫(yī)院管理工具，國家也有一套較為完善的管理制度，規(guī)范的管理流程、工具表格和模板，多數(shù)醫(yī)院開展預(yù)算管理的歷史也比較久遠(yuǎn)，但目前真正從預(yù)算管理獲益的醫(yī)院不是很多。對于基層公立醫(yī)院，應(yīng)試著從預(yù)算管理創(chuàng)新著手，把預(yù)算和工作計劃結(jié)合起來，醫(yī)院的一切經(jīng)營活動圍繞預(yù)算展開，一切支出按預(yù)算執(zhí)行便是。醫(yī)院管理層把預(yù)算作為通用語言和決策依據(jù)，管理就變得簡單高效。