■劉海波

（遵義市第一人民醫(yī)院）

公立醫(yī)院既要發(fā)揮公益性的作用，也要在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中生存下來(lái)。醫(yī)院的收入大部分來(lái)自于醫(yī)?；?，隨著醫(yī)保支付改革的推進(jìn)，建立與醫(yī)保支付改革相適應(yīng)的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系迫在眉睫。

1 DIP與公立醫(yī)院的績(jī)效考核的概述

DIP是區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)。這種醫(yī)保付費(fèi)方式的改革將醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成一個(gè)有機(jī)的整體，不斷刺激區(qū)域內(nèi)醫(yī)療單位的自我提升和改進(jìn)，公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)結(jié)果運(yùn)用與DIP目標(biāo)一致。公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)有醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)?；诟鱾€(gè)指標(biāo)醫(yī)院能全面掌握運(yùn)營(yíng)情況，找到需要改進(jìn)的重要方面，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)國(guó)民認(rèn)可度的同時(shí)提高可持續(xù)發(fā)展的能力。在相關(guān)規(guī)范下，政府、醫(yī)保、醫(yī)院三方形成有效的溝通機(jī)制，達(dá)到合作共贏的目的。醫(yī)保支付制度改革已成為迫使醫(yī)院改革的杠桿。促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展模式由原來(lái)規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變、管理模式由原來(lái)的粗放式向精細(xì)化轉(zhuǎn)變。

2 DIP付費(fèi)模式下公立醫(yī)院績(jī)效考核的意義

2.1 提升員工積極性，實(shí)現(xiàn)員工的價(jià)值

在DIP付費(fèi)模式下，績(jī)效考核推動(dòng)全院?jiǎn)T工不斷學(xué)習(xí)新醫(yī)保，只有真正了解新醫(yī)保支付的內(nèi)涵，然后付諸行動(dòng)，才能獲得相應(yīng)的報(bào)酬，使其個(gè)人目標(biāo)與醫(yī)院的目標(biāo)一致。例如二次入院、低標(biāo)入院、超長(zhǎng)住院等都會(huì)損害醫(yī)院的效益。醫(yī)務(wù)人員只有不斷提升醫(yī)療技術(shù)，攻克疑難危重病，才會(huì)優(yōu)勞優(yōu)得。行政后勤人員應(yīng)全心全意為醫(yī)務(wù)人員服務(wù)，將更多的時(shí)間還給醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全心全意為病人服務(wù)，提升患者的滿意度。各個(gè)科室不是機(jī)械的組合，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，讓醫(yī)院能為社會(huì)做出更多的貢獻(xiàn)，才能收獲更多的社會(huì)效益。

2.2 有利于控制成本

DIP付費(fèi)模式下的績(jī)效考核，控制成本才是核心。在保證治療效果的前提下驅(qū)使醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理使用耗材、合理檢查，避免過(guò)度診療。否則就是做得越多，醫(yī)院虧損就會(huì)越多?？?jī)效考核能有效監(jiān)督各個(gè)部門(mén)成本控制情況，優(yōu)化供應(yīng)、庫(kù)存、運(yùn)輸與使用效益。培養(yǎng)全院?jiǎn)T工的成本意識(shí)，成本控制是趨勢(shì)，醫(yī)院才會(huì)有長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，才能在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中生存下來(lái)。建立臨床路徑，使治療標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)務(wù)人員操作更熟練更規(guī)范，安全系數(shù)更高，提升工作的滿意度。

2.3 DIP付費(fèi)模式下績(jī)效考核促進(jìn)資源合理配置

績(jī)效考核有利于人力資源的合理配置，比如，高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該負(fù)責(zé)疑難危重癥，普通病種由一般醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)。梳理并優(yōu)化業(yè)務(wù)與管理流程，推動(dòng)業(yè)財(cái)融合，將經(jīng)濟(jì)管理理念融入到核心業(yè)務(wù)管理中去，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院價(jià)值提升實(shí)力科室?？?jī)效考核能識(shí)別當(dāng)前科室的狀況，大概分為四類(lèi)：實(shí)力科室、潛力科室、低效科室、問(wèn)題科室。實(shí)力科室有質(zhì)有量，有業(yè)務(wù)收入，有結(jié)余；潛力科室有質(zhì)沒(méi)量，有業(yè)務(wù)收入，結(jié)余不高；低效科室有量沒(méi)質(zhì)，業(yè)務(wù)收入不高，工作量大；問(wèn)題科室沒(méi)質(zhì)沒(méi)量，收入低，工作量低，甚至虧損。使資源能夠更好的調(diào)動(dòng)、匹配。

3 公立醫(yī)院績(jī)效考核的現(xiàn)狀

3.1 在DIP付費(fèi)模式下公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)設(shè)計(jì)不合理

以前績(jī)效考核簡(jiǎn)單的以收入減支出來(lái)考核科室，不能滿足當(dāng)前DIP付費(fèi)模式下醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略。收入能不能收回？每個(gè)病例到底是盈利還是虧損？這些都將成為關(guān)注的重點(diǎn)。要明白收費(fèi)端、效益端、付費(fèi)端的關(guān)系。收費(fèi)端：住院收入賬面數(shù)據(jù)，按提供的項(xiàng)目及當(dāng)?shù)厥召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算確認(rèn)收入；效益端：每個(gè)病人實(shí)際消耗成本，根據(jù)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的實(shí)際成本計(jì)算；付費(fèi)端：DIP付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)地區(qū)醫(yī)保基金總額及出院病人數(shù)量確定每組支付標(biāo)準(zhǔn)。以前績(jī)效考核不能體現(xiàn)這三者直接的關(guān)系。醫(yī)院工作量大，賬面收入增長(zhǎng)快，同時(shí)應(yīng)收醫(yī)療款逐年增加。創(chuàng)造收入的過(guò)程就是將現(xiàn)金花光的過(guò)程，應(yīng)收醫(yī)療款增加意味著現(xiàn)金沒(méi)有收回，不能簡(jiǎn)單追求賬面上的輝煌，關(guān)注現(xiàn)金的流入與收入的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)也要關(guān)注收入結(jié)構(gòu)，醫(yī)保支付方式改革徹底改變?cè)瓉?lái)按項(xiàng)目付費(fèi)的模式。所有的收費(fèi)項(xiàng)目原來(lái)可能是利潤(rùn)來(lái)源，不管是化驗(yàn)、B超、CT等即將成為成本。醫(yī)院原來(lái)對(duì)科室和個(gè)人的績(jī)效考核，業(yè)務(wù)量和收入是重點(diǎn)，現(xiàn)在成了巨大的成本。

3.2 公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效目標(biāo)未得到具體落實(shí)

基于現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化管理需求，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)分類(lèi)管理，下設(shè)會(huì)計(jì)、核算等崗位部門(mén)，由于缺乏統(tǒng)一的管理制度體系、明確的崗位職責(zé)劃分、完整的監(jiān)督考核機(jī)制，本應(yīng)該統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體制變成一把散沙，預(yù)算管理與績(jī)效考核的管理目標(biāo)內(nèi)容、口徑、指標(biāo)不一致，形成預(yù)算執(zhí)行差異，造成醫(yī)院在人、財(cái)、物等資源上的浪費(fèi)。預(yù)算編制部門(mén)和績(jī)效考核部門(mén)孤立存在，預(yù)算管理和績(jī)效指標(biāo)脫節(jié)，不能發(fā)揮應(yīng)有的作用。公立醫(yī)院在預(yù)算績(jī)效管理環(huán)節(jié)，最主要的風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)算編制目標(biāo)確定不合理、預(yù)算編制基礎(chǔ)選擇不恰當(dāng)，預(yù)算執(zhí)行控制手段不靈活，預(yù)算完成評(píng)價(jià)指標(biāo)不合理，評(píng)價(jià)結(jié)果反饋不及時(shí)，評(píng)價(jià)結(jié)果落實(shí)不到位。醫(yī)院的財(cái)務(wù)績(jī)效考核與財(cái)務(wù)預(yù)算指標(biāo)相互脫離，沒(méi)有很好結(jié)合使用。每期的績(jī)效分配指標(biāo)只是對(duì)預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行淺層次的分析，對(duì)于偏離預(yù)算指標(biāo)的項(xiàng)目沒(méi)有重視起來(lái)，沒(méi)有發(fā)揮財(cái)務(wù)預(yù)算的作用。

3.3 缺乏DIP付費(fèi)模式下的績(jī)效考核專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍

很多公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)績(jī)效考核人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)、全面的培訓(xùn)。對(duì)績(jī)效考核認(rèn)知不深，缺乏相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，沒(méi)有很好地把握現(xiàn)階段醫(yī)院對(duì)于財(cái)務(wù)績(jī)效管理的實(shí)際需求，績(jī)效考核的效果沒(méi)有得到很好發(fā)揮。財(cái)務(wù)績(jī)效考核人員對(duì)醫(yī)保支付改革沒(méi)有進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，未能將績(jī)效考核與DIP有效結(jié)合。為了符合醫(yī)院當(dāng)前的發(fā)展要求，對(duì)財(cái)務(wù)績(jī)效考核人員綜合素質(zhì)要求很高。

3.4 在DIP付費(fèi)模式下的績(jī)效考核的信息化支撐不足

醫(yī)院信息化建設(shè)落后于醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的變化。新醫(yī)保支付方式下，原來(lái)的績(jī)效考核信息化建設(shè)已經(jīng)不能滿足新的戰(zhàn)略方向。一方面各個(gè)信息系統(tǒng)未能很好整合，全面收集數(shù)據(jù)比較艱難，需要二次加工，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性得不到保證；其次，醫(yī)院信息科人員素質(zhì)需要提高，不能適應(yīng)新時(shí)代的發(fā)展，不能及時(shí)處理績(jī)效考核系統(tǒng)相關(guān)的問(wèn)題；最后醫(yī)院在信息化建設(shè)的資金投入不足，為了適應(yīng)新的醫(yī)保制度，信息系統(tǒng)需要更新完善。

3.5 對(duì)績(jī)效考核沒(méi)有正確的認(rèn)知

部分公立醫(yī)院管理層對(duì)績(jī)效考核沒(méi)有準(zhǔn)確的認(rèn)知，績(jī)效考核方案宣傳不到位，沒(méi)有建立反饋機(jī)制，部分職工對(duì)績(jī)效考核內(nèi)容不了解，很多考核指標(biāo)流于形式，無(wú)法調(diào)動(dòng)職工的主觀能動(dòng)性?？紤]醫(yī)院各個(gè)科室業(yè)務(wù)特點(diǎn)、工作強(qiáng)度及職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)的較大差別，部分醫(yī)院在內(nèi)部績(jī)效考核時(shí)采用院科二級(jí)分配方案，由院部對(duì)科室整體績(jī)效進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，計(jì)算出科室可分配獎(jiǎng)金總數(shù)，再依據(jù)科室對(duì)個(gè)人的績(jī)效考核結(jié)果，將科室獎(jiǎng)金分配至個(gè)人?？浦魅喂芾砟芰Α⒄J(rèn)知能力、溝通能力的參差，直接影響績(jī)效考核的有效實(shí)施。二級(jí)分配方案不合理，很難調(diào)動(dòng)員工的積極性。

4 完善公立醫(yī)院績(jī)效考核的對(duì)策

4.1 制定符合DIP付費(fèi)模式下的績(jī)效考核指標(biāo)體系

選擇與醫(yī)院與科室相適宜的技術(shù)、病種；從傳統(tǒng)的科室核算向病組核算進(jìn)行轉(zhuǎn)變；向每個(gè)病例要效益，關(guān)注成本控制，開(kāi)展臨床路徑；改變傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式，利用醫(yī)聯(lián)體形式構(gòu)建整合醫(yī)學(xué)模式，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療。動(dòng)態(tài)調(diào)整內(nèi)部績(jī)效激勵(lì)政策，將醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)院激勵(lì)的資金，對(duì)涉及的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。聯(lián)動(dòng)事前績(jī)效目標(biāo)，工作量+DIP綜合評(píng)價(jià)，結(jié)合臨床與運(yùn)營(yíng)目標(biāo)進(jìn)行考核。加強(qiáng)觀念轉(zhuǎn)變，醫(yī)保付費(fèi)改革需要新的績(jī)效管理模式，將原來(lái)增收的觀念轉(zhuǎn)變成增效，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。從價(jià)值管理、成本管理、病案首頁(yè)管理等方面增長(zhǎng)效益，逐漸轉(zhuǎn)變成內(nèi)涵質(zhì)量效益型的醫(yī)療單位。構(gòu)建內(nèi)部綜合績(jī)效考核指標(biāo)體系，考核醫(yī)療、科研、學(xué)科建設(shè)等方面運(yùn)營(yíng)管理實(shí)施效果。綜合系數(shù)績(jī)效獎(jiǎng)金，體現(xiàn)科室相對(duì)價(jià)值；收支結(jié)余績(jī)效獎(jiǎng)金，體現(xiàn)科室成本管控；工作量分值績(jī)效獎(jiǎng)金，體現(xiàn)科室工作負(fù)荷對(duì)于醫(yī)務(wù)人員考核，將CMI等指標(biāo)引入績(jī)效考核體系，體現(xiàn)臨床科室和醫(yī)生依賴(lài)技術(shù)、操作、智慧診斷來(lái)獲得優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員不斷提升專(zhuān)業(yè)技術(shù)，鉆研疑難危重癥，不斷發(fā)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)。從多勞多得向優(yōu)勞優(yōu)得價(jià)值轉(zhuǎn)變。

4.2 績(jī)效考核應(yīng)充分結(jié)合財(cái)務(wù)預(yù)算目標(biāo)要求

財(cái)務(wù)預(yù)算、業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算組成全面預(yù)算管理，是醫(yī)院以及各部門(mén)績(jī)效考核指標(biāo)的數(shù)據(jù)來(lái)源之一。高效、科學(xué)的預(yù)算對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理起到很大的作用，無(wú)預(yù)算不支出。將當(dāng)期指標(biāo)與預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，分析完成情況以及差異的原因，找到持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)。要按照統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理的財(cái)務(wù)制度要求，績(jī)效考核部門(mén)與財(cái)務(wù)預(yù)算部門(mén)相互依托、利用，在全面預(yù)算的指引下，加強(qiáng)對(duì)績(jī)效考核指標(biāo)的全面性、適用性、導(dǎo)向性的綜合選擇考慮，這樣才能保證醫(yī)院整體目標(biāo)的完成，才能體現(xiàn)績(jī)效實(shí)施的質(zhì)量。檢視預(yù)算執(zhí)行的好壞需要借助績(jī)效管理的監(jiān)督評(píng)價(jià)考核功能，把績(jī)效考核管理運(yùn)用到預(yù)算管理的全過(guò)程，保證預(yù)算管理有效執(zhí)行。

4.3 培養(yǎng)DIP付費(fèi)模式下的績(jī)效考核專(zhuān)業(yè)人才

對(duì)財(cái)務(wù)績(jī)效考核人員進(jìn)行全面、系統(tǒng)的培訓(xùn)，探索DIP付費(fèi)模式下的績(jī)效考核。在深刻理解醫(yī)保支付改革的基礎(chǔ)上，結(jié)合財(cái)務(wù)績(jī)效管理制度，發(fā)揮更大的協(xié)同作用。要求績(jī)效考核人員對(duì)收集的各類(lèi)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)分析，為精細(xì)化管理提煉出最關(guān)鍵的數(shù)據(jù)，從而有利于領(lǐng)導(dǎo)層做出正確的決策。對(duì)于專(zhuān)職績(jī)效人員的培養(yǎng)，一方面可通過(guò)送出去的方式，讓績(jī)效人員外出學(xué)習(xí)和進(jìn)修，多與同級(jí)別醫(yī)院績(jī)效人員溝通交流，向先進(jìn)醫(yī)院吸取寶貴經(jīng)驗(yàn)；另一方面也可通過(guò)引進(jìn)來(lái)的方式，定期、不定期地邀請(qǐng)績(jī)效專(zhuān)家來(lái)院開(kāi)展專(zhuān)題講座、交流報(bào)告會(huì)等，幫助績(jī)效人員在專(zhuān)業(yè)性方面迅速提升，同時(shí)使得全院職工對(duì)績(jī)效考核的理解、認(rèn)識(shí)更為充分，有利于日常績(jī)效管理工作順暢開(kāi)展。

4.4 完善DIP付費(fèi)模式下的績(jī)效考核的信息化

高效的績(jī)效考核促進(jìn)DIP的逐步落實(shí)，高效的績(jī)效考核離不開(kāi)信息化建設(shè)。搭建一個(gè)集HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)等系統(tǒng)的統(tǒng)一平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。順應(yīng)DIP付費(fèi)模式下的績(jī)效考核，構(gòu)建病種賦值的運(yùn)行管理決策系統(tǒng)，能更有效地分析病種的收支情況。結(jié)合信息系統(tǒng)，構(gòu)建院-科-組三級(jí)數(shù)據(jù)監(jiān)控機(jī)制，防止套高、偏離，識(shí)別新型診療模式、識(shí)別面臨淘汰的醫(yī)療技術(shù)，推動(dòng)技術(shù)革新，建立成本管控模型，提高耗材管理精細(xì)化程度。確保各個(gè)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)能共享，保證各類(lèi)數(shù)據(jù)信息的規(guī)范性、完整性和準(zhǔn)確性，支撐績(jī)效考核數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、評(píng)價(jià)、監(jiān)控等利用，加強(qiáng)信息安全，完善信息保護(hù)技術(shù)措施和制度。構(gòu)建成本管控模型，建立疾病成本、流程成本、項(xiàng)目成本及病種權(quán)重對(duì)應(yīng)關(guān)系，以體現(xiàn)指數(shù)單價(jià)的精細(xì)成本管控措施。

4.5 加強(qiáng)培訓(xùn)、增強(qiáng)對(duì)績(jī)效考核的認(rèn)識(shí)

通過(guò)搭建科學(xué)、完善的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系，增強(qiáng)管理層及員工的正確認(rèn)識(shí)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)安排績(jī)效管理人員外出培訓(xùn)，或者在條件允許情況下聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)來(lái)醫(yī)院為醫(yī)院績(jī)效考核小組、管理層、財(cái)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高公立醫(yī)院管理人員、工作人員等對(duì)績(jī)效管理與績(jī)效考核的認(rèn)識(shí)與重視，了解吸收外部先進(jìn)的績(jī)效考核管理理念，打造高素質(zhì)的專(zhuān)業(yè)化的績(jī)效考核管理團(tuán)隊(duì)，有醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任負(fù)責(zé)人，有行政、臨床、醫(yī)技等各部門(mén)人員共同參與，讓醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)、理解績(jī)效考核對(duì)自身發(fā)展、對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重要意義。制定切實(shí)可實(shí)施的績(jī)效考核方案，確保醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)績(jī)效考核指標(biāo)充分理解，應(yīng)明確自身的權(quán)力義務(wù)，及其績(jī)效工資分配情況，激發(fā)職工的主觀能動(dòng)性，不斷開(kāi)發(fā)其潛能，提升醫(yī)院?jiǎn)T工的社會(huì)價(jià)值。員工對(duì)績(jī)效考核的認(rèn)可度，是醫(yī)院留住人才的關(guān)鍵。人力資源是醫(yī)院的核心資源，為醫(yī)院發(fā)展提供源源不斷的動(dòng)力。職工對(duì)績(jī)效考核的質(zhì)疑要耐心解釋?zhuān)⒂行У臏贤C(jī)制，收集職工的意見(jiàn)，對(duì)任務(wù)完成情況要公示。

5 結(jié) 語(yǔ)

績(jī)效考核是一種激勵(lì)全院?jiǎn)T工的重要方式也是促進(jìn)DIP付費(fèi)模式落實(shí)的手段。新醫(yī)保制度與績(jī)效考核相輔相成，有機(jī)結(jié)合。在醫(yī)保支付改革下，公立醫(yī)院要與時(shí)俱進(jìn)，綜合全面分析績(jī)效考核存在的問(wèn)題，不斷地優(yōu)化和創(chuàng)新?？?jī)效管理的目的在于績(jī)效改進(jìn)，不在于績(jī)效考核。績(jī)效考核僅僅是手段，考核的目的是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出差距，重新配置資源，以及提升崗位勝任能力。