■馮 瑩

（棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院）

1 引 言

為了切實(shí)緩解廣大人民群眾“看病難、看病貴”的難題，國家出臺了一系列關(guān)于深化醫(yī)改的實(shí)施方案，取消了藥品收入加成、取消了衛(wèi)生耗材收入加成，隨著醫(yī)保支付方式的變革，醫(yī)保基金監(jiān)管的增強(qiáng)、進(jìn)一步實(shí)施分級診療制度、醫(yī)療服務(wù)價格制度的變革、政府投入不足等一系列的因素，打破了公立醫(yī)院過去只注重收入管理的盈利模式，而且隨著私立醫(yī)院、民營醫(yī)院的興起，并且在國家大力支持醫(yī)療服務(wù)體系多元復(fù)合型發(fā)展的大背景下，醫(yī)療行業(yè)的競爭日益加劇，人力、物力等成本費(fèi)用的增加，迫使公立醫(yī)院必須重視降低成本控制費(fèi)用，成本管理問題變得日漸嚴(yán)峻。2021年，我國衛(wèi)生相關(guān)部門組織制定了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，更清晰地指導(dǎo)公立醫(yī)院當(dāng)如何更精細(xì)化地核算成本，為公立醫(yī)院的成本核算和成本管控指明了方向。因此，在新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院加強(qiáng)成本精細(xì)化管理，既是政策的要求，也是公立醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需求。

2 成本精細(xì)化管理的意義

公立醫(yī)院實(shí)施成本精細(xì)化管理，也就是把精細(xì)化管理的相關(guān)理論運(yùn)用到醫(yī)院成本管理的實(shí)際工作當(dāng)中，通過采取相應(yīng)的程序，對日常業(yè)務(wù)活動的各個環(huán)節(jié)中實(shí)際發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行核算、分析、應(yīng)用等管理，并充分發(fā)揮信息化平臺的管理作用，將成本管理工作事前、事中、事后每一個執(zhí)行環(huán)節(jié)做到精確、標(biāo)準(zhǔn)，可以用數(shù)據(jù)進(jìn)行量化，從而更好地進(jìn)行對比、分析，運(yùn)用反饋結(jié)果進(jìn)行決策管理。

公立醫(yī)院加強(qiáng)成本精細(xì)化管理的主要目的是，為了減少資源的消耗，最大化地發(fā)揮資源的使用效率和使用價值，以最明顯的成本競爭優(yōu)勢，最優(yōu)化地滿足患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，優(yōu)化資源配置，實(shí)現(xiàn)資源價值再創(chuàng)造，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，向精細(xì)化要效益，緩解醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的壓力，推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理能夠在一定程度上為醫(yī)院預(yù)算管理、績效考核管理、內(nèi)部控制管理等精細(xì)化管理工作提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)和財務(wù)信息的支持，創(chuàng)造財務(wù)管理的價值，從而更好地提高醫(yī)院財務(wù)管理水平。

3 現(xiàn)階段公立醫(yī)院成本管理存在的問題

3.1 成本管理的理念薄弱

一是，醫(yī)院的管理者沒有意識到成本管理的重要性,或者是對成本管理的理解不夠到位。成本管理不是簡單地縮減開支，減少資源的消耗，只注重眼前的利益，而是要站在戰(zhàn)略全局考慮，既要考慮成本的降低，也要考慮潛在的風(fēng)險和喪失的機(jī)會成本。

二是，對于很多的公立醫(yī)院財務(wù)人員而言，成本精細(xì)化管理的理論仍然屬于比較陌生的概念。成本精細(xì)化管理理念的薄弱，也成為了成本精細(xì)化管理的一大障礙。財務(wù)人員對于成本的核算也僅僅停留在人力成本、藥品成本、衛(wèi)生耗材成本等占比較大的成本方面，而忽略了折舊、辦公用品、進(jìn)修學(xué)習(xí)費(fèi)用等成本費(fèi)用的核算。在核算中也只是考慮了臨床、醫(yī)技科室的成本核算，并未將行政后勤科室的成本納入其中，從而使得核算的成本數(shù)據(jù)缺乏完整性、真實(shí)性、有效性。

三是，各科室的科主任、護(hù)士長等科室管理人員，大部分只是對醫(yī)療工作比較重視，忽視科室的管理，缺乏成本管理方面的知識，以至于很多科室雖然很忙碌，收支結(jié)余卻是負(fù)數(shù)。

3.2 成本精細(xì)化管理人才隊(duì)伍建設(shè)缺乏

公立醫(yī)院財務(wù)人員的綜合管理能力在各行業(yè)中是比較差的，根本無法滿足新醫(yī)改背景下對財務(wù)管理人員的高標(biāo)準(zhǔn)要求。

第一，由于公立醫(yī)院存在著“重臨床服務(wù)輕運(yùn)營管理”的問題，從而對于財務(wù)人員的重視度和培養(yǎng)投入不足，成本精細(xì)化管理人才嚴(yán)重匱乏，醫(yī)院財務(wù)人員無論在財務(wù)專業(yè)基礎(chǔ)知識方面，還是在業(yè)務(wù)能力以及對國家新政策規(guī)定的掌握程度方面，都存在很大的欠缺。

第二，目前，醫(yī)院成本管理工作只是在成本核算這一層面，而財務(wù)人員也只是單純的記賬，缺乏成本預(yù)算、成本分析、成本控制等精細(xì)化成本管理的過程，從而無法為醫(yī)院管理者決策提供合理有效的數(shù)據(jù)支撐。

第三，財務(wù)人員與臨床工作嚴(yán)重脫節(jié)，缺乏與臨床工作人員的溝通交流，對臨床業(yè)務(wù)活動流程不了解，從而無法做到精細(xì)化的成本管理。

3.3 信息化水平不足

在新醫(yī)改背景之下，公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理水平的提升，是以信息化水平為依托的，隨著大數(shù)據(jù)和人工智能區(qū)塊鏈等信息技術(shù)的不斷發(fā)展，公立醫(yī)院的信息化水平雖然有所提高仍然無法滿足成本精細(xì)化管理的需要。

第一，醫(yī)院對于信息化的投入力度不夠，很多醫(yī)院仍未使用成本核算軟件，很多數(shù)據(jù)的搜集和獲取仍然采用傳統(tǒng)的手工方式，容易造成獲取的數(shù)據(jù)錯誤或遺漏，導(dǎo)致獲取的數(shù)據(jù)缺乏真實(shí)性、完整性、有效性。

第二，成本管理系統(tǒng)與后勤管理系統(tǒng)，醫(yī)療管理系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量評價系統(tǒng)關(guān)聯(lián)性不足，存在“信息孤島”的現(xiàn)象，沒有辦法滿足信息共享和數(shù)據(jù)一體化的工作需要，比如，后勤物資管理系統(tǒng)、衛(wèi)材管理系統(tǒng)等，只能反映物資、耗材的實(shí)際領(lǐng)取情況，無法查詢到科室的使用情況，財務(wù)人員在核算時，就只能簡單地采用“以領(lǐng)代支”的方式，財務(wù)人員無法控制其流向，造成不必要的浪費(fèi)，核算的數(shù)據(jù)缺乏真實(shí)性、有效性，而且對比分析數(shù)據(jù)也會造成誤差。

3.4 績效考核未能充分發(fā)揮作用

績效考核是公立醫(yī)院改革發(fā)展、實(shí)現(xiàn)綜合管理目標(biāo)的“指揮棒”，然而，很多醫(yī)院績效考核方式簡單，很大程度上對收入和工作量進(jìn)行了考核，即使考核了成本，也只是對整個科室或病區(qū)的成本進(jìn)行考核，而對于病種成本、服務(wù)項(xiàng)目成本、資源利用率等指標(biāo)的考核卻比較少，缺乏有效的成本激勵約束機(jī)制。這種簡單粗放的績效考核方式，使得職工只注重工作量和收入的增長，卻忽視了對于醫(yī)療成本的關(guān)注，從而導(dǎo)致績效考核不能充分調(diào)動醫(yī)療人員降低醫(yī)療成本的主觀能動性，也不利于成本精細(xì)化管理，不利于解決患者看病貴的問題。

4 公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理實(shí)施對策

4.1 強(qiáng)化成本精細(xì)化管理的理念

公立醫(yī)院存在著“重資源獲取輕資源配置、重臨床服務(wù)輕運(yùn)營管理”的問題，在新醫(yī)改的大背景之下，醫(yī)院不得不轉(zhuǎn)變發(fā)展理念，向“醫(yī)療和管理，兩手都要抓并且兩手都要硬”的方向轉(zhuǎn)型。

一是醫(yī)院的管理者強(qiáng)化對成本管理重要性的認(rèn)識，正確地理解成本精細(xì)化管理的理念，一方面考慮如何降低成本，縮減開支，減少資源的消耗，消除無效成本，另一方面要站在戰(zhàn)略全局的角度考慮醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

二是強(qiáng)化醫(yī)院廣大職工的成本管理理念，形成“自上而下、自下而上”的管控體系，把成本管控的觀念深入人心，讓全體員工都能夠意識到，成本管控不單單是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和財務(wù)工作人員的責(zé)任，需要全員參與和管理，成本管理關(guān)系到整個醫(yī)院的發(fā)展，關(guān)系到資源的合理配置，需要引起重視，應(yīng)當(dāng)實(shí)行全院各科室、全體職工、全流程管理，充分調(diào)動全體職工成本精細(xì)化管理的積極主動性。

三是對于財務(wù)人員要認(rèn)真領(lǐng)會全成本核算方式，將所有資源消耗、占用納入成本核算中，非臨床科室發(fā)生的間接成本應(yīng)當(dāng)綜合考慮相關(guān)性原則、成本效益原則及重要性原則等進(jìn)行成本核算，將行政后勤類科室、醫(yī)療輔助類科室、醫(yī)療技術(shù)類科室發(fā)生的成本進(jìn)行逐級分?jǐn)?，最終將所有非臨床科室的間接成本分?jǐn)偟脚R床服務(wù)類（門診、住院）科室，將成本管控工作落實(shí)到業(yè)務(wù)端做到有因可循，責(zé)任逐級落實(shí)，鼓勵科室加強(qiáng)自我管理，加強(qiáng)全院職工的積極主動性。

4.2 提升財務(wù)人員的綜合管理能力

隨著新醫(yī)改的不斷深化，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)【2021】18號文）中提出運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，以及2021年《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》的制定，對公立醫(yī)院財務(wù)人員的綜合管理能力提出了更高的要求。

第一，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)增加對財務(wù)人員的培養(yǎng)投入力度，組織財務(wù)人員參加講座、新政策法規(guī)解讀學(xué)習(xí)等，不但培養(yǎng)財務(wù)人員的專業(yè)基礎(chǔ)知識，還要及時、全面地學(xué)習(xí)、掌握國家的新政策法規(guī)，從而為醫(yī)院運(yùn)行管理作出合理化的調(diào)整，提供有效可行的建議。

第二，要結(jié)合《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》的要求，加強(qiáng)全成本核算管理，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，按照診次、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種DRG組等核算成本，增強(qiáng)對成本預(yù)算、成本分析、成本控制等成本精細(xì)化管理過程的管理和控制，加強(qiáng)地區(qū)間、醫(yī)院間成本數(shù)據(jù)的分析比較以及分析結(jié)果的應(yīng)用，提升運(yùn)營管理水平。

第三，加強(qiáng)財務(wù)部門與醫(yī)療、醫(yī)技、醫(yī)輔類科室的溝通交流，實(shí)現(xiàn)業(yè)財融合。增強(qiáng)財務(wù)人員與臨床科室的密切聯(lián)系，強(qiáng)化與醫(yī)務(wù)人員的溝通交流，深入到臨床了解醫(yī)療業(yè)務(wù)活動過程，實(shí)現(xiàn) “全院一盤棋”，從院級到科室到項(xiàng)目再到病組，使成本管控到業(yè)務(wù)端，不斷強(qiáng)化公立醫(yī)院的成本精細(xì)化管理水平，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)、高效可持續(xù)發(fā)展。

4.3 改善公立醫(yī)院的信息化水平

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中提出引領(lǐng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要充分發(fā)揮信息化的重要作用，大力促進(jìn)大數(shù)據(jù)與物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等新一代信息技術(shù)融入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)中，推進(jìn)智慧醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。醫(yī)院可以采取以下措施來提升信息化水平。

第一，加大信息化建設(shè)投入力度，使用成本核算管理軟件，在多種復(fù)合型醫(yī)保支付方式下動態(tài)調(diào)整按照診次、床日、病種、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等方式核算成本，以助于管理者精確掌握醫(yī)院的運(yùn)營成本，從而更好地做出利于醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的決策，例如，引入價值成本管理的理念，采用作業(yè)成本法進(jìn)行核算，按照 “資源消耗分配給作業(yè)，作業(yè)分配給醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”的指導(dǎo)思想，形成成本核算中心，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況對間接醫(yī)療服務(wù)成本依照成本動因來分配管理，通過信息化能夠更精確地核算。

第二，增強(qiáng)成本管理系統(tǒng)與后勤管理系統(tǒng)、醫(yī)療設(shè)備管理系統(tǒng)等的關(guān)聯(lián)度，構(gòu)建財務(wù)共享中心，實(shí)現(xiàn)信息共享，形成大數(shù)據(jù)思維，及時掌握醫(yī)院管理的各項(xiàng)信息，從而及時采取措施解決成本精細(xì)化管理中出現(xiàn)的問題。

4.4 健全績效評價機(jī)制，調(diào)動全員成本管控的積極性

隨著國家公立醫(yī)院“國考”的啟動，醫(yī)保支付模式變革、競爭日益加劇等，對公立醫(yī)院而言既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以績效考核為抓手，以人民健康為中心，立足公益性的特點(diǎn)，充分調(diào)動全院職工的積極主動性，不斷提高醫(yī)療人員的服務(wù)能力和醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，滿足人民群眾不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，可以從以下幾個方面著手。

一是將醫(yī)院外部和內(nèi)部績效考核有效統(tǒng)一起來，建立健全績效評價機(jī)制，在績效考核方式上，不再將醫(yī)務(wù)人員個人所得與科室收入直接掛鉤，而是將過去只注重工作量和收入增長的方式，向多注重與工作量、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)難度、風(fēng)險程度、患者滿意度、成本費(fèi)用控制情況、持續(xù)發(fā)展等因素掛鉤，形成“總量控制、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、優(yōu)勞優(yōu)酬”的多元績效評價機(jī)制轉(zhuǎn)變，依托大數(shù)據(jù)強(qiáng)化成本精細(xì)化管理，優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)、合理配置資源。

二是將醫(yī)院體系目標(biāo)與科室績效目標(biāo)和個人績效目標(biāo)相結(jié)合，促進(jìn)科室合作與競爭，同時將績效考核的目標(biāo)層層分解至科室和個人，動員全體員工積極參與，加大全員對成本精細(xì)化管理的監(jiān)督，對醫(yī)院形成“全員參與、全過程管理”的成本控制，以降低全院的各項(xiàng)成本，實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化管理的目標(biāo)。

5 結(jié) 語

全面深化改革處于關(guān)鍵時期，隨著國家醫(yī)保支付方式按照病種付費(fèi)為主的多種復(fù)合型支付方式的深化推進(jìn)以及取消藥品、衛(wèi)生材料加成，降低大型設(shè)備檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目價格等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格的調(diào)整，公立醫(yī)院發(fā)展面臨著機(jī)遇和挑戰(zhàn)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)抓住這個關(guān)鍵時期，采取合理可行的應(yīng)對政策，加強(qiáng)成本精細(xì)化管理，變成本為核心競爭力，本文研究了公立醫(yī)院在成本管理方面存在的問題，并根據(jù)相關(guān)問題提出了成本精細(xì)化管理的實(shí)施對策，通過強(qiáng)化全體職工成本精細(xì)化管理的理念，形成“自上而下、自下而上”的管控體系，帶動全員參與成本管控；通過不斷提高財務(wù)人員的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)，讓財務(wù)人員深入到臨床，促進(jìn)業(yè)財融合，提高管理效能；通過完善信息化能力，構(gòu)建財務(wù)共享中心，實(shí)現(xiàn)信息共享，形成數(shù)據(jù)一體化，提升運(yùn)營效率；通過健全績效評價機(jī)制，讓全院職工在成本精細(xì)化管理方面都能夠充分發(fā)揮積極主動性。通過以上成本精細(xì)化管理對策的提出，推動公立醫(yī)院最終實(shí)現(xiàn)健康、規(guī)范、高質(zhì)、高效可持續(xù)發(fā)展。