袁 芳，李 彬，王少松，陳 鵬，趙冰驄，侯學(xué)思

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 100010)

氣的升降出入概念首見于《素問·六微旨大論》中的“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有”。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中將升降出入思維應(yīng)用到理法方藥當(dāng)中，宋金元時(shí)期則極大地發(fā)展了升降出入的治則以及用藥，如李東垣立足于脾胃談升降、張從正的“汗、吐、下”三法等。升降出入辨證的正式提出是在清代蔣星墀的《升降出入說》，后由醫(yī)家周學(xué)海綜述整理而成。此辨證論治體系是結(jié)合了張仲景以及金元四大家等醫(yī)學(xué)實(shí)踐而形成的新的辨證論治體系。目前臨床中，升降出入理論應(yīng)用于多種疾病的診療中獲得較好的臨床療效[1-2]。

抑郁癥是指以情緒低落、思維遲緩并伴有興趣減低、主動(dòng)性下降等精神運(yùn)動(dòng)性遲滯癥狀為主要表現(xiàn)的一類心境障礙綜合征[3-4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其發(fā)病有生物、社會(huì)、心理等多個(gè)方面的因素，具有發(fā)病率高、多種軀體癥狀、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，和疾病狀態(tài)也具有相關(guān)性[5-6]，使得探索療效穩(wěn)定且不良反應(yīng)少的治療方式尤為關(guān)鍵。本病屬于中醫(yī)“郁證”范疇，盡管古籍中并沒有抑郁癥的病名，但在“百合病”“臟躁”“癲證”等病證中均有相關(guān)癥狀的記載。中醫(yī)治療本病歷史悠久，其中針灸療法已經(jīng)在眾多的研究中得到證實(shí)，其不僅是抗抑郁治療的有效手段，還具有一定的安全性[7-8]，并且耐受性良好[9]。

筆者認(rèn)為，運(yùn)用升降出入辨證論治體系指導(dǎo)針灸治療抑郁癥具有執(zhí)簡(jiǎn)馭繁之功，在此以周學(xué)海(以下簡(jiǎn)稱周氏)《讀醫(yī)隨筆》[10]為據(jù)，參考近現(xiàn)代醫(yī)家觀點(diǎn)和現(xiàn)代研究進(jìn)行理論梳理，并嘗試探討針灸治療的可行性方案。

1 基于升降出入辨證思維討論抑郁癥的病因病機(jī)

抑郁癥的病因主要包括情志失調(diào)、勞欲過度、飲食起居失調(diào)、體質(zhì)因素以及其他疾病繼發(fā)等，這些因素導(dǎo)致患者內(nèi)部氣機(jī)升降失司，其病因雖多，但基本病機(jī)可以歸結(jié)為肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)，以致臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)。盡管基于臨床常用的臟腑辨證理論，肝郁氣滯常被作為郁證最主要的病機(jī)[11]，但是也有研究報(bào)道認(rèn)為，中醫(yī)證候類型受主觀因素影響較大，而且受制于不同研究采集場(chǎng)所人群特征分布的影響，就診于中醫(yī)院的患者肝郁氣滯者報(bào)道較多，但精神病專科則較少[12]。因此，單純采用臟腑辨證理論體系對(duì)于理解和分析本病尚有不完備之處，但抓住“氣機(jī)”這個(gè)關(guān)鍵，運(yùn)用升降出入辨證卻可以彌補(bǔ)。

升降出入辨證論治認(rèn)為無(wú)論外感六淫還是內(nèi)傷七情，都是由于病邪影響了臟腑氣機(jī)的升降出入，出現(xiàn)了氣機(jī)的不及或太過，進(jìn)一步影響臟腑而發(fā)病的，即周氏強(qiáng)調(diào)的“內(nèi)傷之病多病于升降”。從升降出入辨證的角度來分析，多種原因?qū)е職鈾C(jī)郁滯或升發(fā)無(wú)力，而出現(xiàn)精神情緒的失常，發(fā)為本病，其病因病機(jī)則涉及多個(gè)臟腑功能的失常。

《素問·五臟生成篇》中提到：“諸氣者皆屬于肺”。張介賓在《類經(jīng)圖翼·經(jīng)絡(luò)》也指出：肺“虛如蜂窠，下無(wú)透竅，吸之則滿，呼之則虛。一呼一吸，消息自然，司清濁之運(yùn)化”。這表明了肺的呼吸運(yùn)動(dòng)不僅關(guān)系到體內(nèi)外的氣體交換，還涉及人體之氣的生成，以及氣血的運(yùn)行。氣的升降出入的重要表現(xiàn)形式之一就是肺的呼吸運(yùn)動(dòng)。全身氣機(jī)能夠正常地升降出入依賴于肺有節(jié)律地一呼一吸。肝為風(fēng)木之臟，具有生發(fā)之氣，主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁?！夺t(yī)碥》中就指出了：因郁而不舒，則皆肝木之病矣。肝肺對(duì)于氣機(jī)而言，屬于左升右降，又有“龍虎回環(huán)”之稱。如氣滯影響了肝肺之“龍虎回環(huán)”，則可見郁怒、思慮、悲憂等癥。心主神明，為五臟六腑之大主；腎臟則為五臟六腑之本，主一身陰陽(yáng)。心腎相交對(duì)于人體有著非同尋常的意義。心為陽(yáng)中之陽(yáng)，心火下濟(jì)，溫暖腎水使得腎水不寒進(jìn)而滋養(yǎng)全身。腎為陰中之陰，心火藏于其中使得陽(yáng)氣不亢則心安。心腎相交的功能得以實(shí)現(xiàn)，離不開氣機(jī)升降出入。《慎齋遺書》中指出：心腎相交，全憑升降。而心氣之降，尤腎氣之升，腎氣之升，又因心氣之降。如果心腎失交，氣機(jī)升降失常，則可發(fā)為抑郁，除了抑郁癥可見的情緒低落、思維遲緩?fù)?，還可出現(xiàn)官竅氣機(jī)失常，或上蒙清竅，或內(nèi)擾神明，并兼見頭暈、耳鳴目眩、周身酸痛、自汗盜汗等相關(guān)官竅、肢體癥狀。脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，其中脾升則健，胃降則和?！夺t(yī)學(xué)求是》中指出：升降之權(quán)，又在中氣。故中氣旺，則脾升而胃降，四象得以輪旋。脾胃作為升降的樞紐在全身的氣機(jī)運(yùn)行中起著重要的作用。樞紐失司則可出現(xiàn)情志失常，發(fā)為郁證。三焦為決瀆之官，與氣街、經(jīng)脈等聯(lián)系十分密切，通過主持諸氣的功能來調(diào)節(jié)氣機(jī)?！峨y經(jīng)》中就指出：“三焦通行三氣，主持諸氣”。三焦的主持功能失常，同樣可影響氣機(jī)在人體內(nèi)的升降出入，發(fā)為本病。同時(shí)氣機(jī)郁滯還可出現(xiàn)各種病理產(chǎn)物，如氣郁日久化熱，氣郁水液運(yùn)行遲滯聚而成痰，而病理產(chǎn)物蓄積日久，均可加重氣機(jī)紊亂。換言之，“氣、血、痰、火、濕、食”六郁均可出現(xiàn)于郁證不同的病理階段，但其病機(jī)關(guān)鍵總在于氣的升降失常。

2 基于升降出入辨證思維討論抑郁癥的治療

2.1 辨病位：調(diào)節(jié)氣機(jī)之升降 在升降出入辨證中，周氏認(rèn)為肝是升降出入的樞紐，他指出：“肝者，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)血?dú)?，居貞元之間，握升降之樞者也”。因此周氏把升降出入障礙的原因歸于肝。本病發(fā)生是由于人體氣機(jī)的失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致臟腑氣機(jī)的失調(diào)、氣血津液的失和，而產(chǎn)生肝氣郁結(jié)、氣郁化火、憂郁傷神、心脾兩虛、陰虛火旺五個(gè)主要證型[13]。治療上是通過調(diào)暢氣機(jī)達(dá)到治療疾病的目的。

符文彬教授的“整合針灸”治療抑郁癥即參考《讀醫(yī)隨筆》“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病”的論點(diǎn)，指出肝失疏泄擾神是郁證的主要病理變化，屬于形神失調(diào)疾病[14]，認(rèn)為“肝之疏，可使氣的運(yùn)行通而不滯，肝之泄，可使氣散而不郁”，治療原則是“疏肝調(diào)神，調(diào)氣為先”，選取肝經(jīng)或肝經(jīng)相關(guān)的腧穴以及督脈腧穴以治療[2]。

《循證針灸臨床實(shí)踐指南——抑郁癥》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)指出本病的治療以辨病為主，取印堂、百會(huì)(主穴)、神門、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、合谷、太沖(配穴)，然后根據(jù)不同的證型、典型的癥狀進(jìn)行辨證取穴和對(duì)癥取穴。印堂、百會(huì)居于巔頂、處于人體最高處，同時(shí)屬督脈，根據(jù)《素問·骨空》記載，督脈“起于少腹……上額巔上，入絡(luò)腦”“其少腹直上者……上系兩目之下中央”，同時(shí)位于經(jīng)脈“升已而降”的位置，因此不僅可以引導(dǎo)氣之升發(fā)、治療氣虛下陷諸癥，同時(shí)兼有指引氣之下行之功，而發(fā)揮鎮(zhèn)靜安神之效。而且在刺激方法上，推薦百會(huì)、印堂采用電針疏密波、低頻，《針灸學(xué)》教材中指出，疏密波治療時(shí)動(dòng)力作用大、興奮效應(yīng)占優(yōu)勢(shì)[15]，對(duì)于以心境低落為主要臨床表現(xiàn)的郁證而言，其升發(fā)作用尤為突出。合谷、太沖是“開四關(guān)”的重要組合，上下相合，調(diào)節(jié)一身之氣的升降。神門、內(nèi)關(guān)為心經(jīng)、心包經(jīng)腧穴，心主血脈，和血以調(diào)氣，同時(shí)心主神明，神能導(dǎo)氣，調(diào)神以調(diào)氣。風(fēng)池為少陽(yáng)經(jīng)腧穴，少陽(yáng)主樞機(jī)，因此風(fēng)池既可以調(diào)節(jié)氣之升降、亦可引導(dǎo)氣之出入。本病也可通過三焦調(diào)氣的思路來進(jìn)行治療。根據(jù)《難經(jīng)》中對(duì)于三焦理論的論述，人體氣化的核心在于肺、脾、腎三臟。因此三焦調(diào)氣的穴位可以選擇膻中、三陰交、肺俞、脾俞、腎俞以及天樞等，來對(duì)應(yīng)上、中、下三焦。三焦氣機(jī)的升降出入得以正常則本病可解。

2.2 辨病勢(shì)：引導(dǎo)病邪之出入 升降出入辨證體系的重點(diǎn)是把人體氣的運(yùn)動(dòng)分為升降出入四種形式，并且升降出入在體內(nèi)是一個(gè)立體的，相互影響的可調(diào)節(jié)整體。氣機(jī)失常為疾病之本，針刺重在調(diào)氣[16]，但是“升降出入”在治療過程中并不單純地針對(duì)氣機(jī)，周氏強(qiáng)調(diào)病邪也須升降出入，升降出入的辨證宗旨是給邪以出路，其方法是辨病勢(shì)，治則是因勢(shì)利導(dǎo)[17]。

不同的病邪侵入人體的部位不同，產(chǎn)生的病理產(chǎn)物也不同，確定疾病發(fā)展和相應(yīng)病理產(chǎn)物升降出入的態(tài)勢(shì)，因勢(shì)利導(dǎo)，給邪以出路，同樣是治療的重要方法。通常藥物治療方面，常以理氣開郁為基礎(chǔ)，并根據(jù)血瘀、痰結(jié)、濕滯、食積等兼夾病理產(chǎn)物的不同，相應(yīng)采用活血、化痰、祛濕、消食等方法。通過對(duì)現(xiàn)代文獻(xiàn)中治療抑郁癥方劑的組方規(guī)律分析發(fā)現(xiàn)，柴胡、白芍、當(dāng)歸是治療本病的核心藥物，旨在補(bǔ)肝體、助肝用以使肝血得養(yǎng)、肝體和柔從而弗郁得解。如兼有血瘀者配伍川芎、郁金等調(diào)血行氣，兼有痰結(jié)者合二陳湯、半夏厚樸湯等化痰理氣，兼見心神被擾者配伍菖蒲、遠(yuǎn)志等開竅醒神定志[18]。同樣在針灸治療中，痰邪證候突出者，常配用祛痰要穴豐隆、治濕要穴陰陵泉。《指南》中指出，對(duì)于軀體化癥狀較多的患者，建議根據(jù)主要臨床表現(xiàn)選取相應(yīng)的穴位對(duì)癥治療為主，譬如焦慮明顯加少?zèng)_三棱針點(diǎn)刺出血，少?zèng)_是心經(jīng)井穴，陰經(jīng)井穴五行屬木，木曰條達(dá)，取之點(diǎn)刺放血既可給心火以出路，又可通過血之出入恢復(fù)氣之升降。另外對(duì)于軀體疾病繼發(fā)的抑郁，如中風(fēng)后抑郁結(jié)合運(yùn)用頭針額中線、頂中線、額旁1線等，頭針的刺激量通常較大，要求進(jìn)針后捻轉(zhuǎn)速度在100～200次/min左右，從刺激量來看偏向于瀉法范疇，從升降出入辨證而言，也是調(diào)節(jié)氣機(jī)出入的一種方法。

3 升降出入辨證的哲學(xué)思維方式具有前瞻性

升降出入辨證論治的哲學(xué)思維具有很強(qiáng)的前瞻性，能夠?yàn)楝F(xiàn)代的抑郁癥治療提供一定的理論基礎(chǔ)。升降出入辨證的宗旨是：給邪以出路，其強(qiáng)調(diào)有了“納入”，就要給予“出路”。抑郁癥的癥狀可以理解為消極心理的外在體現(xiàn)。從“升降出入”的角度來看，抑郁癥可以理解為患者在日常生活中，由于各種原因?qū)е伦陨須鈾C(jī)升降失常、不斷地在納入“病邪”，產(chǎn)生了消極的心理而發(fā)病。在心理治療的過程中，醫(yī)生幫助抑郁癥患者自我成長(zhǎng)，引起心理和生理功能的積極變化。心理治療的主要方式為互動(dòng)式的交談，其方法包括：認(rèn)知療法、人際關(guān)系治療、行為治療等[19-20]。結(jié)合心理治療的內(nèi)容可概括為三點(diǎn)：①讓患者自由地抒發(fā)個(gè)人情感，宣泄個(gè)人情緒；②醫(yī)生向患者輸入積極的認(rèn)知；③構(gòu)建積極的環(huán)境，不斷強(qiáng)化患者的積極行為。由此可見心理治療在其實(shí)踐應(yīng)用的過程中體現(xiàn)了升降出入辨證論治的哲學(xué)思想。

4 典型病例

王某，女性，33歲，2019年8月25日初診。主訴：情緒低落6個(gè)月，加重10 d?，F(xiàn)病史：患者6個(gè)月前因與人爭(zhēng)吵，出現(xiàn)情緒低落、脅肋部脹痛，間斷心慌，無(wú)胸痛及放射痛，對(duì)周邊事物興趣減低，夜眠欠安，每晚入睡約1～2 h即醒，后難以入睡，大便秘結(jié)，不思飲食。5個(gè)月前曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、頭顱CT等檢查未見明顯器質(zhì)性病變，診斷為抑郁癥，服用中藥數(shù)劑后癥狀略有改善，后因依從性差自行停藥。10 d前，患者因瑣事與家人爭(zhēng)吵，上述癥狀加重，遂來本院尋求系統(tǒng)治療?，F(xiàn)癥見：心情低落，偶有心慌，無(wú)胸痛及放射痛，脅肋脹痛，喜嘆息，夜間眠差，多夢(mèng)，每晚入睡約2～3 h，醒后不易再次入睡，納差，不欲飲食，大便秘結(jié)，小便黃，舌紅，苔薄白，脈弦。既往體健。西醫(yī)診斷：抑郁癥；中醫(yī)診斷：郁病，肝郁氣滯證；治則：疏肝理氣，健脾和胃；取穴：百會(huì)、神門、期門、太沖、陽(yáng)陵泉、支溝、內(nèi)關(guān)、安眠、足三里、三陰交。

按：本病以肝氣郁結(jié)，氣郁化火為主要病機(jī)。按照升降出入辨證為氣機(jī)升發(fā)出現(xiàn)問題，病位在肝、心、脾，病性屬虛實(shí)夾雜。肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)不暢，故見情緒低落、脅痛、煩躁；氣郁化熱，熱擾心神則心慌；氣機(jī)升降不利，陰陽(yáng)不交，水火不濟(jì)，則夜眠欠安，眠后易醒，醒后不能復(fù)睡；肝氣郁結(jié)，橫乘脾胃而見納差，氣滯化火，水津不能下注，且化火傷津，故大便秘結(jié)，小便黃。舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦，皆為肝氣郁結(jié)之象。根據(jù)升降出入理論，治療當(dāng)選?。喊贂?huì)、期門、太沖、陽(yáng)陵泉、支溝、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，百會(huì)為經(jīng)脈氣會(huì)之處，針刺百會(huì)可通達(dá)陰陽(yáng)、條達(dá)氣機(jī)；期門為肝之募穴，太沖為足厥陰肝經(jīng)的原穴，兩穴位相配，使用瀉法可疏利肝膽之氣；陽(yáng)陵泉與支溝相伍，可調(diào)理少陽(yáng)樞機(jī)、通調(diào)腑氣，止胸脅疼痛，改善大便秘結(jié)；心包之絡(luò)穴內(nèi)關(guān)可鎮(zhèn)靜安神、寬胸解郁、寧心定志；《靈樞》云：“邪在脾胃，則病肌肉痛，陽(yáng)氣有余，陰氣不足，則熱中善饑；陽(yáng)氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛。陰陽(yáng)俱有余，若俱不足，則有寒有熱，皆調(diào)于足三里”，故足三里可健運(yùn)脾胃，升發(fā)胃氣，上述諸穴同用通調(diào)氣機(jī)，共奏疏肝理氣、調(diào)肝寧神之效。

5 結(jié) 語(yǔ)

經(jīng)云“升降出入，無(wú)器不有”，人體的生命活動(dòng)是氣機(jī)變化的具體體現(xiàn)。體內(nèi)氣機(jī)有序地回轉(zhuǎn)式地運(yùn)行，并與內(nèi)外相互作用可總結(jié)為氣機(jī)的升降出入。與此同時(shí)氣機(jī)的升降出入亦可影響氣血津液的產(chǎn)生、輸布以及排泄。升降出入能夠作為辨證綱領(lǐng)的施行，是其不但在人體的生理過程發(fā)揮了重要作用，而且在病理發(fā)生過程中也有體現(xiàn)?！俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣力孤危?！鄙党鋈胧С？蓪?dǎo)致氣血津液輸布出現(xiàn)障礙，不但產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物，亦可形成本文中重點(diǎn)討論的情志疾病。治療上，升降出入辨證在辨證階段重在分析氣機(jī)升降規(guī)律在發(fā)病過程中的作用，論治階段重在條達(dá)氣機(jī)，具體治療方面，一則恢復(fù)人體之氣的升降，另則通過調(diào)氣之出入給邪以出路。抑郁癥作為“氣機(jī)病”的典型病種，其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后時(shí)刻受到氣機(jī)升降出入的影響。針對(duì)抑郁癥，升降出入辨證在治療中具有較高的指導(dǎo)意義。針對(duì)抑郁癥發(fā)病中產(chǎn)生的其他病理產(chǎn)物，“給邪以出路”的方式也能起到良好的作用。針灸治療抑郁癥具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。針灸通過調(diào)節(jié)患者氣機(jī)的升降出入，實(shí)現(xiàn)給邪以出路，能夠有效緩解患者的抑郁狀態(tài)，并且在改善患者睡眠以及提高患者興奮效應(yīng)方面療效顯著。誠(chéng)然周氏倡導(dǎo)的升降出入辨證還缺乏完備的病機(jī)理論體系。抑郁癥則能夠?yàn)樯党鋈氡孀C提供發(fā)揮的空間，使之逐漸成為適合現(xiàn)代臨床的辨證理論體系。