高嘉瑋，余永鑫

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

指導(dǎo) 阮詩瑋

縱觀中醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史，論述濕熱者多見，而論述寒濕者鮮矣。在新型冠狀病毒肺炎的防治過程中，中醫(yī)藥的應(yīng)用發(fā)揮了巨大作用，而“寒濕疫”作為此次疫情的辨證分型之一也受到了重視。阮詩瑋教授系福建省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，從醫(yī)40載，創(chuàng)立了六看診療模式，強(qiáng)調(diào)全面辨析寒濕合邪，在看天、地、時(shí)、人、病、癥的框架下，從運(yùn)氣學(xué)說、地域區(qū)別、四季時(shí)令、人體稟賦、疾病內(nèi)涵、癥狀體征六項(xiàng)辨證關(guān)鍵點(diǎn)辨識(shí)寒濕證型?？刺毂婧疂裰兄荚谕蒲萘髂隁夂虻淖兓?guī)律；看地辨寒濕中重在明晰大小地域范圍的區(qū)分與交叉；看時(shí)辨寒濕中注意“重陽必陰”“重陰必陽”的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)；看人辨寒濕中抓住患者的體質(zhì)辨識(shí)；看病辨寒濕中結(jié)合中醫(yī)的病與西醫(yī)的病；看癥辨寒濕中則著重審查各個(gè)癥狀的主導(dǎo)病機(jī)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)阮師六看診療模式下辨治寒濕的經(jīng)驗(yàn)，以供同道參考。

1 六看診療模式的內(nèi)涵

六看診療模式是阮詩瑋教授總結(jié)出的涵蓋了宏觀到微觀的辨證方法，是以整體觀念為指導(dǎo)、系統(tǒng)融合為核心、動(dòng)態(tài)個(gè)性為導(dǎo)向的全方位、多層次、分階段診療模式［1］。六看即從天、地、時(shí)、人、病、癥六個(gè)方面對(duì)疾病進(jìn)行辨證，具體內(nèi)容涉及到運(yùn)氣學(xué)說、地域區(qū)別、四季時(shí)令、人身稟賦、疾病內(nèi)涵、癥狀體征這六項(xiàng)中醫(yī)辨證關(guān)鍵點(diǎn)。而這六項(xiàng)辨證關(guān)鍵點(diǎn)是整體觀念的體現(xiàn)，向內(nèi)延伸即中醫(yī)傳統(tǒng)理念中天人合一、三因制宜、病癥結(jié)合等思想的有機(jī)結(jié)合。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式認(rèn)識(shí)到人具有生物、心理、社會(huì)三大屬性，并在此基礎(chǔ)上形成了以人的整體屬性為服務(wù)對(duì)象的科學(xué)模式，即生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病觀也不再局限于空間方面，時(shí)間醫(yī)學(xué)也越發(fā)受到重視。這一醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變從側(cè)面反映出中醫(yī)傳統(tǒng)理論的超前性，這與中醫(yī)理論在詮釋疾病內(nèi)涵的方向一致，即不離于天、地、時(shí)、人、病、癥六要素，因此六看診療模式的構(gòu)建是對(duì)中醫(yī)辨證方法的新總結(jié)，適用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下診療疾病的全過程。

2 寒濕合邪的內(nèi)涵

寒濕合邪早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有所論述，《素問·調(diào)經(jīng)論》言“寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅(jiān)緊，營血泣，衛(wèi)氣去”，《素問·六元正紀(jì)大論》述“寒濕之氣，持于氣交，民病寒濕，發(fā)肌肉痿，足痿不收，濡瀉，血溢”，由此可見，寒濕致病，病變可波及皮膚、肌肉、營血、四肢、脾胃?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》提到“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀……腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”，提示腎著病之病機(jī)為寒濕阻滯，治療用甘姜苓術(shù)湯、甘草干姜湯以散寒祛濕。麻黃加術(shù)湯、麻杏薏甘湯、防己黃芪湯、麻黃附子細(xì)辛湯等，均為治寒濕證之方，仲景雖未直言寒濕二字，卻已詳盡治法于后人。

寒濕合邪為六淫之寒與濕相合而成，有外感和內(nèi)生之分。寒濕致病，有寒重于濕、濕重于寒或寒濕并重三種情況。寒性收引、凝滯，易傷人之陽氣；濕性重濁、粘膩，易襲人之陰位，故寒濕傷人實(shí)有偏頗，偏頗不同，處方亦有所側(cè)重，因而對(duì)寒濕合邪的辨證，不可只停留在辨寒或辨濕，需先辨病邪之有無，再辨病邪之偏重。

3 六看辨寒濕

3.1天時(shí)五運(yùn)，寒濕歲疫 看天辨寒濕，主要看五運(yùn)六氣對(duì)寒濕二氣的影響。從二十四節(jié)氣之大寒至春分，屬初之氣，主氣為厥陰風(fēng)木；從春分至小滿，屬二之氣，為少陰君火；從小滿至大暑，屬三之氣，為少陽相火；從大暑至秋分，屬四之氣，為太陰濕土；從秋分至小雪，屬五之氣，為陽明燥金；從小雪至大寒，屬終之氣，為太陽寒水［3］。從主氣規(guī)律上來看，大暑至秋分為濕土所主，六氣對(duì)應(yīng)濕，小雪至大寒為寒水所主，其氣對(duì)應(yīng)寒，若濕土主氣之時(shí)出現(xiàn)寒氣，寒水主氣之時(shí)出現(xiàn)濕氣，此所謂非其時(shí)而有其氣，則寒濕之邪釀生。

通過運(yùn)氣學(xué)說可以判斷氣候的變化，而氣候變化的太過與不及均會(huì)產(chǎn)生六淫邪氣，邪氣作用于人體而發(fā)病，又或在原有疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的變證。因此，通過運(yùn)氣變化，主客易位的演變規(guī)律以判斷流年氣候變化有無太過或不及，此即六看診治模式中看天的內(nèi)容。

3.2地稟東南，寒濕多寡 看地辨寒濕，是在秉持《黃帝內(nèi)經(jīng)》地域劃分原則的基礎(chǔ)上，將大地域細(xì)分為小地域，著重辨不同地域的寒濕問題。南北而言，南方多濕，北方多燥；海陸而言，沿海多濕，內(nèi)陸多燥。如福建地區(qū)位于南方，南方多霧露，故福建地區(qū)降雨量大，陰雨常見，濕邪較重；在福建大地域多濕這一基礎(chǔ)上，以周寧縣小地域?yàn)槔?dāng)?shù)睾０屋^高，是海邊的高山地區(qū)，由于海水蒸騰，常年云霧繚繞，雨水多，濕度大，且氣候寒冷，寒濕相合，當(dāng)?shù)厝朔覆《嗪疂?。小地域不同，?dāng)?shù)厝说娘嬍辰Y(jié)構(gòu)也有所不同，如陳弼滄等［4］認(rèn)為閩南地區(qū)居民多貪涼飲冷，故寒濕內(nèi)蘊(yùn)證是閩南地區(qū)常見證型。

因此，看地辨寒濕著重在掌握大地域水文地理的情況下，應(yīng)根據(jù)小地域的地貌區(qū)分、居住人群的飲食情況、當(dāng)?shù)亟跉夂蚯闆r等判斷寒濕的有無及輕重。如南方地域、中央地域濕氣偏盛，若地處海拔較高，且雨水多，則易傷于寒濕；若濕盛之地域流年氣候偏寒，則寒與濕合，寒濕之邪多可侵害人體。先看天后看地，可將大小地域內(nèi)原有的地氣情況與運(yùn)氣學(xué)說推演的天氣情況相合，綜合判斷病邪的本質(zhì)，因而六看系統(tǒng)中的每一個(gè)要素不是孤立的，而應(yīng)相互聯(lián)系、相互參照。

3.3時(shí)令交際，濕氣乃成 《素問·寶命全形論》云“人稟天地之氣生，四時(shí)之法成”，人生于天地，此為空間，長于四時(shí)，此為時(shí)間。春暖、夏熱、秋涼、冬寒，四季的交替實(shí)則陰陽之轉(zhuǎn)換，重陽必陰、重陰必陽，在必陽、必陰的過程中，濕便產(chǎn)生了。雨霧是水蒸氣上升至一定高度后遇冷而成，水蒸氣的上升需要炎熱之氣的溫化與推動(dòng)，遇寒而成雨霧，雨霧即為濕，因此濕是寒、熱二氣相遇轉(zhuǎn)化而成，此為《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“氣生形”之意。寒熱溫涼乃自然之四氣，四時(shí)的演變規(guī)律是溫、熱、涼、寒，故溫?zé)徂D(zhuǎn)為涼寒之時(shí)必多濕氣，涼寒轉(zhuǎn)為溫?zé)嶂畷r(shí)亦必多濕氣，寒、熱屬氣，濕屬形，氣、形不可一概而論。長夏正是重陽必陰轉(zhuǎn)換之時(shí)，故多濕，初春則為重陰必陽轉(zhuǎn)化之時(shí)，故亦多濕。夏季之雨多為暴雨、陣雨，而春季之雨多為綿雨、細(xì)雨，此因夏季之時(shí)陽熱亢盛，突遇寒冷則暴雨直下；初春之時(shí)陽氣緩生，與末冬之寒相合則淫雨霏霏。

若長夏之時(shí)過短，夏季提前結(jié)束而轉(zhuǎn)入秋冬，天地間濕氣尚存而天氣已轉(zhuǎn)寒冷，此時(shí)的濕氣與初秋之寒涼相合，則寒濕之邪釀；若冬季之時(shí)過短，冬季提前結(jié)束而轉(zhuǎn)入春季，天地間寒氣尚存而天氣已轉(zhuǎn)炎熱，則濕氣生，此時(shí)的濕氣與末冬之寒之氣相合，則寒濕邪盛。因此在看時(shí)辨寒濕中，首先要掌握重陽必陰和重陰必陽兩個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，這兩個(gè)節(jié)點(diǎn)濕氣較盛，這是第一要素。其次要判斷是否出現(xiàn)“必陰過盛”“重陰過久”，即所謂“乍暖還寒”“應(yīng)夏而冬”的情況，在這種時(shí)令季節(jié)下，寒濕易生，這是第二要素。注意若在第一要素中兩個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)中，出現(xiàn)“重陽過久”“必陽過盛”的情況，則濕熱生，正與寒濕相反。

3.4人身稟賦，寒濕從化 《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》言：“人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或從熱化。”人生來有體質(zhì)、稟賦之不同，故不同人感受同一邪氣所反應(yīng)出的證候也可有所不同。在看人辨寒濕時(shí)，需著重辨識(shí)患者的體質(zhì)，兼看患者的職業(yè)特點(diǎn)、生活習(xí)慣、飲食居處等問題綜合判斷。匡調(diào)元教授將人體質(zhì)分為正常質(zhì)、晦澀質(zhì)、膩滯質(zhì)、燥紅質(zhì)、遲冷質(zhì)、倦?質(zhì)六種，基于此，阮詩瑋教授認(rèn)為正常質(zhì)者陰陽平和或陽氣稍旺，晦澀質(zhì)者氣血易阻，膩滯質(zhì)者痰濕易盛，燥紅質(zhì)者陰液易虧，遲冷質(zhì)者陽氣易傷，倦?質(zhì)者氣血易虛?！端貑枴ぐ俨∈忌分^“此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”，根據(jù)同氣相求理論，阮師認(rèn)為遲冷質(zhì)、膩滯質(zhì)和倦?質(zhì)最易感受寒濕之邪，且遲冷質(zhì)、倦?質(zhì)多寒重于濕，膩滯質(zhì)多濕重于寒［5］。除需注意患者的體質(zhì)因素，還要注重詢問患者的職業(yè)特點(diǎn)、生活習(xí)慣、飲食居處等，如水下作業(yè)、冷庫作業(yè)者，汗出當(dāng)風(fēng)、久傷取冷者，貪食寒涼、傍水依山而居者易病寒濕。

3.5病參中西，寒濕新辨 看病辨寒濕時(shí)要掌握兩個(gè)方向，一是中醫(yī)的病，二是西醫(yī)的病。中醫(yī)學(xué)對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)往往是直觀且宏觀的，中醫(yī)的病反映的是整個(gè)癥狀群的主要矛盾，如“痙病”，反映出的主要矛盾是痙攣的癥狀，或如“纏腰火丹”，反映的是局部病變的特點(diǎn)。單純地描述癥狀，雖然可以直接準(zhǔn)確地抓住疾病當(dāng)前的主要矛盾，但卻不直接反映造成這一矛盾的主導(dǎo)病機(jī)，不能實(shí)際反映患者內(nèi)臟客觀實(shí)際的病理變化。中醫(yī)更強(qiáng)調(diào)“辨證論治”，往往是“重證而輕病”，在認(rèn)識(shí)疾病內(nèi)涵的過程中需要司外揣內(nèi)，證能直接概括出導(dǎo)致疾病的主導(dǎo)病機(jī)，能反映患者的當(dāng)下病機(jī)狀態(tài)。

為了彌補(bǔ)中醫(yī)“辨病”方面的不足，在這里應(yīng)當(dāng)引入西醫(yī)的病。西醫(yī)對(duì)病的認(rèn)識(shí)概括了整個(gè)解剖、生理、病理的內(nèi)容，這些內(nèi)容對(duì)中醫(yī)辨證思路可有所啟發(fā)，如宣銘楊等［6］基于中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，認(rèn)為寒濕、寒毒是冷球蛋白血癥相關(guān)腎損害發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，寒濕毒內(nèi)生、蘊(yùn)積腎臟是其根本病機(jī)，病位以腎為主，治療遵循“寒者熱之”，隨證加減，臨床可取得一定療效。劉蔚翔等［7］通過研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的濕熱與寒濕證候在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面有所差別，在對(duì)兩組證候的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者活動(dòng)性炎癥指標(biāo)紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）對(duì)比分析中發(fā)現(xiàn)，濕熱痹阻證的ESR、CRP水平顯著高于寒濕痹阻證（P＜0.01）。因此，在看病辨寒濕中，對(duì)于部分中醫(yī)病名如“腎著病”“泄瀉病”可大方向考慮是否辨為寒濕證型，對(duì)于西醫(yī)的病，我們同樣要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖、病理、實(shí)驗(yàn)室檢查等判斷是否為寒濕證型。中醫(yī)的病和西醫(yī)的病在辨別時(shí)，要有所區(qū)別，但同樣要相互參照。在辨西醫(yī)的病時(shí)，要在中醫(yī)思維的基礎(chǔ)上去考慮問題，抓住切實(shí)證據(jù)，不能憑主觀臆想妄下診斷。

3.6癥要參合，寒濕偏頗 看癥辨寒濕即是通過望、聞、問、切等步驟判斷患者的癥狀、體征有無寒濕合邪。若面色晦暗或?白、形體蜷縮懶動(dòng)者；腹中腸鳴、畏寒汗閉、冷痛納呆、水腫昏厥、大便稀溏者；舌苔白膩、脈象濡緩者，可大致從寒濕辨治［6］。王曉梅等認(rèn)為寒濕兼邪傷人分“冒”“傷”“中”，如冒犯肌表，則見惡寒發(fā)熱、身痛無汗等癥狀；傷在頭中，則見頭重如裹，頭痛鼻塞等癥狀；直中胃腸，則見腹痛不止，泄瀉無度等癥狀［8］。

在看癥辨寒濕時(shí)，需區(qū)分是寒重于濕、濕重于寒還是二者并重，阮師提出，區(qū)分要點(diǎn)首先在患者的主癥上，如寒濕中人腸胃可見腹痛、便溏，若癥狀以冷痛拘急為主而兼有便溏，多辨為寒重于濕；若癥狀以泄瀉無度為主而兼有腹痛，多辨為濕重于寒；若病腹痛、便溏且無明顯偏重者，則當(dāng)辨寒濕并重。其次要區(qū)別兼癥，如寒邪致病可見畏寒身冷、四肢冰涼、絞痛掣痛、小便清長等；濕邪致病可見頭重如裹、四肢倦怠、脹痛酸痛、小便渾濁等。最后辨識(shí)舌脈象，舌青紫、脈弦緊者寒重，舌淡胖、脈濡緩者濕重。辨證重在四診合參，綜合判斷。

4 結(jié) 語

阮師創(chuàng)建的六看診療模式是對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)理論的傳承與發(fā)展，內(nèi)涵豐富，覆蓋面廣，掌握六看診療模式要求醫(yī)者廣泛涉獵各學(xué)科內(nèi)容，通過六看診療模式辨別寒濕是全面且準(zhǔn)確的，可指導(dǎo)中醫(yī)臨床的辨證論治。