麻 莉，蘇潤澤，門九章，李 霞

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 榆次 030619）

小兒多發(fā)性抽動癥又稱為Tourette 綜合征、發(fā)聲與多種運(yùn)動聯(lián)合抽動障礙、抽動-穢語綜合征［1］，是常發(fā)生在兒童期和青少年時期的一種疾病。本病臨床常表現(xiàn)為重復(fù)出現(xiàn)不受控制的眨眼、扭頸、聳肩、收腹、抬手、踢腿等刻板動作，無節(jié)律性，精神放松或入睡后可消失。部分患兒除抽動動作外，還伴有“咯咯、吭吭、咳聲、呻吟聲或粗言穢語”等異常發(fā)音［1］。許多患兒還易出現(xiàn)精神緊張、睡眠障礙及注意力不集中等情況［2］。目前對本病的病因和發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，可能與遺傳、神經(jīng)遞質(zhì)失衡、精神心理和環(huán)境等諸多因素有關(guān)，是多種因素在發(fā)育過程中相互作用的結(jié)果。門氏流派傳承人應(yīng)用門氏“證因同治”思想辨治小兒多發(fā)性抽動癥，緊扣疾病形成的諸多因素，從患兒整體功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)，輔以正確的心理健康教育和生活、飲食指導(dǎo)，取得了較好的臨床療效。現(xiàn)將門氏流派治療小兒抽動癥的體會總結(jié)如下，與同仁分享。

1 “證因同治”思想的源流

“證因同治”是山西省門氏雜病流派主要傳承人、山西省名醫(yī)門九章教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出的學(xué)術(shù)思想。門九章教授臨證提倡“識病為先，謹(jǐn)求病因，證因同治”，認(rèn)為醫(yī)者診治疾病，應(yīng)以建構(gòu)對疾病的規(guī)律性認(rèn)識為前提，若對疾病發(fā)生發(fā)展的整體認(rèn)識不清或認(rèn)識偏頗，就會導(dǎo)致其治療的思路和手段比較局限，效果也會有限?！白R病”是指對疾病整體規(guī)律性的認(rèn)識，不僅要熟悉疾病本身的發(fā)生發(fā)展，而且對引起疾病的各種病因的內(nèi)在聯(lián)系都要考察詳盡，追根溯源，如此才可稱為真正的“識病”。換言之，只有盡可能地考察所有與疾病發(fā)病相關(guān)的因素，才能全面地把握疾病規(guī)律，方可實(shí)現(xiàn)靈活診治。面對紛繁復(fù)雜的臨床癥狀，若不能做到識病在先，而只是簡單的見病治病，對癥用藥，不問病因，不從深層次去理解和把握疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，單純寄希望于幾味藥物發(fā)揮作用，則效果不佳。臨床常有小兒多發(fā)性抽動癥的報道，多因于此。治療本病真正取效的關(guān)鍵在于對疾病有深刻的認(rèn)識，對病因有正確判斷，緊扣病因，從人體整體功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)。“識病為先，證因同治”也充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體辨治的優(yōu)勢。

2 “證因同治”思想在小兒多發(fā)性抽動癥中的應(yīng)用

中醫(yī)認(rèn)為小兒多發(fā)性抽動癥的病因與先天稟賦不足、感受外邪、圍生期異常事件、情志不暢及飲食不節(jié)等因素有關(guān)［3］。張景岳《類經(jīng)》云：“夫稟賦為胎元之本，精氣之受于父母者是也?！庇行┬旱母改阁w質(zhì)欠佳，或孕婦在孕期受到驚嚇等強(qiáng)烈精神刺激，致使胎兒稟受于先天之氣不足，在成長發(fā)育過程中逐漸體現(xiàn)出來，而發(fā)為本病。《三因極一病證方論》云：“七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體?！彪S著年齡的增長，小兒情緒的發(fā)展逐漸多樣化，但由于身體還沒有發(fā)育完善，情緒易受外界影響，當(dāng)喜、怒、憂、思、恐等情志變化過于突然、強(qiáng)烈或持久，導(dǎo)致臟腑精氣損傷，機(jī)能失調(diào)，引發(fā)本病。小兒為至陰至陽之體，臟腑嬌嫩，腠理薄弱，易感受外邪?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩疲骸皞陲L(fēng)者，上先受之。”風(fēng)為陽邪，易襲陽位，上犯頭面，患兒可出現(xiàn)搖頭踢腿、擠眉眨眼、聳鼻撅嘴、扭頸聳肩等風(fēng)動之癥。小兒自控力差，喜挑食偏食，偏嗜肥甘厚味、煎炸炙煿、生冷甜膩之品，易損傷脾胃?！缎核幾C直訣》云“脾虛生風(fēng)”，脾虛可引動內(nèi)風(fēng)，引發(fā)各種抽動癥狀。明代醫(yī)家萬全提出小兒“肝常有余，脾常不足；心常有余，肺常不足，腎常虛”的觀點(diǎn)，肺不足易感受外邪，脾不足易內(nèi)傷飲食，肝偏旺易驚恐多動，心氣虛易神魂不穩(wěn)，先天遺傳不佳易致腎（胎）弱，諸多因素相合，可造成本病的病程纏綿，難以痊愈。故臨證治療時需緊扣“證因同治”思想，分層次應(yīng)用，以期痊愈。

2.1中藥“芍藥鉤藤木耳湯”加減治療 中醫(yī)將本病歸屬于“慢驚風(fēng)”“抽搐”“筋惕肉瞤”“肝風(fēng)”等范圍，臨床表現(xiàn)與中醫(yī)的痰證、風(fēng)證相類似，病位在肝，與心、脾、腎密切相關(guān)，病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰虛、脾氣虛弱為本，風(fēng)痰郁阻、陽亢風(fēng)動為標(biāo)。治療常以平肝滋陰熄風(fēng)、健脾化痰利濕為法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“風(fēng)勝則動”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，小兒陽常有余，陰常不足，肝常有余，脾常不足。芍藥鉤藤木耳湯系已故名醫(yī)、門氏流派創(chuàng)始人門純德老先生自擬方，門氏傳承人在臨床控制患兒癥狀時常采用“芍藥鉤藤木耳湯”加減治療。組成包括白芍、鉤藤、白苣子、郁李仁、木耳、天麻、僵蠶、全蝎、甘草等九味藥。方中以白芍、鉤藤為君藥，兩藥均入肝經(jīng)，白芍和肝血、養(yǎng)肝陰，柔肝解痙；鉤藤疏肝風(fēng)，調(diào)肝氣，息風(fēng)定驚；白苣子、郁李仁一苦一甘，甘苦相須，利五臟，潤燥結(jié)，以通經(jīng)脈；木耳、天麻，一柔一剛，剛?cè)嵯酀?jì)，益精氣，濡經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)化痰而解驚；僵蠶、全蝎，一緩一急，緩急相宜，驅(qū)風(fēng)邪、緩拘攣以鎮(zhèn)驚；甘草調(diào)和諸藥，同芍藥配伍，酸甘化陰，養(yǎng)陰益氣，緩急而止痛［4］。諸藥配伍，互制互利，相輔相需，滋潤而不滯膩，疏通而不辛燥，養(yǎng)陰不顯寒涼，通絡(luò)不過分疏泄，九味藥主輔相合，標(biāo)本同治，共奏濡潤經(jīng)脈、通經(jīng)活絡(luò)、解痙息風(fēng)的功效，可以有效控制患兒抽動癥的諸多臨床癥狀。如兼有納差、便溏，可加炒白術(shù)、茯苓、芡實(shí)、山藥等健脾益氣；如有苔膩腹脹便干，可加焦三仙、枳實(shí)、厚樸等消食導(dǎo)滯；如有眠差易驚，可加琥珀、遠(yuǎn)志、懷牛膝等安神定志；如有煩躁易怒、面紅尿赤，可加龍膽草、柴胡清肝瀉火。

2.2生活方式干預(yù) 由于本病發(fā)病與情志不暢、飲食不節(jié)等因素有關(guān)，門氏傳承人臨證在用中藥控制癥狀的同時，也注意針對疾病形成原因進(jìn)行生活、飲食調(diào)適及情志行為干預(yù)，可以縮短病程、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。如指導(dǎo)家長正確認(rèn)識此疾病，明確疾病形成的諸多因素，治療不僅僅是依靠藥物，對待患兒的癥狀要重視，不能指責(zé)打罵，應(yīng)以表揚(yáng)鼓勵為主，給孩子營造一個寬松舒適的生活環(huán)境，從心理上減輕患兒壓力；患兒因?qū)W習(xí)壓力過大，常常熬夜早起，睡眠不足，休息不夠，耗損精氣，告誡家長應(yīng)順應(yīng)四時，合理安排患兒休息時間；另外，隨著生活水平的提高，加之飲食觀念的誤區(qū)，造成小兒過多攝入高蛋白、高糖分、高脂肪飲食，而富含膳食纖維和維生素食物攝入不足，這既是疾病發(fā)生的因素，又是疾病難痊愈的原因，應(yīng)適時糾正患兒不良的飲食習(xí)慣，宜多吃蔬菜水果，少食肥甘厚味及甜膩食品，忌貪涼飲冷；此外要鼓勵患兒多參加團(tuán)體活動和體育鍛練，增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)身心健康發(fā)展。

2.3改善患兒體質(zhì) 患兒由于先天肝腎不足、后天飲食失養(yǎng)，導(dǎo)致體質(zhì)虛弱，再遇外邪侵襲、情志失調(diào)而發(fā)本病。如要徹底根治，不僅要控制癥狀，而且要從本源上改善患兒體質(zhì)。門氏流派傳承人在臨床診治過程中發(fā)現(xiàn)，給患兒適當(dāng)補(bǔ)充多種維生素和微量元素，加強(qiáng)患兒黏膜血管神經(jīng)的發(fā)育完善，可以有效改善患兒體質(zhì)，促進(jìn)疾病的痊愈，減少復(fù)發(fā)。小兒缺鐵可導(dǎo)致貧血、注意力下降；缺鋅可引起食欲不振、免疫力低下，影響生長和智力發(fā)育，缺銅可引起發(fā)育遲緩，缺鎂可造成注意力下降、抽搐、痙攣。維生素是生長和代謝所必需的微量有機(jī)物，當(dāng)小兒偏食嗜食導(dǎo)致缺乏某種維生素時，可發(fā)生相應(yīng)的物質(zhì)代謝障礙，造成體質(zhì)異常，使小兒多發(fā)性抽動癥纏綿難愈。評估患兒身體維生素和微量元素狀況，指導(dǎo)患兒家長進(jìn)行營養(yǎng)素的合理搭配，糾正患兒挑食偏食的不良習(xí)慣，這樣才能徹底根治小兒抽動癥發(fā)病的本源因素，達(dá)到完全治愈的目的。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒，男，12 歲，2016 年12 月8 日初診。主訴：頻繁擠眼、聳鼻1 個月。患兒體形偏瘦，平素嗜食肉食，喜玩電子游戲，近期出現(xiàn)頻繁擠眼、聳鼻，喉間常發(fā)出“吭吭”聲，飲食一般，大便略稀，睡眠尚可，舌紅少苔，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：小兒多發(fā)性抽動癥；中醫(yī)診斷：慢驚風(fēng)（肝風(fēng)內(nèi)動型）。予芍藥鉤藤木耳湯加減治療，中藥組成：生白芍15 g，鉤藤15 g，天麻9 g，白苣子9 g，郁李仁9 g，僵蠶9 g，全蝎5 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，生姜3 片，大棗4 枚，黑木耳15 g。7 劑，水煎服，每日1 劑。指導(dǎo)家長在患兒癥狀發(fā)作時不要打罵，亦不要提醒，與老師同學(xué)溝通，盡量忽視患兒的不良癥狀，不要嘲笑，使患兒心情放松。糾正患兒偏食嗜食的不良飲食習(xí)慣，建議多食蔬菜水果，不要貪涼飲冷，晚上切忌飲食過多。給患兒適當(dāng)補(bǔ)充維生素，建議每日口服小施爾康（小兒維生素咀嚼片）1 片，每日1 次，連用2 個月。2016 年12 月16 日二診，患兒上述癥狀略有好轉(zhuǎn)，上方加柴胡、木瓜、琥珀粉等藥物，守方連續(xù)治療2個月而痊愈。

4 結(jié) 語

小兒多發(fā)性抽動癥是兒科常見病和多發(fā)病，是諸多因素相互作用所致，癥狀繁雜，病程較長，目前西藥治療以控制癥狀為主，用藥時間長，停藥后癥狀時有反復(fù)，嚴(yán)重困擾著患兒和家長。門氏流派傳承人應(yīng)用“證因同治”思想分層次辨治，用中藥湯劑加減控制癥狀，針對病因輔以正確的健康教育和生活、飲食、心理指導(dǎo)，合理搭配營養(yǎng)素從本源上改善體質(zhì)，對患兒整體功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)，既有效控制了癥狀，縮短了病程，又減少了復(fù)發(fā)，提高了本病的治療效果。