王 鵬，岳凱峰，易啟鵬，孫書林，岳 鵬

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

指導(dǎo) 謝心軍

肩痹又稱漏肩風(fēng)、肩凝癥，是以肩部肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨疼痛、活動(dòng)不利，或是兼有不仁為主要臨床表現(xiàn)的病證，對(duì)應(yīng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病主要有肩袖損傷、肩峰撞擊征、肩關(guān)節(jié)周圍炎等［1］。肩關(guān)節(jié)作為人體最靈活、生活中使用最多的關(guān)節(jié)，肩痹的發(fā)病率也在逐年升高［2］。

謝心軍教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授，擅長(zhǎng)中西并用治療各種骨傷科疾病，尤擅長(zhǎng)治療肩痹，在治療肩關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)不利或伴有局部肌膚麻木不仁癥狀方面有獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。謝教授認(rèn)為肩痹以瘀血阻滯、經(jīng)絡(luò)不通、筋骨失養(yǎng)為基本病機(jī)，指出痹證多瘀，因瘀致痹，主張從“瘀”辨治肩痹，臨床療效甚佳?，F(xiàn)筆者將謝教授從瘀論治肩痹的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供同道參考。

1 從瘀辨治肩痹的理論依據(jù)

《醫(yī)林改錯(cuò)》有言“治痹若溫?zé)岚l(fā)散風(fēng)寒不愈，利濕降火去濕熱無(wú)功”，是因“不思風(fēng)寒濕熱入皮膚，何處作痛”，日久由虛轉(zhuǎn)實(shí)，則化“已凝之血”［3］，由此確立了“痹證有瘀”的理論。謝教授總結(jié)多年臨床診治肩痹的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)肩痹發(fā)病常常夾雜多種病理因素，而多種病理因素常常夾瘀致痹亦或是直接致瘀成痹。

1.1外邪成瘀致痹 《素問(wèn)》指出“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”。風(fēng)善行而數(shù)變，為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪常兼雜其它外邪傷人，且古言“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，即表明風(fēng)與血之間有著密切的聯(lián)系?！兜は姆ā费?“血受濕熱，久必凝濁?！睗裥爸貪狃?，又?？蓨A熱亦可夾寒而成瘀痹。王清任曰:“血受熱則煎熬成塊；血受寒則凝結(jié)成塊?！睙嶙蒲薪蛞褐卵矶贿\(yùn)；寒邪收引凝滯，致血脈攣縮，血凝而不行。風(fēng)、寒、濕、熱等外邪成為瘀血致痹病中最常見的致病因素［4］。故謝教授認(rèn)為寒凝、熱煎、濕阻可致氣血津液失司，瘀阻經(jīng)絡(luò)，乃生為痹。

1.2痰瘀互結(jié)致痹 《靈樞》提及：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！薄督饏T要略》曰：“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出不得汗出，身體疼重，謂之溢飲?！薄吨T病源候論》曰：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故成痰也。”《類證治裁》曰:“痰飲流入四肢，肩背手臂酸痛軟痹?！敝x教授認(rèn)為痰濕血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)久而成痹。痰本于津，瘀生于血，臟腑功能失調(diào)而致痰飲瘀血聚于體內(nèi)，反之痰飲瘀血亦可為致病因素。痰飲為有形實(shí)邪，變動(dòng)不居，可停滯經(jīng)絡(luò)，阻滯氣血運(yùn)行終互結(jié)致痹。

1.3外傷成瘀致痹 《圣濟(jì)總錄》云：“若因傷折內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫為痛?！鼻宕t(yī)家沈金鰲說(shuō):“跌撲閃挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血俱傷病也，則作腫作痛諸變百出?！薄夺t(yī)宗金鑒》亦云：“跌打損傷，專從血論，須先辨瘀血停積是也。”故傷科疾患，多有離經(jīng)之血，離經(jīng)之血若未及時(shí)排出體外則成瘀血而致痹。

1.4氣病成瘀致痹 清代醫(yī)家王清任言:“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)血管，血管無(wú)力，血必停留而瘀。”氣為血帥，血隨氣行，氣虛運(yùn)血無(wú)力，故血滯而瘀?！堆C論》亦云：“氣結(jié)則血凝?！睔鉁嗫芍卵?，氣不運(yùn)血不行。謝教授指出，氣病分虛實(shí)，氣滯者實(shí)，乃氣行而血行，氣滯則血瘀；氣少者虛，氣虛運(yùn)血無(wú)力而滯。

2 從瘀論治，佐以他法

基于上述認(rèn)識(shí)，謝教授臨床以活血化瘀法為治瘀之基本法則，辨證佐以祛風(fēng)散寒、清熱利濕、化痰除濕、通絡(luò)療傷、益氣和營(yíng)、行氣通絡(luò)等?！秱摗吩疲骸坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之?！迸R床中瘀血貫穿肩痹發(fā)生的始終，但也多兼雜其他病理因素。謝教授在診查肩痹的過(guò)程中四診合參，采取八綱辨證，臨床多注重望舌下絡(luò)脈，并通過(guò)觀察其顏色、形態(tài)、長(zhǎng)短、粗細(xì)、有無(wú)怒張來(lái)判別瘀血的有無(wú)輕重。舌下絡(luò)脈怒張、青紫或曲張多為瘀血，舌下絡(luò)脈細(xì)短色淡多氣血不足。

2.1祛風(fēng)散寒，活血化瘀 本法適于寒凝血瘀證，臨床表現(xiàn)主要為肩部疼痛劇烈，得暖痛減，患者平素怕冷怕風(fēng)明顯，多有寒濕之地居住病史，舌紅，苔白，舌下絡(luò)脈曲張，脈弦緊。謝教授臨床常用烏頭桂枝湯加減（組成：桂枝、白芍、甘草、烏頭、生姜、大棗，桃仁，紅花）治療，若寒甚不顯兼有肝腎不足之腰膝酸軟者多用獨(dú)活寄生湯加減，若兼有氣血不足者多用三痹湯加減［5］。

2.2清熱利濕，活血化瘀 本法適于濕熱瘀阻證，臨床表現(xiàn)主要為肩部疼痛或刺痛，膚溫升高，伴有口干口苦，小便黃，舌紅，苔黃，舌下絡(luò)脈粗大怒張，脈滑數(shù)。方用四妙散加減（組成：蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁、桔梗、羌活、桑枝、桃仁、紅花）。四妙散本為治療下焦?jié)駸崴O(shè)，但謝教授臨癥加入活血之桃仁、紅花祛經(jīng)絡(luò)之瘀與引經(jīng)之桑枝、羌活，使得經(jīng)絡(luò)瘀滯得以上下溝通，藥效直達(dá)病所，療效明顯。全身癥狀明顯者則用白虎加桂枝湯加減。

2.3化痰除濕，活血化瘀 本法適于痰濕瘀阻證，臨床上多用于治療頑痹，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛而沉重、僵硬、甚至變形腫大，怕冷，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔白膩，舌下絡(luò)脈怒張瘀紫，脈弦澀。飲停四肢，謂之溢飲，《金匱要略》曰：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之?！钡x教授認(rèn)為亦應(yīng)進(jìn)行辨證，無(wú)內(nèi)熱之證，則常用小青龍湯合桃紅四物湯加減（組成：麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、半夏、五味子、甘草、膽南星、桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、白芍、川芎），化熱多用重劑石膏清熱，寒重多加附子散寒。

2.4通絡(luò)療傷，活血化瘀 本法適于外傷血瘀證，主要表現(xiàn)為有明顯外傷史，日久瘀血內(nèi)停于四肢經(jīng)絡(luò)而肩痛伴多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛，痛如針刺，舌紫暗，伴有瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈怒張青紫，脈澀。謝教授臨床常用身痛逐瘀湯加減（組成：秦艽、桃仁、紅花、羌活、沒(méi)藥、當(dāng)歸、川芎、五靈脂、香附、牛膝、地龍、炙甘草）治療。

2.5益氣和營(yíng)，活血化瘀 本法適于氣虛血瘀證，臨床表現(xiàn)主要為肩部怕風(fēng)或有怕冷感，伴有局部麻木不仁，患者平時(shí)易出汗，舌淡紫，苔薄白，舌下絡(luò)脈短細(xì)色淡，脈細(xì)無(wú)力。謝教授臨床常用黃芪桂枝五物湯加減（組成：生黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗、威靈仙、雞血藤）治療，謝教授運(yùn)用黃芪桂枝五物湯，生姜用量在40 g左右，生黃芪用量至少30 g，桂枝、白芍等量。

2.6行氣通絡(luò)，活血化瘀 本法適于氣滯血瘀證，臨床表現(xiàn)主要為肩部刺痛，疼痛在夜間尤為明顯，舌紫暗，多有瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈曲張，脈澀。謝教授臨床常用養(yǎng)血活血之基礎(chǔ)方桃紅四物湯（組成：桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、白芍、川芎）加減，肩部不適多加用片姜黃，桑枝等，若伴有頸部不適多加重劑葛根以解肌，葛根用量至少30 g。

在痹病中，瘀血既是其重要的病理結(jié)果，又是關(guān)鍵的病理因素［6］?？傊?，“瘀”貫穿于肩痹病的始終，從瘀論治，辨證佐以他法應(yīng)圍繞以“通”為用。

3 用藥?kù)`活，常用對(duì)藥

3.1依病位而分部用藥 肩痹作為骨傷科常見病種，也常伴有頸項(xiàng)腰膝痛等，謝教授擅分部用藥且常用對(duì)藥，上肢痛喜用姜黃、桑枝、羌活；下肢痛多用獨(dú)活、牛膝；頸項(xiàng)痛巧用重劑葛根；腰部痛常用杜仲、桑寄生。

3.2據(jù)病性而辨證用藥 謝教授重視活血藥本身之性味，認(rèn)為病癥有虛實(shí)之異，瘀痹有輕重之別，活血有強(qiáng)弱之分，故在使用活血藥物時(shí)也應(yīng)兼顧其本身之性味，如養(yǎng)血活血常用當(dāng)歸、赤芍、雞血藤之品，破血逐瘀多用莪術(shù)、三棱、血竭之類。

重視不同藥類及藥性之差異。據(jù)癥使用動(dòng)物類藥物、本草類藥物、藤類藥物或礦物類藥物，如頑痹多處以地龍、全蝎、蜈蚣以搜風(fēng)通絡(luò)；陳年久寒之痹則必用烏頭、附子以溫陽(yáng)散寒；肩臂麻木不仁喜用雞血藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤以通絡(luò)；化熱之痹多佐生石膏、寒水石以清熱。

謝教授臨床發(fā)現(xiàn)瘀常兼風(fēng)痰濕，如瘀兼痰阻時(shí)用僵蠶配膽南星，膽南星入經(jīng)遂，四肢經(jīng)絡(luò)之痰多用膽南星；瘀兼濕停時(shí)必用蒼術(shù)、白術(shù)，取“治濕不理脾，非其治也”之意；瘀兼風(fēng)邪時(shí)必用防風(fēng)合獨(dú)活，治風(fēng)之痹也。

3.3疼痛且麻木之癥必聯(lián)用藤類藥物及重劑生黃芪 藤類藥物能入絡(luò)，絡(luò)通于脈，藤類藥物不僅可通經(jīng)活絡(luò)，且有引經(jīng)作用，可引諸藥達(dá)于四肢病所。而重劑生黃芪取“脾旺能勝濕，氣足無(wú)頑麻”之意，生黃芪用量至少30 g，乃有補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功，少之則效欠佳。

4 不拘一法，內(nèi)外兼治

謝心軍教授認(rèn)為中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)不僅體現(xiàn)在簡(jiǎn)便廉效，還在于治療方式多樣。謝教授治療肩痹除了采用中藥內(nèi)服以外，多配合使用外治療法，秉承內(nèi)外兼治原則。正如清代外治大家吳師機(jī)言：“外治之理，亦即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法爾?！?/p>

中藥熏洗是具有中醫(yī)特色的外治法，其基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)十二皮部理論，通過(guò)皮部使得藥物發(fā)揮疏通腠理、溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的作用，是治療肩痹的有效措施。謝教授常用上肢熏洗方（組成：伸筋草、透骨草、路路通、千年健、海桐皮、蘇木、姜黃、醋三棱、醋莪術(shù)）辨證加減并配合院內(nèi)制劑傷速康貼膏［7］（黃梔理傷貼膏）外貼治療肩痹，可明顯縮短病程。

針灸治療肩痹速效而簡(jiǎn)便，謝教授常以經(jīng)絡(luò)辨證為主，循經(jīng)取穴，例如以肩前區(qū)疼痛為主，肩關(guān)節(jié)后伸痛甚時(shí)多病在手陽(yáng)明經(jīng)；以肩外側(cè)疼痛為主，肩關(guān)節(jié)外展痛甚時(shí)多病在手少陽(yáng)經(jīng)；以肩后側(cè)疼痛為主，內(nèi)收時(shí)加劇并痛及肩胛時(shí)多病在手太陽(yáng)經(jīng)；以肩前腋?jìng)?cè)疼痛明顯則病在手太陰經(jīng)［8］?！峨y經(jīng)》有言：“輸主體重節(jié)痛?！陛斞ㄉ朴谥委熤w疼痛，而肩痹的主要癥狀為肩關(guān)節(jié)拘急疼痛，故謝教授常取各經(jīng)的輸穴為主，配合阿是穴，針刺輸穴時(shí)配合運(yùn)動(dòng)針?lè)?；而?duì)于頑固性肩痛夜間尤甚，伴肩背處怕冷明顯者則囑其自行在家重灸肩部阿是穴。

針刀松解亦是一種治療肩痹的有效方式，對(duì)于一些肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限而磁共振檢查未見明顯器質(zhì)性病變者，謝教授認(rèn)為多屬于小關(guān)節(jié)紊亂，常采用針刀治療。針刀治療不僅可從生物力學(xué)角度調(diào)整肩關(guān)節(jié)紊亂，還能促進(jìn)肩部血液循環(huán)，加快局部的新陳代謝，可使損傷組織早期得到修復(fù)［9］，同時(shí)針刀兼有三棱針刺絡(luò)放血以疏通經(jīng)絡(luò)之效。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，女，51 歲，2021 年4 月10 日初診。主訴：右肩部疼痛5個(gè)月余，伴右手麻木3個(gè)月余。患者5個(gè)月前因在戶外長(zhǎng)時(shí)間抱孩子后出現(xiàn)右肩部疼痛，夜間尤甚，自行外貼膏藥（具體藥物不詳）后癥狀稍緩解，近期癥狀加重，為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)診?？滔乱姡河壹缣弁?，陰雨天時(shí)疼痛加重，疼痛影響到日?；顒?dòng)，伴右手麻木，以第一、二、三指麻木為主，怕冷，偶有汗出，易疲勞，無(wú)口干、口渴、口苦等，二便調(diào)，納寐一般，舌淡苔白，舌下絡(luò)脈短細(xì)色淡，脈細(xì)偏沉。查體：右肩及雙手外形未見明顯異常；右肩關(guān)節(jié)周圍廣泛壓痛，局部膚溫低，右腕正中神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（+）；右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，各方向活動(dòng)均有障礙，以外展、外旋受限為甚；指端血運(yùn)可。右肩MRI 檢查示：右肩關(guān)節(jié)少量積液，余無(wú)特殊。中醫(yī)診斷：肩痹（氣虛血瘀、寒凝血脈證）；西醫(yī)診斷：①右肩關(guān)節(jié)周圍炎；②右腕管綜合征。治以益氣溫陽(yáng)、活血化瘀為法，方用黃芪桂枝五物湯，組成：生黃芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，生姜45 g，大棗12 g。10劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。

2021 年4 月20 日二診：患者右肩疼痛、怕冷、乏力較前明顯改善，日?；顒?dòng)基本可，偶感右手麻。原方加雞血藤30 g、當(dāng)歸12 g 以養(yǎng)血活血通絡(luò)，續(xù)服1 周，患者肩痛及手麻癥狀消失。隨訪2 個(gè)月病情未見復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：謝教授認(rèn)為本案患者為中年女性，氣血始衰，又因勞累后，風(fēng)寒之邪趁虛直入脈中，損傷陽(yáng)氣，并與血搏而得痹，營(yíng)衛(wèi)不通，經(jīng)脈瘀滯，故右肩疼痛活動(dòng)不利伴右手麻木、怕冷。病位在肩部筋骨，病性為虛實(shí)夾雜。中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀、寒凝血脈證，治以益氣溫陽(yáng)、活血化瘀為法，方用黃芪桂枝五物湯。黃芪桂枝五物湯乃為《金匱要略》之治療血痹專方，全方五味，方以桂枝湯為基礎(chǔ)，用生黃芪易炙甘草，倍用生姜而成，變調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之劑為益氣通痹之方［10］。黃芪既能補(bǔ)表氣，又能補(bǔ)里氣，而氣為血之帥也，氣足而血行以通痹，乃有“脾旺能勝濕，氣足無(wú)頑麻”之意，并與桂枝共奏溫通經(jīng)脈之效，生姜?jiǎng)t能領(lǐng)諸藥走表以達(dá)四末，發(fā)散外邪。本方中生姜用量獨(dú)大，重劑生姜可引藥通痹在表者［11］。黃芪配合生姜以通表陽(yáng)，衛(wèi)陽(yáng)得復(fù)，肌表氣血運(yùn)行復(fù)健，則痛得于通而自除。桂枝散寒且溫陽(yáng)通痹，與黃芪為伍益氣溫經(jīng)。白芍養(yǎng)血和營(yíng)，與桂枝配伍調(diào)陰陽(yáng)和表里。大棗補(bǔ)中焦以利氣血生化，以助黃芪、桂枝、白芍之力。諸藥合用取溫補(bǔ)、散邪、通經(jīng)、化瘀之法，全方共奏益氣溫陽(yáng)、活血化瘀、散寒除痹之功。二診時(shí)據(jù)患者舌脈癥，考慮患者乃氣血虧虛所致不榮而麻，故加雞血藤、當(dāng)歸以養(yǎng)血活血通絡(luò)。

6 小 結(jié)

肩痹作為骨傷科臨床常見病，嚴(yán)重影響患者的身心健康。古今歷來(lái)多從風(fēng)寒濕熱等論治肩痹，而常忽略了瘀是痹的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，治療肩痹，重在治瘀。謝教授認(rèn)為血不活則瘀不去，瘀不除則痹不通，故活血之法應(yīng)貫穿治痹之始終，臨床治療以活血化瘀為先。謝教授四診合參，尤重舌下絡(luò)脈，采用從瘀論治，佐以他法，運(yùn)用中藥內(nèi)服配合外治法，內(nèi)外兼治，臨床效佳。