趙丁 張楊駿 紀(jì)家武

精神分裂癥（schizophrenia，SCH）是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重精神疾病之一，是一種預(yù)后不良的且致殘性極高的精神疾病，該病通常起病于青壯年時(shí)期，常伴有認(rèn)知損害以及嚴(yán)重的社會(huì)功能受損[1-2]?；颊咴诎l(fā)病期間時(shí)，通常對(duì)于判斷他人的情緒及意圖存在不同程度的困難，比如愉快的打招呼、悲傷的電影、新聞、對(duì)方憤怒的指責(zé)等，患者無(wú)法感受到傳遞來(lái)的情緒，從而表現(xiàn)出一系列如情感的淡漠等；而這種認(rèn)知功能損害又促進(jìn)了精神病性癥狀的形成，導(dǎo)致其社會(huì)功能的嚴(yán)重受損，如社交功能?？梢?jiàn)，患者的臨床表現(xiàn)及預(yù)后主要取決于認(rèn)知功能受損的程度，如何準(zhǔn)確評(píng)估精神分裂癥的認(rèn)知功能損害對(duì)臨床工作有著重要的指導(dǎo)意義。本文通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，依次介紹精神分裂癥認(rèn)知評(píng)估方法，包括量表評(píng)估法、腦電生理學(xué)評(píng)估法、腦功能成像法；因腦電生理學(xué)評(píng)估法“無(wú)創(chuàng)性”“科學(xué)性”“低成本”的優(yōu)勢(shì)，故著重介紹事件相關(guān)電位P300成分在精神分裂癥認(rèn)知功能評(píng)估中的應(yīng)用。

1 精神分裂癥與認(rèn)知功能評(píng)估方法

認(rèn)知功能障礙是精神分裂癥的“五維癥狀”之一，主要涉及注意、記憶、思維和信息整合等方面的障礙[3]。認(rèn)知功能包括對(duì)社交信息的認(rèn)知加工、歸因解釋?zhuān)约斑m應(yīng)性反應(yīng)等，是推測(cè)和判斷他人心理狀態(tài)、行為動(dòng)機(jī)及意向的過(guò)程，是指導(dǎo)自身的社會(huì)行為的高級(jí)認(rèn)知過(guò)程[4]。國(guó)內(nèi)外研究表示，認(rèn)知功能損壞在精神分裂癥患者中普遍存在，促進(jìn)認(rèn)知功能的改善對(duì)于患者改善處理社會(huì)問(wèn)題、提高生活質(zhì)量、回歸社會(huì)具有重要意義[5-6]。因此，通過(guò)認(rèn)知功能強(qiáng)化訓(xùn)練，促使精神分裂癥患者再就業(yè)能力及工作競(jìng)爭(zhēng)力變強(qiáng)[7]。認(rèn)知功能與精神病性癥狀存在著緊密的聯(lián)系[8]。研究證實(shí)，精神分裂癥患者存在廣泛的認(rèn)知功能障礙[9]。社會(huì)認(rèn)知因素（social cognition）在精神分裂癥與神經(jīng)認(rèn)知功能（neuro cognition）之間起著連接橋梁作用，是影響和預(yù)測(cè)精神分裂癥患者社會(huì)功能轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素，有助于理解精神分裂癥腦-行為關(guān)系[10]。

認(rèn)知功能評(píng)估可通過(guò)腦的加工速度及其敏感性的測(cè)量，評(píng)估腦皮層的功能和協(xié)作。關(guān)于認(rèn)知功能評(píng)估的方法包括3類(lèi)，包括量表評(píng)估法、腦電生理學(xué)評(píng)估法、腦功能成像法[11]。

量表評(píng)估：目前臨床精神分裂癥常用的認(rèn)知功能評(píng)定包括采用威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)（Wsiconsin card sorting test，WCST）、主題統(tǒng)覺(jué)測(cè)驗(yàn)、迷津測(cè)驗(yàn)、韋氏記憶測(cè)驗(yàn)、陽(yáng)性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）、陰性癥狀評(píng)定量表（scale for the assessment of negative symptoms，SANS）和陽(yáng)性癥狀評(píng)定量表（scale for the assessment of positive symptoms，SAPS）、日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）和社會(huì)功能缺陷篩選量表進(jìn)行評(píng)定。其中，WCST是考察分類(lèi)、記憶、概括能力的一種方法，評(píng)估前額葉功能。測(cè)驗(yàn)將不同形狀、顏色、數(shù)量的卡片呈現(xiàn)給被試，要求做分類(lèi)，記錄10次分類(lèi)無(wú)誤所需的次數(shù)。主題統(tǒng)覺(jué)測(cè)驗(yàn)是考察聯(lián)想能力的一種方法，測(cè)驗(yàn)將模棱兩可的圖片呈現(xiàn)給被試，要求被試自行編一個(gè)故事。迷津測(cè)驗(yàn)是考察解決問(wèn)題、記憶、運(yùn)動(dòng)的能力，要求考察者在不碰壁的情況下用最少的時(shí)間走出迷津。期間評(píng)估被試的完成時(shí)間、碰壁次數(shù)、路徑長(zhǎng)度等。數(shù)字劃消測(cè)驗(yàn)是考察注意力的能力。韋氏記憶測(cè)驗(yàn)是考察記憶力的能力，包括長(zhǎng)時(shí)記憶、短時(shí)記憶、瞬時(shí)記憶。

腦功能成像法主要是磁共振功能在精神分裂癥患者中的使用，磁共振功能作為一種先進(jìn)的檢測(cè)手段，能夠無(wú)創(chuàng)的、精準(zhǔn)定位檢查大腦結(jié)構(gòu)及與精神分裂癥疾病相關(guān)的腦功能區(qū)域。研究顯示，左側(cè)前額葉的激活負(fù)責(zé)語(yǔ)言加工活動(dòng)，前額葉和頂葉的激活主要負(fù)責(zé)注意力和記憶力的加工，還有一些跨認(rèn)知活動(dòng)是需要多個(gè)腦區(qū)協(xié)同完成的[12]。腦功能成像法具有較高的空間定位性，但在時(shí)間分辨上較不理想。如要求被檢測(cè)者在完成一些復(fù)雜的、需要一系列大腦認(rèn)知加工的任務(wù)時(shí)，腦功能成像法無(wú)法實(shí)時(shí)辨別各個(gè)腦區(qū)的激活由何種認(rèn)知功能產(chǎn)生。

腦電生理學(xué)評(píng)估法通過(guò)腦電生理學(xué)評(píng)估法來(lái)反映腦神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，最常見(jiàn)的是腦電波（electroencephalogram，EEG）監(jiān)測(cè)和事件相關(guān)電位檢查。其優(yōu)點(diǎn)是操作無(wú)創(chuàng)性，且較量表評(píng)估法結(jié)果更加客觀和穩(wěn)定，具有“科學(xué)性”；相較腦功能成像法成本低廉，更利于采集及分析大樣本數(shù)據(jù)。腦電圖是檢查大腦皮層的自發(fā)電活動(dòng)；事件相關(guān)電位檢查（event-related potential，ERP）作為一種特殊的腦誘發(fā)電位，與腦功能成像法相比，具有更高時(shí)間分辨率，能夠反映腦認(rèn)知加工的動(dòng)態(tài)過(guò)程[13]。因此，可運(yùn)用這一重要的研究工具，在精神分裂癥研究中“鎖時(shí)”的同步記錄并分析疾病的認(rèn)知功能加工過(guò)程，是探討人類(lèi)認(rèn)知功能和大腦加工機(jī)制的重要手段，有利于揭示精神分裂癥在認(rèn)知加工障礙方面的損傷。

2 精神分裂癥與P300成分

事件相關(guān)電位（ERP）的主要成分P300成分由sutton等首次發(fā)現(xiàn)。P300成分主要測(cè)量指標(biāo)包括潛伏期和波幅。P300潛伏期反映大腦對(duì)誘發(fā)事件進(jìn)行識(shí)別、編碼、加工的所需時(shí)間，波幅反映大腦認(rèn)知加工過(guò)程分配資源的多少[14]。P300的特點(diǎn)：（1）P300是事件相關(guān)電位中與心理因素相關(guān)的內(nèi)源性成分[15]，不受靶刺激物理特性的影響，視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、體感等性質(zhì)的刺激均可誘發(fā)；研究發(fā)現(xiàn)有規(guī)律的給被試同樣的刺激不能產(chǎn)生P300，但突然有一次刺激未出現(xiàn)卻引起了P300，也就是說(shuō)，沒(méi)有外界刺激也可以誘發(fā)P300。（2）隨靶刺激辨認(rèn)任務(wù)難度的增加，被記錄到P300潛伏期延長(zhǎng)，波幅減小[16]；由此可知P300的潛伏期反應(yīng)對(duì)刺激物的評(píng)價(jià)或分類(lèi)所需的時(shí)間，P300的波幅反應(yīng)了對(duì)任務(wù)所需的認(rèn)知資源分配。（3）刺激出現(xiàn)的概率。研究發(fā)現(xiàn)靶刺激的概率越小，P300波幅越大[17]；P300的波幅反應(yīng)背景或工作記憶表征的更新。

研究發(fā)現(xiàn)，P300成分首次在精神分裂癥患者被記錄到，發(fā)現(xiàn)其波幅降低，潛伏期延長(zhǎng)，在顳部和前額區(qū)為著[18-19]。（1）P300的潛伏期：研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者在信息處理速度上存在缺陷，且慢性或遷延不愈的患者較首發(fā)患者損害更明顯[20]，可以推測(cè)，P300成分的潛伏期可作為評(píng)估精神分裂癥的預(yù)后好壞的因素之一。還有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，存在攻擊行為的精神分裂癥患者其P300潛伏期較長(zhǎng)；精神分裂癥高危人群所誘發(fā)的P300潛伏期較長(zhǎng)[21]。因此，P300成分的潛伏期對(duì)精神分裂癥患者的攻擊行為以及精神分裂癥的發(fā)病有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。（2）P300振幅：研究發(fā)現(xiàn)，與正常對(duì)照組相比，精神分裂癥患者所誘發(fā)的P300振幅較低[22]；還有研究者通過(guò)采用陰性和陽(yáng)性癥狀量表來(lái)評(píng)定精神分裂癥患者的精神癥狀，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的P300振幅與認(rèn)知功能損害程度存在相關(guān)[23]。這說(shuō)明精神分裂癥患者對(duì)任務(wù)的加工所參與的認(rèn)知資源較少，筆者猜想，這與精神分裂癥的認(rèn)知功能障礙有關(guān)。精神分裂癥患者在有關(guān)情緒加工中也存在損傷，情緒事件所誘發(fā)的P300成分，與情緒效價(jià)有關(guān)，如相比愉快表情，憤怒、悲傷和中性面孔所誘發(fā)的P300波幅較大。研究發(fā)現(xiàn)[24-25]，精神分裂癥則恰恰相反，負(fù)性情緒所誘發(fā)的P300波幅小于正性情緒所誘發(fā)的，考慮可能存在負(fù)性情緒的特定加工缺陷；且與正常組比較，精神分裂癥患者情緒刺激所誘發(fā)的P300波幅均較小，這也驗(yàn)證了精神分裂癥患者的情緒加工能力受損。此外，P300還與精神分裂癥的亞型、臨床癥狀及情緒刺激的喚起度等有關(guān)。

3 展望

精神分裂癥患者對(duì)于社會(huì)信息的解讀及認(rèn)知決定了其對(duì)事件判斷的正確程度以及指導(dǎo)接下來(lái)的行為，研究認(rèn)知功能與精神分裂癥的關(guān)系，從腦電生理學(xué)水平預(yù)測(cè)及干預(yù)精神分裂癥的臨床癥狀提供新思路，對(duì)患者康復(fù)過(guò)程的社交行為具有至關(guān)重要的指導(dǎo)意義。目前需要解決的問(wèn)題：（1）多樣化：精神分裂癥患者樣本選取的因素偏多，如臨床癥狀，疾病病程，治療方案等均具有個(gè)體化特征。（2）配合程度：由于精神分裂癥的疾病特征，對(duì)于實(shí)驗(yàn)操作條件的配合度較差，有時(shí)無(wú)法理解任務(wù)要求，或者實(shí)驗(yàn)過(guò)程中注意力無(wú)法集中，使得實(shí)驗(yàn)完成度變低。（3）生態(tài)學(xué)意義：實(shí)驗(yàn)室中事件刺激仍較單一（圖片、聲音、視頻形式），如何將實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果應(yīng)用到臨床中仍有很長(zhǎng)的路要走。對(duì)于以上提出的問(wèn)題，設(shè)想可以從以下2個(gè)方面解決：（1）樣本選取盡量研究精神分裂癥某單一元素，如首發(fā)、同一藥物治療，以及排除腦外傷、無(wú)抽搐電休克治療（modified electroconvulsive therapy，MECT）對(duì)認(rèn)知的損害等。（2）實(shí)驗(yàn)室事件任務(wù)盡量簡(jiǎn)單易懂，可行性強(qiáng)，任務(wù)時(shí)長(zhǎng)控制在患者可接受范圍，增強(qiáng)趣味性等方法來(lái)提高實(shí)驗(yàn)完成度。

最后，筆者設(shè)想未來(lái)的研究方向包括以下4個(gè)方面：（1）通過(guò)精神分裂癥患者已存在的行為，探討其大腦認(rèn)知功能損害機(jī)制，揭示行為-腦的發(fā)生機(jī)制。預(yù)計(jì)今后將事件相關(guān)電位技術(shù)作為臨床精神分裂癥疾病的檢測(cè)手段之一，提出可行性依據(jù)。（2）對(duì)新入院或在院精神分裂癥患者應(yīng)用腦電生理學(xué)評(píng)估法進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，并進(jìn)一步預(yù)測(cè)其未來(lái)行為發(fā)生（如攻擊、消極行為等）及預(yù)后情況，可提前做好防范處理及與患者家屬的溝通。（3）在探討影響精神分裂癥患者社會(huì)功能以及預(yù)測(cè)其預(yù)后的關(guān)鍵因素中，針對(duì)單個(gè)癥狀的研究可能有助于對(duì)精神分裂癥病理機(jī)制的理解，因此越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始將注意力集中于精神分裂癥的認(rèn)知功能評(píng)估的研究中，是開(kāi)發(fā)精神分裂癥非藥物性治療的新靶點(diǎn)。（4）個(gè)體化評(píng)估精神分裂癥患者的認(rèn)知功能情況，有針對(duì)性對(duì)其進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練及康復(fù)治療，改善患者已有行為缺陷及認(rèn)知障礙，從而改善處理社會(huì)問(wèn)題、提高生活質(zhì)量、回歸社會(huì)的適應(yīng)時(shí)長(zhǎng)，如提高再就業(yè)能力及工作競(jìng)爭(zhēng)力等。