白云丹 田茜溪 楊杰 羅俊 曾韻蘭

2020年是國(guó)家實(shí)施“十三五”發(fā)展計(jì)劃和“健康中國(guó)”的最后一年，在推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制的全面深化和全面推進(jìn)的過(guò)程中，對(duì)強(qiáng)化“慢病”工作具有重要的作用[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，我國(guó)慢病患病人數(shù)逐年上升，居民健康面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。按照第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，慢性病發(fā)病率在我國(guó)65歲以上老年人中高達(dá)85.2%。這不僅會(huì)加重我國(guó)人民的疾病負(fù)擔(dān)，還會(huì)造成一大批健康、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題和區(qū)域經(jīng)濟(jì)的巨大損害。慢性病的特點(diǎn)是病程長(zhǎng)、見(jiàn)效慢，其治療和康復(fù)依賴(lài)于有效的疾病管理，規(guī)范的慢病管理能夠顯著降低慢性病的患病率和死亡率[2]。近年來(lái)，我國(guó)多個(gè)省市地區(qū)都出臺(tái)了相關(guān)政策和規(guī)范，但是至今還未形成科學(xué)有效并普遍公認(rèn)的慢病管理模式，無(wú)法有效控制慢性病患病率的持續(xù)攀升。國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明，慢性病是可防可控的，為了早日達(dá)到減少慢性病死亡率、改善生活質(zhì)量的目標(biāo)，需要積極探索醫(yī)療改革新模式，進(jìn)一步推進(jìn)“基層第一診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”的分級(jí)診療新格局，助力實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略。

1 慢性病對(duì)衛(wèi)生服務(wù)體系提出新挑戰(zhàn)

十九大報(bào)告提出，“人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志”，要將“實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略”作為國(guó)家發(fā)展基本方略中的重要內(nèi)容。健康中國(guó)的發(fā)展戰(zhàn)略目的不僅要解決人民群眾的健康需求，更要解決人民群眾對(duì)美好生活的熱切希望[3-4]。

慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)“慢性病”）具有起病隱匿、病程長(zhǎng)、控制率低、并發(fā)癥發(fā)病率高等顯著特點(diǎn)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，我國(guó)慢性病發(fā)病率及死亡率增加，慢性病防控形勢(shì)異常嚴(yán)峻。近年來(lái)，以心臟、腦、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)等慢性疾病為主的慢性病發(fā)病率不斷攀升，已是“頭號(hào)公敵”[5]。報(bào)告顯示我國(guó)高血壓（18歲以上）發(fā)病率達(dá)到25.2%，糖尿?。?8歲以上）發(fā)病率達(dá)到9.7%，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary desease，COPD）（40歲以上）發(fā)病率為9.9%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)現(xiàn)有確診慢性病患者近3億人，我國(guó)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大的疾病有肺癌、冠心病、糖尿病等，而且，隨著人口的不斷增長(zhǎng)，老年人的慢性病負(fù)擔(dān)也會(huì)越來(lái)越大，社會(huì)的經(jīng)濟(jì)壓力也會(huì)越來(lái)越大。慢性病已經(jīng)成為我國(guó)公共衛(wèi)生所面臨的一項(xiàng)重大問(wèn)題，對(duì)我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系提出了巨大的挑戰(zhàn)和更高的要求。

2 完善分級(jí)診療制度建設(shè)是優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)的重要舉措

慢病管理當(dāng)前存在明顯困境，大部分的醫(yī)療資源集中在大城市大醫(yī)院，而更多的醫(yī)療需求在農(nóng)村和基層。不平衡的醫(yī)療資源分配，不合理的就診方向和前所未有的醫(yī)療需要，都不利于長(zhǎng)期的治療與管理。2013年十八屆三中全會(huì)提出：“完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系?！?015年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出，實(shí)行分級(jí)診療是深化醫(yī)改改革的一項(xiàng)重大措施。醫(yī)療改革要以慢性病為突破口，以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，逐步實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療體系[6-7]。分級(jí)診療體系建設(shè)在各地均已如火如荼開(kāi)展，其側(cè)重點(diǎn)有所不同。有的省份側(cè)重于建立“遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)”和“醫(yī)生集團(tuán)”，有的省份則側(cè)重于建立“家庭醫(yī)生”和“醫(yī)聯(lián)體”，但他們的共同點(diǎn)都是以患者為本。通過(guò)整合醫(yī)療衛(wèi)生體系各個(gè)層次的資源，加強(qiáng)協(xié)作和資源共享，提供一體化的全面健康服務(wù)[8]。

3 以醫(yī)聯(lián)體為抓手完善分級(jí)診療體系建設(shè)

多年來(lái)，我國(guó)分級(jí)診療體系建設(shè)取得了一定成效，但是由于分級(jí)診療牽涉面較廣、基層服務(wù)能力不足、醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不明確、缺乏明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、缺乏激勵(lì)約束及監(jiān)管考核辦法、基層就診率低等方面影響，我國(guó)分級(jí)診療體系建設(shè)仍然存在較多的困難和阻力。醫(yī)聯(lián)體是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療改革中一項(xiàng)新的嘗試，旨在促進(jìn)各類(lèi)、職能部門(mén)間的資源集成，推動(dòng)分級(jí)診療，為患者提供連續(xù)性的衛(wèi)生服務(wù)。

2017年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作方案》，全國(guó)試點(diǎn)100個(gè)城市開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化管理與布局，各試點(diǎn)城市中至少建成一個(gè)成效明顯的醫(yī)聯(lián)體[9]。2020年各試點(diǎn)城市均出臺(tái)相關(guān)政策文件完善城市醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理，在網(wǎng)格化區(qū)域內(nèi)建立以三甲醫(yī)院牽頭、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，包括護(hù)理、康復(fù)等其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，增強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力，提高區(qū)域資源利用效率，提高分級(jí)診療就醫(yī)秩序[10]。

4 慢病管理模式國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

隨著全球經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，慢性病已成為21世紀(jì)危害人民健康的主要問(wèn)題。慢性病的快速增長(zhǎng)和有效的管理手段不足是公共衛(wèi)生發(fā)展中的一個(gè)難題。慢病管理的研究現(xiàn)狀指出[11]，目前，我國(guó)和國(guó)際上都有很多種慢性病的管理模式，這些模式可以根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行整合，并制定相應(yīng)的政策，以便更好地控制慢性病。

4.1 國(guó)外慢性病管理模式研究現(xiàn)狀

根據(jù)發(fā)達(dá)國(guó)家慢病管理的經(jīng)驗(yàn)，慢性病是可以被預(yù)防的[12]。一些發(fā)達(dá)國(guó)家的學(xué)者在探索慢性病防治和管理的經(jīng)驗(yàn)上開(kāi)發(fā)出具有針對(duì)性的多種模型，這些模式有3個(gè)得到了WHO和很多國(guó)家的普遍認(rèn)同。

（1）慢病管理模型（chronic care model，CCM）。20世紀(jì)70～90年代是美國(guó)慢病發(fā)病的高峰期，美國(guó)應(yīng)用CCM模式推動(dòng)患者、醫(yī)護(hù)人員、政府均全員參與到管理互動(dòng)當(dāng)中，以降低過(guò)快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用。在慢性病的治理模式中，CCM將慢病的防治列為公共健康的一個(gè)重要投資。該模型提高了公眾的衛(wèi)生觀念，調(diào)動(dòng)了個(gè)人、集體和社會(huì)的積極性，在一定程度上延緩了并發(fā)癥的發(fā)生，滿(mǎn)足了慢病患者的健康需求。然而CCM的管理模式還存在一定的缺陷，在建立初期缺乏信息技術(shù)的應(yīng)用，沒(méi)有建立患者專(zhuān)項(xiàng)檔案，不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，以及時(shí)調(diào)整治療方案[13]。

（2）慢性自我管理計(jì)劃模型（chronic disease selfmanagement program，CDSMP）。CDSMP是一種源于芬蘭的新型合作醫(yī)療模式，它著重于在基層開(kāi)展社區(qū)保健工作，以排除慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)因子。該模型具有介入和控制病程的特征，還包括患者的膳食、人群行為、心理變化、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等特征，建立了一套適合慢性疾病的流行病和行為分析體系，傳播健康知識(shí)。該計(jì)劃不僅延緩了慢性病并發(fā)癥的發(fā)展，讓患者逐步實(shí)現(xiàn)自我管理，而且改善了人群健康狀況，提高了人群生命質(zhì)量，得到了世界衛(wèi)生組織（WHO）的，建議向各國(guó)推廣[14]。

（3）慢病創(chuàng)新照護(hù)框架（innovative care for chronic conditions framework，ICCC）。2002年WHO依托慢性管理的重要要素，根據(jù)發(fā)展中國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展，提出了ICCC模型。ICCC強(qiáng)調(diào)政府支持，全力培養(yǎng)全科醫(yī)生，其工作重心是對(duì)長(zhǎng)期慢性患者的簽約，對(duì)其進(jìn)行醫(yī)療和衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)。以居民為核心，注重防治，提供一體化的管理服務(wù)，提高患者的自主權(quán)和自控能力，適用于中低等收入國(guó)家，以實(shí)現(xiàn)初級(jí)衛(wèi)生保健為目標(biāo)[15]。

4.2 我國(guó)慢性病管理模式研究現(xiàn)狀

在我國(guó)慢病管理起步于2000年，歷經(jīng)二十年的探索，開(kāi)展了諸多有針對(duì)性的規(guī)劃與實(shí)踐。張洪波等[16]通過(guò)對(duì)社區(qū)協(xié)作慢病管理分析指出，慢病管理的關(guān)鍵是重視社區(qū)綜合防治，建立三級(jí)慢性病防治網(wǎng)。慢病防治網(wǎng)是以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)為主體、區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為樞紐、市級(jí)慢性病中心為主導(dǎo)的三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)政府的支持和社會(huì)各界的密切配合，能夠有效緩解慢性病的發(fā)展，最大限度減少疾病的危害。周海龍[17]通過(guò)總結(jié)上海市瑞金醫(yī)聯(lián)體的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和成效，發(fā)現(xiàn)通過(guò)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)開(kāi)展區(qū)域醫(yī)療資源的縱向整合，能夠讓慢性病患者根據(jù)病情變化實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診，是實(shí)施慢病管理分級(jí)診療的有效舉措。雷祎等[18]通過(guò)對(duì)北京市分級(jí)診療試點(diǎn)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施狀況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制建設(shè)，完善考核與激勵(lì)機(jī)制，建立互聯(lián)互通的慢病管理信息平臺(tái)，能夠切實(shí)推行慢病的分級(jí)診療，提高患者的健康水平和就醫(yī)體驗(yàn)。這些探索通過(guò)對(duì)我國(guó)慢性疾病防治工作的研究，總結(jié)出了許多有益的實(shí)踐和成功的案例，然而其模式仍然顯示了很多問(wèn)題及不足。

5 基于網(wǎng)格化城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)構(gòu)建慢性病分級(jí)診療管理新模式

為了減少總體保健成本，改善國(guó)民的總體健康水平，許多國(guó)家都在大力推進(jìn)醫(yī)改。由于醫(yī)療服務(wù)自身的公共性、公益性和公平性，不管什么社會(huì)制度和經(jīng)濟(jì)體制，各國(guó)都在為實(shí)現(xiàn)和提升醫(yī)療保健的公共性和公平性而奮斗，并通過(guò)不斷地建立和健全醫(yī)療服務(wù)制度，從而產(chǎn)生了許多不同的醫(yī)聯(lián)體，并取得了較好的成效。與此形成對(duì)比的是，目前我國(guó)的醫(yī)聯(lián)體模式尚處于初步的探索階段。建設(shè)網(wǎng)格化城市醫(yī)聯(lián)體是優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一項(xiàng)行之有效的措施，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療總費(fèi)用的合理控制，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，改善醫(yī)療安全的質(zhì)量的重要手段，對(duì)建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系具有重要意義。

綜上所述，慢性病的發(fā)病與發(fā)展與一般的疾病有很大的區(qū)別，以現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)水平，很難從根本上解決這些問(wèn)題，尤其是并發(fā)癥，不僅增加了治療的難度，還增加了患者的生命安全。因此，在慢性病的控制方面，還有很長(zhǎng)的路要走。由于中國(guó)是世界上最大的人口大國(guó)，目前仍處在社會(huì)主義初級(jí)發(fā)展階段，各項(xiàng)技術(shù)還需要不斷提升，而疾病的發(fā)展與經(jīng)濟(jì)發(fā)展明顯滯后，嚴(yán)重制約了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。目前，中國(guó)的慢病管理發(fā)展緩慢，慢性病患病率不斷增加，其主要原因是由于我國(guó)現(xiàn)有的慢病管理體制不夠合理、管理效率低下、管理資源低于社會(huì)需求總量，還未能滿(mǎn)足居民的多樣化需求。同時(shí)，社會(huì)對(duì)慢性病的管理和管理意識(shí)不強(qiáng)，社區(qū)組織開(kāi)展的“慢病”管理工作也不多，社區(qū)居民對(duì)“慢病”的認(rèn)識(shí)也不高。因此?；谖覈?guó)國(guó)情及分級(jí)診療制度建設(shè)基礎(chǔ)，重構(gòu)慢病管理體系，或許可以推動(dòng)我國(guó)慢病管理工作更加快速地發(fā)展。根據(jù)我國(guó)國(guó)情和醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的實(shí)際，結(jié)合國(guó)外醫(yī)聯(lián)體及在此基礎(chǔ)上的慢性病管理模式成功經(jīng)驗(yàn)，各地需探索一條適合我國(guó)的網(wǎng)格化城市醫(yī)聯(lián)體環(huán)境下的慢性病分級(jí)診療管理辦法，促進(jìn)慢性病患者有序就醫(yī)，減輕大型綜合醫(yī)院診療壓力及慢性病患者個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高慢性病患者健康水平和生活、生命質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)為人民群眾身體健康服務(wù)的宗旨。