李瑜 曾威 曾凡勝 張紅軍 劉蓉

近年來，在經(jīng)濟快速發(fā)展的背景之下，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務體系已經(jīng)不能滿足人們當前的要求，因此必須要不斷進行創(chuàng)新與優(yōu)化來更好地為人民做好醫(yī)療服務。社會的進步和居民生活水平的提高，使得人們對于自身的健康也較為重視，因此醫(yī)療服務工作必須要進行多樣化的改進才能更加符合現(xiàn)階段的發(fā)展要求。然而從目前的情況上來看，由于我國對于一些醫(yī)療資源的配備并不是非常完善，因此我國的醫(yī)療衛(wèi)生整體呈倒金字塔形體系分布，導致大醫(yī)院人滿為患，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構缺醫(yī)少藥。如何對當前鄉(xiāng)村看病難的問題有效解決就成為當前的熱門話題之一。如何助力“健康中國”建設？當前我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度鼓勵打破行政區(qū)域限制，在這樣的情況下就能更好地實現(xiàn)以優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源整合并且能夠以此為分級診療服務體系建立奠定重要基礎。然而在2017年我國相關部門提出了應當針對各個地區(qū)建立醫(yī)聯(lián)體系的試點運營工作，這樣就能為其今后發(fā)展提供有效幫助。在具體實踐過程當中需要建立科學完善的協(xié)作機制，同時保證各個機構之間的權責一致性，這樣也能更好的推進醫(yī)療服務工作。工作人員應當清楚當前制定的分級診療制度其主要的原理就是針對患病者的具體癥狀分為輕重來進行分級處理。通過針對不同的病癥進行制定具有針對性的治療方案來更好地幫助患者進行恢復，同時對所有的醫(yī)護人員的權責進行合理分配，逐漸將其形成合理的就醫(yī)模式[1]。我國醫(yī)聯(lián)體主要包括城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)聯(lián)體、專科聯(lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4種形式，其中縣域醫(yī)聯(lián)體是以縣級醫(yī)院為龍頭，聯(lián)系鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，推動優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化整合、合理流動、下沉基層，引導患者在基層首診、康復治療，力求一般常見病、多發(fā)病診治在縣域內基本解決，并利用醫(yī)保杠桿的作用促進基層首診，使雙向轉診順利進行，規(guī)范就診制序，促進分級診療模式的形成[2]。但是，當前醫(yī)聯(lián)體下分級診療制度還存在諸多問題如落實不到位、分級不明確等，無法充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)分級診療制度。因此，文章對分級診療制度在縣域醫(yī)聯(lián)體建設中的應用價值進行了綜述，報告如下。

1 SWOT戰(zhàn)略選擇分析

通常情況下，SWOT分析方法包括4個方面，分別是威脅（threat）、機會（opportunity）、劣勢（weakness）以及優(yōu)勢（strength），對縣域醫(yī)聯(lián)體的整體環(huán)境進行深入的研究可以發(fā)現(xiàn)當前行業(yè)環(huán)境的發(fā)展趨勢。通過了解這些信息就能更好地分析當前醫(yī)聯(lián)體組織其未來的狀況，在具體實踐當中應從以下幾個方面來進行：

1.1 優(yōu)勢

當前縣域醫(yī)聯(lián)體具備的優(yōu)勢有幾點：（1）通過實施分級診療制度，可以使醫(yī)療運行成本減少，并且為了使設備的人力和購置成本減少，醫(yī)療衛(wèi)生機構之間加強聯(lián)系，互相調配醫(yī)療設備，共享影像診斷、臨床診斷等資源，從而降低醫(yī)療成本[3]。（2）醫(yī)聯(lián)體獲取資金支持比較容易，具有較高的抗風險能力。（3）基層醫(yī)療機構提高業(yè)務量后，可增加當?shù)厥杖?，不僅可以留住人才，還可以充分調動醫(yī)務人員的積極性和主動性，有助于提高醫(yī)療服務質量。（4）分工合理。在醫(yī)聯(lián)體工作中，促進雙向轉診的實現(xiàn)是比較重要的一個目標，通過構建醫(yī)聯(lián)體，可以對各個醫(yī)療機構進行準確定位，加強分工協(xié)作，從而順利實施分級診療制度[4]。

1.2 劣勢

但是縣域醫(yī)聯(lián)體在發(fā)展的過程中，也面臨著諸多的問題，包括以下幾點：（1）怎樣有效管理醫(yī)院的資源調配；怎樣整合業(yè)務、怎樣明確雙方之間的權利和責任，尤其是怎樣解決市區(qū)兩級財政撥款等現(xiàn)實操作層面的困難，在一定程度上會對醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展造成嚴重影響。因為當前我國還處于初步發(fā)展和摸索的階段，各個基層醫(yī)療機構往往無法獲得政府財政投入的資金和設備，與城市醫(yī)療集團相比，縣域醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療資源較差，其醫(yī)療服務水平不高，呈現(xiàn)出發(fā)展不均衡的情況。（2）組建縣域醫(yī)聯(lián)體后，也容易出現(xiàn)各級機構的財力物力以及人力不均衡情況，降低了一些基層醫(yī)療機構的管理積極性，導致患者和人才呈現(xiàn)出“虹吸”現(xiàn)象，重新選擇三級醫(yī)療機構，從而不利于醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。（3）在回報和投入上，各個醫(yī)療衛(wèi)生機構尚未明確其界限，存在經(jīng)濟自主權的問題。（4）在考核方面，醫(yī)聯(lián)體對業(yè)績量的提升和醫(yī)療技術的提高比較重視，往往忽略了疾病預防的重要性，尤其是一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，為了應付了事而建立居民健康檔案，但是沒有開展相應的宣傳，其自我保健意識較差。（5）基層首診最終的使用目的是為了更好的推進醫(yī)療工作質量，同時為基層人民解決看病困難的問題。但是當前基層首診的作用得不到充分有效地發(fā)揮，雖然基層醫(yī)院的醫(yī)生較多，但是其服務水平和專業(yè)技能不高，導致大多數(shù)患者不能更好地信任基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構，并且基層醫(yī)務人員缺乏激勵動力，其工作熱情缺失，積極性和主動性不高，這也是導致服務質量不高的一個主要原因，從而出現(xiàn)醫(yī)療資源的過度使用或者浪費。

1.3 外部機遇

對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構而言，通過加強與大型醫(yī)院之間的聯(lián)系，可以增強自身競爭力，并且合理利用大型醫(yī)院的醫(yī)療設備和醫(yī)療技術，可以對患者進行分流，使大型醫(yī)院人數(shù)過多的問題得到緩解，從而減輕醫(yī)務人員的工作壓力。有研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院因為受到諸多因素如薪資待遇、晉升等影響，其人才流動性較大，不利于服務質量和就醫(yī)水平的提高[5]。所以，當前大部分基層醫(yī)院開始轉型發(fā)展，組建?？菩缘尼t(yī)聯(lián)體，通過發(fā)揮?？破放菩?，在一定程度上有助于醫(yī)聯(lián)體的長遠發(fā)展。

1.4 外部挑戰(zhàn)

通常情況下，在發(fā)展的過程中，縣域醫(yī)聯(lián)體怎樣受到廣大患者的認可也是當前迫切需要解決的一個問題。對于縣域醫(yī)聯(lián)體來說，一方面要打造特色的品牌，另一方面還應該做好醫(yī)療水平提升、人才培養(yǎng)等多個方面工作，通過堅持不懈的努力，從而獲得更多患者認可。比如，在基層會診中只有克服層層困難，不斷改進和提高自身服務能力，才可以吸引更多的群眾。再如：醫(yī)聯(lián)體在發(fā)展中是否可以實現(xiàn)雙方共贏；在分層會診中是否可以滿足老百姓的醫(yī)療需求；分層會診期間，是否將當?shù)匕l(fā)展水平作為基本依據(jù)，組織專家會診等。縣域醫(yī)聯(lián)體只有不斷解決這些問題，才可以使自身服務水平提高，從而為廣大患者提供滿意服務。

2 新形勢下的縣域醫(yī)聯(lián)體建設和分級診療發(fā)展戰(zhàn)略

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）對疾病的分類對于常見的一些疾病分類占據(jù)了80%，然而對于其他的一些特殊疾病分類則占到了10%。自分級診療思想被WHO提出，歐美等發(fā)達國家在很早之前就已經(jīng)意識到了分級診療的重要性并且開始逐漸實踐。但是需要注意的是，不同的分診治療形式在不同階段都取得了較好的成果，因此這種分級診療方式需要引起過工作人員的重視。從整體角度上來說，國際上對于醫(yī)療服務機構的整體改革也需要利用當前的一些趨勢和機構內部的協(xié)同作用來完成，這也是能夠為各國在進行醫(yī)療管理機構費用和經(jīng)驗控制的有效方式。在這樣的情況之下，就能在原有基礎上更好地深化醫(yī)改整體制度和工作的具體順序，進而實現(xiàn)各醫(yī)療機構的整合與完善，同時也能保證醫(yī)療服務資源的重構。不僅可以將傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生工作的重心進行下移，提升當前的醫(yī)療服務。另外，也能連接醫(yī)療服務的各級功能進而實現(xiàn)醫(yī)療工作的優(yōu)化，推動分級診療格局的形成，推動醫(yī)生和患者流向基層，以優(yōu)化醫(yī)療資源配置成為解決“看病貴、看病難”的方法。

2.1 開展短期培訓工作，提高縣域醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療質量

為了確保分層會診的順利進行，使醫(yī)聯(lián)體的服務質量提高，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構應該重視人才的培養(yǎng)和招聘，豐富人才儲備，從而促進醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展壯大。同時，還應該組織學術會議工作和開展相關培訓，為各級醫(yī)院申報學科建設提供一定幫助，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，通過采取彈性進修和短期進修措施，有助于基層醫(yī)院及時了解和掌握最新的項目與技術，全面掌握一些專業(yè)理論知識，從而對醫(yī)聯(lián)體的長遠發(fā)展起到一定的促進作用。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，溝通交流渠道不完善也是影響縣域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質量的一個重要原因。所以，在加強醫(yī)護人員學習培訓的基礎上，還應該進一步完善信息化建設，不僅可以方便醫(yī)聯(lián)體上下級醫(yī)院之間的有效溝通，還有助于醫(yī)院就診量的提高[7]。同時，在設計人員的考核制度時，應該適當增加健康管理、婦幼保健以及慢性病服務等多個板塊的權重。同時，也要注重對于所有員工在對這方面宣傳工作完成的具體狀況以及患者對服務工作的滿意程度調查。最終得出的數(shù)據(jù)要與個人績效進行掛鉤，這樣就可以督促醫(yī)務人員做好自身工作。意識到自身還存在哪些不足并不斷學習來充實自身的專業(yè)能力，從而為患者提供更好的服務[8]。

2.2 建立和完善利益分享，充分調動各級工作的積極性

若沒有構建利益分享，則無法充分發(fā)揮各個醫(yī)療衛(wèi)生機構工作人員的積極性和主動性，各項工作的開展難度較大，則無法獲得預期效果[9]。從體制層面來看，大醫(yī)院必須要盡可能對市場的經(jīng)濟進行弱化，這樣就能有效地對當前市場進行宏觀的調控，保證可以更加符合現(xiàn)階段發(fā)展要求[10]。所以，為了更好地解決這一問題，可以從以下幾點入手：（1）首選注重要完成。（2）注意發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務機構的經(jīng)濟效益，因為建成醫(yī)聯(lián)體后，到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的患者人數(shù)明顯增加，會增大工作量，而改善基層醫(yī)務人員的工作待遇現(xiàn)狀是迫切需要解決的一個問題[11]。此外，還應該確保老百姓利益，對于老百姓而言，其自身健康在醫(yī)療機構得到有效保障是比較重要的一個訴求，這就要求對醫(yī)護人員提升自身的專業(yè)素質，而作為醫(yī)療機構領導人員也要定期注重對人員進行培訓。通過這樣的方式能夠提高服務質量，從而確保向上轉診的通道通暢[12]。（3）充分運用互聯(lián)網(wǎng)相關技術來優(yōu)化傳統(tǒng)醫(yī)療的整體系統(tǒng)，讓人民群眾可以更好地感受到服務優(yōu)化。進一步下沉資源，優(yōu)化資源配置。（4）最后還需要注意應當加強對于康復科室的建設力度，重視基層健康管理功能的發(fā)揮，使其成為區(qū)域健康的管理體[13]。

2.3 不斷完善相關政策和各級配套設施

對于縣域醫(yī)聯(lián)體而言，為了確保分級診療制度的順利實施，可以從以下幾方面入手：（1）從法律層面來看，應該進一步明確醫(yī)聯(lián)體的法律定位，尤其是醫(yī)聯(lián)體外部和內部責任、權利與義務。在實際的工作中，應該將國家政策作為基本出發(fā)點，確定其遵循的原則和發(fā)展的方向，并且在管理體制、財政補償政策等方面做出明確的規(guī)定，使各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在改革期間，可以做到有章可循、有法可依[14]。（2）進一步加強基層衛(wèi)生醫(yī)療機構的人才建設，在聘任、晉升職稱以及工資待遇等方面給予一定的政策傾斜，充分調動基層醫(yī)護人員的積極性和主動性，做好各項本職工作，從而使基層的服務能力提高[15]。（3）明確各級醫(yī)療機構的用藥品牌、品種以及范圍，進一步完善藥品供銷機制，從而為各級醫(yī)療機構的藥品同質化提供有效保障。（4）積極改革醫(yī)聯(lián)體內的醫(yī)保支付制度，即確定分級診療病種，實施差異化報銷政策。通過建立一套完善的醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)保支付制度，不僅可以對醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展起到一定的促進作用，還能以此為契機，進一步推進按病種付費、總額預付等支付制度改革[16]。

3 小結

綜上所述，縣域醫(yī)聯(lián)體的構建可以對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到一定的促進作用，使整體醫(yī)療水平提高，有助于分級診療制度的順利實施。但是在醫(yī)聯(lián)體發(fā)展背景下實施分級診療，還存在著諸多的問題，應該與實際情況相結合，建立完善的管理制度，加強人員培訓，實現(xiàn)資源優(yōu)化配置，從而真正解決“看病貴、看病難”的問題。