王婷婷 翟坪 周穎

DRGs是“Diagnosis Related Groups”的簡稱，也就是疾病診斷相關(guān)分組，它是將醫(yī)院的病例進行分組的一種方式，主要的判斷依據(jù)不僅包括患者疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度以及醫(yī)院所擁有的醫(yī)療資源的多少，而且還包括患者的年齡、主要診斷、并發(fā)癥、合并癥、主要手術(shù)和操作等，而且DRGs已經(jīng)廣泛應(yīng)用于我國大部分的大型綜合性醫(yī)院和各種醫(yī)療機構(gòu)，并逐漸在全國進行推廣[1]。DRGs是當(dāng)今世界公認的比較先進的支付方式之一。DRGs的指導(dǎo)思想是：通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤，主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。DRGs用于醫(yī)療費用支付制度的基本出發(fā)點是：醫(yī)療保險的給付方不是按照患者在院的實際花費（即按服務(wù)項目）付賬，而是按照患者疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組付賬。依病情、患者、治療手段的不同會有不同的DRGs編碼相對應(yīng)。住院病案首頁信息是有和患者疾病相關(guān)的很重要的原始資料，它包括了患者的基本信息、治療手段、治療時間以及具體的手術(shù)操作過程等，對于我國的醫(yī)療統(tǒng)計、教學(xué)科研以及衛(wèi)生管理工作的順利開展具有重要的意義[2-3]。文章對隨機選取的南京江北醫(yī)院2020年4月—2021年7月的出院病案4 560份進行分析，并找到改進病案首頁信息填報的措施，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京江北醫(yī)院的4個DRGs試點科室，包括內(nèi)科中的消化科和呼吸科，外科中的骨科和普外科，從中隨機選取2020年4月—2021年7月的住院病案4 560份，對住院病案首頁信息進行分析，查找其中的缺陷。

1.2 方法

以我國醫(yī)院管理中心病案首頁信息填報督導(dǎo)檢查為標(biāo)準(zhǔn)，研究者首先制定好病案首頁檢查表，然后逐步分析兩組住院病案首頁的信息，包括患者的基本信息（姓名、年齡、性別等）、住院信息、診斷信息以及繳費信息等。分析之后，研究者找出病案首頁信息填報中出現(xiàn)的錯誤，并將這些錯誤進行計數(shù)統(tǒng)計，填到準(zhǔn)備好的病案首頁檢查表中。

1.3 觀察指標(biāo)

以住院病案首頁信息填報的出錯率為指標(biāo)，病案首頁信息填報出錯率=病案首頁信息填報出錯的份數(shù)/總的抽查的住院病案份數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

利用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗：計數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在隨機抽查的4 560份病案中，住院病案首頁信息填報出錯的計2 043份，出錯率為44.80%，如表1所示。

表1 4 560份住院病案首頁信息填報出錯率分析

3 討論

就目前來看，在DRGs形勢之下，我國部分醫(yī)院的住院病案首頁信息面臨著一定的問題，在病案首頁信息填寫的準(zhǔn)確性等方面存在著一定的缺陷[4-5]，而住院病案首頁信息填寫錯誤的原因主要包括醫(yī)護人員的崗前培訓(xùn)不到位、各科室之間缺乏交流、沒有完善的績效考核制度以及醫(yī)護人員缺乏責(zé)任意識等，主要說明如下：（1）醫(yī)護人員的崗前培訓(xùn)不到位。醫(yī)護人員在上崗之前沒有經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)會導(dǎo)致其工作出錯率增大，沒有經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，醫(yī)院相關(guān)的工作人員在進行住院病案首頁信息填寫的時候就會出現(xiàn)手術(shù)名詞不規(guī)范、項目定義不明確以及手術(shù)編碼出現(xiàn)錯誤等一系列的問題，這些問題的出現(xiàn)無疑會導(dǎo)致DRGs分析所獲得的結(jié)果可信度不高的問題。（2）國際化疾病診斷與手術(shù)編碼缺乏統(tǒng)一性。每一種國際化疾病診斷都有其對應(yīng)的手術(shù)編碼，但是在對患者進行疾病診斷和手術(shù)編碼的過程中經(jīng)常會出現(xiàn)手術(shù)編碼不規(guī)范的現(xiàn)象，特別是后四位手術(shù)編碼的不統(tǒng)一性最高。甚至全國各地不同區(qū)域、各個醫(yī)院使用的手術(shù)編碼版本都不一樣，這就出現(xiàn)了混亂現(xiàn)象。在這種現(xiàn)象之下，患者病案首頁信息的質(zhì)量就受到了影響，病案首頁信息的實際使用質(zhì)量降低，信息的交互性和共享性也受到了一定的影響，會影響DRGs分組器對數(shù)據(jù)的識別。（3）醫(yī)院的各個科室之間缺乏交流。醫(yī)院的各個科室之間缺乏有效的溝通和交流會增加漏診、誤診的概率，在病案信息填寫的時候也會出現(xiàn)漏填的現(xiàn)象。醫(yī)院的各個科室之間是相互聯(lián)系的，各個科室之間一旦缺乏橫向的交流就會增加手術(shù)數(shù)據(jù)出錯的風(fēng)險。（4）醫(yī)院缺乏完整的績效考核制度。部分醫(yī)院對于在住院病案首頁信息填寫工作中出錯的工作人員采取無動于衷的態(tài)度，這必然會導(dǎo)致工作人員缺乏嚴(yán)謹細致的工作態(tài)度；而對于那些在工作中嚴(yán)謹認真的工作人員，醫(yī)院也沒有明確的獎勵制度，這必然會打擊工作人員工作的積極性。醫(yī)院缺乏完善的定期考核制度，工作人員就不會認識到在病案首頁信息填寫過程中的錯誤，不利于提高住院病案首頁信息填寫的質(zhì)量和效率。（5）相關(guān)醫(yī)護人員缺乏責(zé)任意識?；颊叩淖≡翰“甘醉撌遣“感畔⒌木C合反映，這不僅是整個病歷中最核心的內(nèi)容，還往往是醫(yī)療信息統(tǒng)計評價基礎(chǔ)的基本需求和醫(yī)療科研最重要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。住院病案首頁信息填寫出現(xiàn)錯誤的原因之一就是負責(zé)信息填寫的工作人員缺乏責(zé)任意識，沒有意識到患者住院病案首頁信息的重要性。通過研究可知，住院病案首頁信息填寫錯誤主要包括：主要診斷選擇錯誤、診斷不規(guī)范、漏報其他診所、主要手術(shù)或操作選擇錯誤、漏報手術(shù)或者操作不規(guī)范、國際化疾病診斷與手術(shù)編碼缺乏統(tǒng)一性等。

這些問題的出現(xiàn)會嚴(yán)重影響住院病案首頁信息填報的質(zhì)量以及病案的參考價值，因此，醫(yī)院必須采取積極有效的措施來提高住院病案首頁信息的填寫質(zhì)量。具體說明如下：（1）加強崗前培訓(xùn)[6-7]。醫(yī)院要加大對剛上崗的醫(yī)護人員的培訓(xùn)力度，可以定期組織不同程度的講座來學(xué)習(xí)ICD-10的相關(guān)知識，定期對醫(yī)護人員展開考核，檢查他們病案首頁信息的書寫規(guī)范以及病案各項內(nèi)容的填寫標(biāo)準(zhǔn)。（2）加強各科室之間的合作與交流。醫(yī)院的各個科室之間是相互聯(lián)系的，加強各個科室之間的橫向交流有助于對各種類型的病案進行更好地把控，各個科室之間可以相互監(jiān)督[8-9]。相互補充，使住院病案首頁信息的填寫更加完整。（3）制定績效考核制度。醫(yī)院要制定績效考核制度，定期抽查住院病案首頁信息的填寫完整度和準(zhǔn)確度，將個人績效與病案首頁信息填寫質(zhì)量掛鉤，對工作效率高、填寫準(zhǔn)確度高的工作人員進行一定程度的獎勵，反之，對病案首頁信息填寫質(zhì)量不過關(guān)的工作人員采取相應(yīng)的懲罰措施。在醫(yī)院的住院病案首頁信息填報工作中，此舉有助于真正做到責(zé)任落實到人。（4）提高醫(yī)護人員的責(zé)任意識[10-13]。住院病案首頁信息的填寫設(shè)計到多個環(huán)節(jié)，從住院登記處、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師到質(zhì)控護士、病案編碼人員等，這是一個環(huán)環(huán)相扣的環(huán)節(jié)，是由醫(yī)院不同崗位的人們共同協(xié)作完成的，住院病案首頁信息的準(zhǔn)確性與每一級的人員都息息相關(guān)[14-15]。所以，醫(yī)院要加強對全院醫(yī)護人員的宣傳教育，增強他們的責(zé)任意識，讓每一級的工作人員都意識到自身工作的重要性，確保在住院病案首頁信息的填報過程中，每一環(huán)節(jié)的信息填寫都完整、準(zhǔn)確。（5）提高編碼人員的編碼水平[16-17]。編碼員一定要掌握ICD-10的分類規(guī)則，要積極學(xué)習(xí)關(guān)于國際疾病的分類的相關(guān)知識，在進行編碼的時候一定要認真查看患者的病情記錄。（6）制定統(tǒng)一的工作標(biāo)準(zhǔn)。在DGRs形勢之下，為了更好地對首頁信息進行管理，醫(yī)院應(yīng)該制定科學(xué)、統(tǒng)一、具體的工作標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院一方面要找出目前病案首頁信息填寫中出現(xiàn)的問題和困難，分析DGRs的應(yīng)用特點，另一方面還要對醫(yī)院的各種醫(yī)療項目重新進行梳理，在規(guī)范化和量化性原則的基礎(chǔ)上，明確各種國際化疾病的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格劃分各類疾病的范圍。除此之外，在更深層次上還要加強對編碼體系的創(chuàng)建和維護[18-19]。（7）醫(yī)院創(chuàng)建完善的信息質(zhì)量監(jiān)督管理機制。在DGRs形勢下，創(chuàng)建完善的信息質(zhì)量監(jiān)督管理機制會大大增加病案首頁信息填寫的質(zhì)量和效率，提高病案首頁信息的監(jiān)督和管理水平。一方面要依據(jù)國家信息管理的相關(guān)制度和法律法規(guī)對醫(yī)院的信息監(jiān)督管理機制進行改革和創(chuàng)新，將病案首頁信息填寫工作的工作任務(wù)、工作形式進行統(tǒng)一的改革，將病案信息管理工作責(zé)任落實到人；另一方面，要創(chuàng)建科學(xué)有效的病案首頁信息分類管理體系，統(tǒng)一劃分病案首頁信息的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，將首頁信息填寫不合格的病案退回，提升工作質(zhì)量和工作水平[3，20]。（8）依托現(xiàn)代信息技術(shù)。在病案首頁信息傳遞的過程中，醫(yī)院順應(yīng)時代發(fā)展的潮流將現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用到病案首頁信息填寫工作中去，不僅能夠減少人工錄入的環(huán)節(jié)，節(jié)約人工成本，而且這樣能夠充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)的獨特優(yōu)勢減少數(shù)據(jù)出錯率，能夠保證數(shù)據(jù)信息傳遞的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，提高病案首頁信息填寫的質(zhì)量，提高對病案首頁信息填寫的管理水平。

總之，DGRs形勢之下醫(yī)院病案首頁信息填寫工作仍然存在著一些問題，具有一定的局限性。通過以上分析，DRGs形勢下住院病案首頁信息填寫對醫(yī)院的病例數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作具有重要的作用，為了持續(xù)推進住院病案首頁信息填寫質(zhì)量的提升，醫(yī)院必須加強對即將上崗的醫(yī)護人員的培訓(xùn)力度，加強醫(yī)院各科室之間的橫向交流，制定相應(yīng)的績效考核制度以及提高各級醫(yī)護人員之間的責(zé)任意識。