蓋立俊 張偉

甲狀腺具有高選擇性攝取131I的能力，在甲狀腺亢進(jìn)時(shí)，甲狀腺濃聚的碘化物將會(huì)達(dá)到血漿的上百倍[1]。而131I是一種碘化物，將其應(yīng)用在甲狀腺的治療中，可以將部分甲狀腺組織集中，從而受到β射線的照射，能夠?qū)谞钕俳M織細(xì)胞產(chǎn)生炎癥，促使其萎縮，最后喪失功能，致使甲狀腺激素降低，達(dá)到甲狀腺治療的目的[2]。而甲狀腺患者在采取131I治療的過(guò)程中，輻射防護(hù)問題是其中的重要內(nèi)容之一。因?yàn)?31I屬于放射性核素，所以應(yīng)用在甲狀腺患者的治療中，不僅會(huì)對(duì)患者體內(nèi)的腫瘤起到治療作用，還會(huì)對(duì)于其他器官產(chǎn)生內(nèi)照射，對(duì)于患者及其周圍公眾人群和醫(yī)生產(chǎn)生外照射[3]。131I的物理半衰期為8.04 d，發(fā)出的γ射線具有非常高的能量，并且131I具有放射毒性，在患者服藥之后，患者自身將會(huì)成為活體放射源，131I在進(jìn)入患者體內(nèi)之后，會(huì)從患者尿液、呼吸道、汗液、唾液等分泌物中排出，致使患者個(gè)人物品和公共物品受到污染，對(duì)于周圍人員、環(huán)境造成放射性傷害。所以，對(duì)于患者和周圍的醫(yī)護(hù)人員做好輻射防護(hù)管理，對(duì)于患者和醫(yī)護(hù)人員非常重要[4]。為了減少因?yàn)榛颊叻梅派湫院怂?31I對(duì)周圍環(huán)境和人員帶來(lái)的傷害，本研究分析了131I應(yīng)用在甲狀腺疾病患者治療過(guò)程中，需要對(duì)患者及其周圍人員實(shí)施的輻射防護(hù)對(duì)策，為完善甲狀腺患者采用131I治療、核醫(yī)學(xué)病房患者物品使用及其衰變周期提供理論依據(jù)，以期減少對(duì)周圍人員和環(huán)境的影響，加強(qiáng)輻射防護(hù)管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2021年9月的甲狀腺疾病患者430例。赤峰市醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本次研究。采用數(shù)字隨機(jī)表法將患者分為兩組，每組215例。所有患者在治療前均確診為甲狀腺疾病，其中，245例甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，185例甲狀腺癌患者；排除合并精神障礙者；排除肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害著；排除白細(xì)胞（white blood cell，WBC）在3.0×109/L以下的患者。對(duì)照組男120例，女95例，年齡36～78歲，平均（54.19±2.14）歲；觀察組男112例，女103例，年齡37～78歲，平均（54.51±2.04）歲。兩組資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)治療和常規(guī)防輻射措施，可以歸納為幾方面：首先，強(qiáng)化工作人員輻射防護(hù)意識(shí)，配合并落實(shí)放射設(shè)備的安全使用，避免發(fā)生放射事故。其次，操作人員上崗前，開展培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作步驟，經(jīng)常檢查防護(hù)設(shè)施，確保其安全運(yùn)行。最后，實(shí)施輻射防護(hù)最優(yōu)化原則，事先告知受檢者輻射對(duì)于健康的潛在影響，避免不必要的照射。

觀察組則實(shí)施全方位的輻射防護(hù)管理干預(yù)。

1.2.1 服藥及常規(guī)檢查131I治療大部分為口服用藥，患者的服用量為185 MBq（5 mCi）左右時(shí)，131I基本的防護(hù)要求：給藥防護(hù)屏有10 mm鉛當(dāng)量、鉛玻璃有30 mm厚。術(shù)后患者應(yīng)口服甲狀腺片或甲狀腺素（thyroxine，T4） 4～6周，可以促進(jìn)傷口愈合，然后停藥4周以去除131I，并促進(jìn)殘留甲狀腺組織吸收131I的效果。測(cè)量3，5，3′-三碘甲腺原氨酸（3，5，3′triiodothyronine，T3）、T4和131I的吸收率，并進(jìn)行常規(guī)檢查，如X線片、肝腎功能、心電圖、甲狀腺顯像等。建議患者服藥時(shí)戴乳膠手套，并向患者展示服藥方法。131I藥液通常裝在一次性塑料杯中，然后用吸管吸入以防止131I污染。甲狀腺患者服藥166.5 MBq（4.5 mCi）～259 MBq（7 mCi）的131I，在5 min后測(cè)量。甲狀腺患者距離體表5 cm處空氣比釋功能率為150μGy/h，甲狀腺部位為100 μGy/h，距胃部體表30 cm處為60μGy/h。這表示患者之間的交叉照射不容忽視。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守輻射防護(hù)原則。在近距離操作期間，穿鉛衣，戴鉛眼鏡及鉛手套，應(yīng)在通風(fēng)的倉(cāng)庫(kù)或工作箱內(nèi)。

1.2.2 日常管理131I治療后應(yīng)入院隔離治療，出院前，對(duì)于甲狀腺患者體內(nèi)的131I進(jìn)行檢測(cè)，殘留131I劑量≤1.11 GBq即可出院。嚴(yán)格遵守放射防護(hù)要求，只有在隔離期結(jié)束后才能在公共區(qū)域進(jìn)行活動(dòng)，以避免意外接觸公眾。因?yàn)榛颊哂盟幹?，體內(nèi)會(huì)含有放射性物質(zhì)。所以，醫(yī)生需指導(dǎo)患者日常生活注意事項(xiàng)，減少對(duì)患者及其周圍環(huán)境的輻射。由于放射性碘通過(guò)泌尿系統(tǒng)和腸道系統(tǒng)釋放，它可以集中在唾液腺中并釋放到口腔中。因此，應(yīng)訓(xùn)練患者不要隨地吐痰，大小便入池后，廁所必須及時(shí)沖洗。對(duì)患者通過(guò)的潛在污染區(qū)域進(jìn)行環(huán)境監(jiān)測(cè)，并及時(shí)檢測(cè)和管理污染物?；颊呤褂玫乃形锲?、衣物等均屬于污染物，需要根據(jù)放射性廢物處理原則對(duì)其采取有效的處理措施。

1.2.3 管理措施 患者在進(jìn)入病房之后，需要檢測(cè)體溫、血壓、脈搏等體征時(shí)，必須要在移動(dòng)式防護(hù)屏下進(jìn)行。醫(yī)護(hù)人員需要站在防護(hù)屏之后，從防護(hù)屏的2個(gè)伸手孔中將雙手深處，對(duì)患者采取實(shí)施操作。防護(hù)屏的上端距地面1 300～1 600 mm之間安裝1塊鉛玻璃觀察窗，高300 mm，寬250 mm，厚20 mm；防護(hù)屏在距地面500 mm以下可以不設(shè)置屏蔽防護(hù)。防護(hù)屏正面主屏寬500 mm，兩側(cè)屏各寬250 mm，主屏和側(cè)屏呈45°角聯(lián)結(jié)。防護(hù)屏下安裝萬(wàn)向輪，方便進(jìn)行移動(dòng)。在觀察室和病房的各個(gè)床位之間安裝屏蔽墻，用于甲狀腺亢進(jìn)患者治療的屏蔽墻長(zhǎng)度需要長(zhǎng)于病床，高1.8 m，采用120 mm厚的磚墻，側(cè)面均需要涂抹20 mm厚的水泥砂漿墻面，共140 mm厚，約相當(dāng)于131I的2個(gè)半值層厚度，能夠減弱交叉照射的4倍劑量。甲狀腺患者在日常治療期間，接受131I治療的過(guò)程中，大量的131I從患者的尿液、汗液和唾液中排出。此時(shí)的患者已成為活輻射的開放源，他們身邊的人將不可避免地受到輻射。為了避免污染環(huán)境，確保周圍人口和環(huán)境更清潔，需要嚴(yán)格限制患者的活動(dòng)范圍，避免患者與其他人之間的接觸，特別是與孕婦或兒童直接接觸。對(duì)于131I患者開設(shè)擔(dān)任病房和獨(dú)立衛(wèi)生間，建立專門的糞便處理室，囑咐患者不能隨地吐痰，日常清潔和飲食所需要的工具需要在專門的洗滌池清洗。另外，專家研究發(fā)現(xiàn)，坐式馬桶可以有效減少患者尿液的放射性污染。而患者的被子、衣服等其他個(gè)人物品也應(yīng)在使用后立即進(jìn)行特殊的去污處理?；诋?dāng)前我國(guó)的《核醫(yī)學(xué)診斷與治療規(guī)范》規(guī)定，在患者體內(nèi)的131I水平降低至1.11 GBq（30 mCi）的安全范圍內(nèi)，患者才可以出院。在正常情況下，當(dāng)患者的131I服用劑量大于3.7 GBq時(shí)，需要住院觀察10～20 d后可滿足上述要求。

1.2.4 治療場(chǎng)所分區(qū)配置 對(duì)于甲狀腺患者實(shí)施131I治療的過(guò)程中，為患者配備單獨(dú)的房間，需要使用核醫(yī)學(xué)診斷共用活性房間，則需滿足131I治療的輻射防護(hù)要求。基于開放型工作場(chǎng)所的分區(qū)原則和131I治療的工作流程，131I治療理想的房間配置可以分為3個(gè)區(qū)域，分別是工作區(qū)域、非污染區(qū)域、患者活動(dòng)區(qū)域。其中，非污染區(qū)域也就是非限制區(qū)，主要包括候診室、掛號(hào)登記室、醫(yī)護(hù)人員的辦公區(qū)等普通房間；而工作區(qū)域也是監(jiān)督區(qū)和控制區(qū)，將其與污染區(qū)間隔，包括給藥注射室、分裝配藥室、源與廢物儲(chǔ)藏室、淋浴室和洗滌室、甲功測(cè)定室等區(qū)域，主要是核醫(yī)學(xué)工作者的工作場(chǎng)所，同樣需要使用門與患者活動(dòng)區(qū)域進(jìn)行間隔。而患者活動(dòng)區(qū)需要在控制區(qū)范圍內(nèi)，控制區(qū)包括觀察室、病房、患者活動(dòng)走廊、患者專用廁所等，在廁所中設(shè)置專門的洗滌池、淋浴裝置。各個(gè)區(qū)域之間需要進(jìn)行有效間隔。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)于兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查，包括腹瀉、腮腺腫脹等。向患者發(fā)放管理滿意度問卷調(diào)查表，對(duì)于兩組患者的管理滿意度進(jìn)行對(duì)比，分別為非常滿意、滿意和不滿意[5]?？倽M意率=非常滿意率+滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0來(lái)分析數(shù)據(jù)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，計(jì)量資料采用 （±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 管理滿意度比較

觀察組患者的輻射防護(hù)管理滿意度明顯要比對(duì)照組好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 管理滿意度情況對(duì)比[例（%）]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

3 討論

甲狀腺疾病主要分為兩類：外科甲狀腺疾病和內(nèi)科甲狀腺疾病。內(nèi)科治療的甲狀腺疾病包括甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和甲狀腺疾?。浴⒓毙院蛠喖毙约谞钕偌膊。6~7]。內(nèi)科治療與外科治療的主要區(qū)別在于，內(nèi)科治療甲狀腺疾病的甲狀腺功能測(cè)試異常，而外科治療甲狀腺疾病的甲狀腺功能測(cè)試正常。然而，內(nèi)科和外科之間并不是完全獨(dú)立的，它們也可以相互改變，尤其是內(nèi)部甲狀腺疾病，這可能也需要外科治療。而輻射意味著以波或次原子粒子移動(dòng)的型態(tài)傳送的能量。輻射之能量是從輻射源開始，向全部方向直線放射。輻射是以電磁波和離子的形式向外擴(kuò)散，粒子包括貝塔粒子、阿爾法粒子等[8]。

碘-131是一種元素碘的放射性同位素。這是一種人工放射性核素（原子裂變產(chǎn)物），符號(hào)為131I，半衰期為8.02 d[9-10]。一般情況下，自然界不存在碘-131。131I的原子核內(nèi)共有78個(gè)中子，但碘的穩(wěn)定性核素原子核內(nèi)只有74個(gè)中子。在使用131I治療后，大多數(shù)的甲狀腺患者沒有不良反應(yīng)，很少患者在1周內(nèi)出現(xiàn)輕微反應(yīng)，如疲勞、厭食和惡心等癥狀，通常會(huì)在數(shù)天內(nèi)消失。甲狀腺患者服用131I之后，射線會(huì)破壞甲狀腺組織，并向血液中釋放大量甲狀腺激素[11]。因此，在服用131I后的兩周內(nèi)，患者的癥狀通常會(huì)惡化，甚至出現(xiàn)甲狀腺危象。主要原因是在電離輻射的作用下，大量甲狀腺激素被釋放并進(jìn)入人體血液。甲狀腺患者131I治療的主要并發(fā)癥是永久性甲狀腺功能減退。患者接受131I治療的時(shí)間越長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生的頻率越高[12]。當(dāng)131I用于治療甲狀腺癌轉(zhuǎn)移時(shí)，高劑量的碘-131可能會(huì)引起胃腸道反應(yīng)（惡心和嘔吐）、放射性唾液腺疾病、急性甲狀腺危象和暫時(shí)性骨髓抑制。治療3 d后，患者可能會(huì)出現(xiàn)吞咽時(shí)疼痛、喉部疼痛、頸部疼痛和腫脹、咳嗽。使用止痛藥后通常很難產(chǎn)生效果，治療兩到三個(gè)月后可能會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性脫發(fā)[13-14]。

放射性防護(hù)是甲狀腺疾病采用131I同位素治療的首要任務(wù)，因?yàn)檫@項(xiàng)工作是開發(fā)性放射工作，放射性核素131I的特點(diǎn)包括：容易揮發(fā)，環(huán)境污染問題嚴(yán)重；具有較長(zhǎng)的生物半衰期，為138 d，有效半衰期為7.6 d；可以放出能量為0.61 MeV的β射線、0.365 MeV的γ射線，因此內(nèi)輻射、外輻射共存?；颊咴诜?31I之后，將會(huì)成為活放射源，不可避免地會(huì)對(duì)其同伴、家人及其周圍工作人員造成外部輻射和環(huán)境污染；服用量大，通常甲狀腺疾病治療所需要用的時(shí)間較長(zhǎng)。對(duì)于131I防護(hù)存在一定的難度，需要實(shí)施有效、完善的輻射防護(hù)措施，才可以保障環(huán)境、患者、醫(yī)務(wù)工作人員的安全[15]。最新的的輻射防護(hù)規(guī)定，甲狀腺疾病患者采用131I治療后，出院時(shí)患者的被褥、衣物中的131I含量需要低于1.2 μSV/hr，采可以解除隔離。通常情況下，患者在治療一個(gè)療程后，將患者的床上用品和床上用品存放14 d，大部分患者的μSV/HR小于2.5，達(dá)到隔離解除標(biāo)準(zhǔn)[16-17]。在第21天后，床上用品和床上用品可達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，而在接觸隔離之前，需要經(jīng)過(guò)表面污染檢測(cè)，只有檢測(cè)合格才可以采用一般處理措施。

本研究對(duì)甲狀腺患者采取131I治療期間實(shí)施優(yōu)質(zhì)輻射防護(hù)對(duì)策，研究結(jié)果顯示，對(duì)于接受131I治療的甲狀腺疾病患者實(shí)施有效的輻射防護(hù)對(duì)策，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而管理滿意度同樣是觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究結(jié)果表示，通過(guò)采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，提高周圍人群的輻射防護(hù)意識(shí)，降低對(duì)周圍人群和醫(yī)護(hù)人員的輻射傷害，保護(hù)患者的健康。根據(jù)患者特點(diǎn)，對(duì)于患者及其家屬開展輻射防護(hù)健康教育，提高患者對(duì)于131I治療的認(rèn)識(shí)和輻射防護(hù)的認(rèn)識(shí)，了解輻射防護(hù)的必要性和重要性，掌握必備的輻射防護(hù)技能，提高患者治療期間的依從性，積極配合治療過(guò)程中的隔離防護(hù)工作，最大限度地減少日常輻射污染，并定期治療和護(hù)理患者，以減少自傷，保護(hù)環(huán)境，減少輻射對(duì)周圍人員（包括醫(yī)務(wù)人員）的傷害。出院前，臨床醫(yī)生和患者必須接受輻射安全教育，教會(huì)他們?nèi)绾紊詈托袨?，以及如何正確接觸家庭和兒童，特別是嬰兒和孕婦。

綜上所述，因?yàn)榧谞钕俅嬖诟哌x擇性攝取131I的功能，并且131I在甲狀腺組織內(nèi)的有效半衰期大約為3.5～4.5 d，131I衰變發(fā)射的β射線能量大部分釋放在了甲狀腺組織中，雖然對(duì)于患者體內(nèi)周圍器官組織的影響較小，但是，為了避免不必要的輻射傷害，需要加強(qiáng)輻射防護(hù)管理。嚴(yán)格管理碘源，并且要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員和甲狀腺疾病患者的相關(guān)知識(shí)宣教和培訓(xùn)，使人們可以正確認(rèn)識(shí)放射性療法，不恐懼、不抵觸，不大意，嚴(yán)格遵守所有的防輻射規(guī)定。