彭艷瓊 鄧怡 包利 謝楠

便攜式血糖儀因操作簡(jiǎn)易、結(jié)果快速可靠在臨床被廣泛應(yīng)用，其質(zhì)量控制是血糖監(jiān)測(cè)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此一直被國(guó)家和研究者重視[1]。質(zhì)量控制包括血糖分析前、中、后的全面管理，分析前主要為規(guī)范質(zhì)控記錄、制定操作程序和維護(hù)設(shè)備與試劑；分析中主要為室內(nèi)與室間質(zhì)控、身份識(shí)別和操作規(guī)范；分析后主要為血糖數(shù)據(jù)正確上傳與危急值準(zhǔn)確處理[2]。然而，據(jù)閆曉云等[3-4]調(diào)查得知，我國(guó)的便攜式血糖儀質(zhì)量控制十分不理想，尤其在室內(nèi)質(zhì)控的有效落實(shí)和危急值精細(xì)化管理方面嚴(yán)重不足。盡管隨著血糖信息系統(tǒng)的發(fā)展，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了身份識(shí)別、數(shù)據(jù)上傳和數(shù)據(jù)監(jiān)管等信息技術(shù)的基礎(chǔ)應(yīng)用，在一定程度上改進(jìn)了室內(nèi)質(zhì)控和血糖管理等方面的質(zhì)量控制[5-7]，但還缺乏強(qiáng)效的、精細(xì)化的和更深層次的信息化管理報(bào)道。本研究就質(zhì)量控制管理的難點(diǎn)和痛點(diǎn)，基于血糖信息系統(tǒng)進(jìn)行信息技術(shù)改進(jìn)、血糖危急值管理流程再造和組織管理，對(duì)室內(nèi)質(zhì)控和血糖危急值管理取得了顯著成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 設(shè)備與方法

1.1 設(shè)備

遂寧市中心醫(yī)院采用的是北京華益精點(diǎn)生物技術(shù)有限公司研發(fā)的“華益GLUPAD血糖信息系統(tǒng)”，該系統(tǒng)由臨床智能血糖儀GLUPAD、血糖信息管理服務(wù)器、移動(dòng)血糖信息管理系統(tǒng)（information-glucose management system，I-GMS）和血糖信息管理工作站組成[8]。

1.2 方法

本研究是基于該血糖信息系統(tǒng)進(jìn)行信息技術(shù)改進(jìn)、血糖危急值管理流程再造和組織管理來(lái)提升便攜式血糖儀質(zhì)量控制效果。

1.2.1 改善室內(nèi)質(zhì)控信息技術(shù)及其應(yīng)用

（1）改進(jìn)前的室內(nèi)質(zhì)控信息技術(shù)及其應(yīng)用問(wèn)題。2019年10月1日—2020年3月31日，遂寧市中心醫(yī)院32個(gè)科室基于血糖信息系統(tǒng)應(yīng)用到的室內(nèi)質(zhì)控信息技術(shù)主要為質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)自動(dòng)傳輸、儲(chǔ)存到I-GMS并形成文檔和圖譜分析。I-GMS建立的質(zhì)控檔案包括質(zhì)控編號(hào)、時(shí)間、數(shù)值、人員，設(shè)備編號(hào)，質(zhì)控類別（高/低），試紙代碼編號(hào)、批號(hào)與有效期，質(zhì)控是否合格和質(zhì)控上、下限。質(zhì)控結(jié)果在線顯示，生成質(zhì)控曲線和SD曲線圖，能直觀觀察到失控點(diǎn)。盡管遂寧市中心醫(yī)院對(duì)室內(nèi)質(zhì)控的重要性、操作規(guī)范等進(jìn)行了強(qiáng)化培訓(xùn)，血糖管理小組組長(zhǎng)、科室血糖管理小組網(wǎng)絡(luò)成員分別每年、每月遠(yuǎn)程監(jiān)管與分析、追溯科室室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)和失控的檔案信息，但仍不可避免出現(xiàn)室內(nèi)質(zhì)控的缺失和不規(guī)范，見(jiàn)表1。

（2）改進(jìn)后的室內(nèi)質(zhì)控信息技術(shù)及其應(yīng)用。2020年4—5月，筆者基于人工指令、智能硬件和高級(jí)算法的多任務(wù)質(zhì)控處理工具設(shè)計(jì)遂寧市中心醫(yī)院36個(gè)科室的GLUPAD血糖儀質(zhì)控鎖機(jī)功能。條件設(shè)置包括質(zhì)控時(shí)間和質(zhì)控范圍，當(dāng)血糖測(cè)定時(shí)需滿足質(zhì)控時(shí)間在24 h內(nèi)，且高、低值質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)在當(dāng)批號(hào)試紙的質(zhì)控范圍線內(nèi)（血糖信息系統(tǒng)自動(dòng)匹配當(dāng)批號(hào)試紙高低值質(zhì)控范圍），血糖儀才能給患者血糖測(cè)定，任意1條不滿足就質(zhì)控鎖機(jī)。這就觸發(fā)護(hù)理人員不得不去分析質(zhì)控鎖機(jī)原因和正確解決質(zhì)控鎖機(jī)，從而保證每臺(tái)工作的血糖儀24 h內(nèi)均需進(jìn)行高低值質(zhì)控且合格[9]。

（3）數(shù)據(jù)收集。

1.2.2 改善血糖危急值管理信息技術(shù)及其應(yīng)用

1.2.2.1 改進(jìn)前的血糖危急值管理信息技術(shù)及其應(yīng)用問(wèn)題 2021年7月前，遂寧市中心醫(yī)院基于血糖信息系統(tǒng)應(yīng)用到的血糖危急值管理信息技術(shù)主要為血糖數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至EMR和I-GMS中，I-GMS設(shè)置高低血糖范圍（高血糖＞15 mmol/L，低血糖＜3.9 mmol/L）。血糖管理和危急值界面進(jìn)行高低血糖患者的黃紅顏色預(yù)警和系統(tǒng)彈窗提醒。在流程上，非內(nèi)分泌科室由被動(dòng)的會(huì)診轉(zhuǎn)為內(nèi)分泌主導(dǎo)的院內(nèi)血糖管理，內(nèi)分泌固定醫(yī)生及時(shí)主動(dòng)進(jìn)行床旁管理；內(nèi)分泌科室的危急值管理，分為3種情況，一是當(dāng)患者發(fā)生低血糖時(shí)，責(zé)任護(hù)士會(huì)立即根據(jù)最新糖尿病防治指南進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案處理[10]；二是當(dāng)患者發(fā)生高血糖時(shí)，降糖方案的長(zhǎng)期醫(yī)囑由主管醫(yī)生每日來(lái)查看EMR和患者而定；三是餐后高血糖時(shí)，臨時(shí)的降糖方案由值班醫(yī)生根據(jù)護(hù)士每次監(jiān)測(cè)完所有患者血糖后再手工抄寫的血糖值和患者來(lái)定。因此，餐后高血糖的臨時(shí)調(diào)整方案就可能會(huì)延長(zhǎng)很長(zhǎng)時(shí)間下達(dá)，導(dǎo)致下一餐前或餐后低血糖，也由于手工抄寫，醫(yī)生不容易區(qū)分開(kāi)或沒(méi)有意識(shí)區(qū)分開(kāi)胰島素泵和非胰島素泵患者的個(gè)體化降糖方案[11]，導(dǎo)致劑量下達(dá)錯(cuò)誤，工作效率不高，見(jiàn)表2和表3。

1.2.2.2 改進(jìn)后的血糖危急值管理信息技術(shù)及其應(yīng)用 2021年7—8月，基于血糖信息系統(tǒng)對(duì)內(nèi)分泌代謝病科餐后高血糖臨時(shí)追加胰島素劑量的問(wèn)題進(jìn)行信息技術(shù)的改進(jìn)和應(yīng)用。

（1）I-GMS信息技術(shù)改進(jìn)?；谒鞂幨兄行尼t(yī)院?jiǎn)吸c(diǎn)登錄平臺(tái)整合I-GMS，通過(guò)地址啟動(dòng)血糖信息系統(tǒng)軟件，軟件通過(guò)http post 請(qǐng)求去平臺(tái)接口校驗(yàn)用戶，通過(guò)了登錄系統(tǒng)。這個(gè)信息技術(shù)改進(jìn)讓醫(yī)生能一鍵登錄，提高用戶使用度和滿意度。

I-GMS危急值管理窗口分類設(shè)置胰島素泵和非胰島素泵患者的高低血糖范圍。非胰島素泵患者設(shè)置范圍參照原管理流程，胰島素泵患者參照《中國(guó)胰島素泵治療指南（2021版）》，并結(jié)合科室患者特點(diǎn)個(gè)性化設(shè)置為高血糖＞11 mmol/L，低血糖＜5.0 mmol/L；在血糖管理和危急值界面均用符號(hào)●和顏色進(jìn)行區(qū)分，以便醫(yī)生快速、準(zhǔn)確、精細(xì)化管理胰島素泵和非胰島素泵患者血糖。

I-GMS彈窗提醒和危急值管理界面首頁(yè)只默認(rèn)顯示當(dāng)前時(shí)段的餐后高血糖，如需其他時(shí)段高/低血糖信息，可在危急值報(bào)告或查看歷史數(shù)據(jù)頁(yè)面查詢，這樣便于醫(yī)生直觀查看當(dāng)前時(shí)段需處理的危急值。

（2）餐后高血糖管理流程再造?；诟倪M(jìn)后的信息技術(shù)，內(nèi)分泌餐后高血糖臨時(shí)追加胰島素劑量如下：主管醫(yī)生在班時(shí)一直登錄I-GMS，通過(guò)彈窗提醒及時(shí)進(jìn)行餐后高血糖管理；值班醫(yī)生必須至少在9：30、14：30和20：00登錄1次進(jìn)行餐后高血糖管理。在I-GMS查看和管理血糖后，需右鍵點(diǎn)擊直接處理，避免醫(yī)生間重復(fù)處理。該時(shí)段半小時(shí)后的餐后高血糖由血糖監(jiān)測(cè)護(hù)士手工抄寫告知值班醫(yī)生，然后再進(jìn)行相應(yīng)處理。值班醫(yī)生登錄時(shí)間的設(shè)置是根據(jù)2021年5月血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間的大數(shù)據(jù)80/20原則和臨床操作可行性所得，在此時(shí)間分別完成了73.97%、81.18%和65.90%的血糖測(cè)定。具體流程如圖1。

圖1 餐后高血糖處理流程

1.2.3 血糖信息系統(tǒng)下的血糖儀質(zhì)控和血糖危急值的組織管理

1.2.3.1 建立血糖儀質(zhì)量管理組織架構(gòu)及崗位職責(zé) 醫(yī)院有檢驗(yàn)科牽頭的便攜式項(xiàng)目質(zhì)量管理委員會(huì)和內(nèi)分泌科為主導(dǎo)的院內(nèi)血糖管理團(tuán)隊(duì)。檢驗(yàn)科每年會(huì)定期負(fù)責(zé)執(zhí)行和監(jiān)管便攜式血糖儀的室間質(zhì)控。內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)為血糖管理亞專業(yè)組長(zhǎng)，各個(gè)科室由護(hù)士擔(dān)任血糖管理小組網(wǎng)絡(luò)成員。血糖管理小組網(wǎng)絡(luò)成員負(fù)責(zé)收集血糖信息系統(tǒng)使用意見(jiàn)及建議。組長(zhǎng)對(duì)組織架構(gòu)、崗位職責(zé)、制度與流程、標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)與考核、系統(tǒng)優(yōu)化與改進(jìn)、血糖管理質(zhì)量等負(fù)責(zé)。

1.2.3.2 制定醫(yī)院血糖儀準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 新的臨床智能血糖儀GLUPAD需進(jìn)行質(zhì)控鎖機(jī)和室間質(zhì)控后才能進(jìn)入科室，質(zhì)控鎖機(jī)不授權(quán)給各臨床科室。

1.2.3.3 設(shè)定I-GMS危急值管理權(quán)限 I-GMS管理權(quán)限只給予到血糖管理小組網(wǎng)絡(luò)成員，血糖高低值設(shè)定由網(wǎng)絡(luò)成員鎖定，以便統(tǒng)一血糖管理標(biāo)準(zhǔn)。但為了個(gè)性化管理患者，醫(yī)生需床旁綜合評(píng)估患者病情后再做相應(yīng)處理。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 室內(nèi)質(zhì)控效果評(píng)價(jià) 全院便攜式血糖儀室內(nèi)質(zhì)控信息技術(shù)改進(jìn)前（2019年10月1日—2020年3月31日，32個(gè)科室）、改進(jìn)后（2020年6月1日—11月30日，36個(gè)科室）的室內(nèi)質(zhì)控落實(shí)率和有效落實(shí)率的描述統(tǒng)計(jì)比較，質(zhì)控落實(shí)率等于質(zhì)控日數(shù)除以實(shí)際使用日數(shù)，有效落實(shí)率為高低值均進(jìn)行質(zhì)控的日數(shù)除以實(shí)際使用日數(shù)。

1.3.2 血糖危急值效果評(píng)價(jià) 內(nèi)分泌代謝病科血糖危急值信息技術(shù)改進(jìn)和流程再造前（2021年6月，185個(gè)危急值）、再造后（2021年9月，146個(gè)危急值）的臨時(shí)追加餐時(shí)胰島素的等待時(shí)間的秩和檢驗(yàn)和醫(yī)囑下達(dá)正確率的χ2檢驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）或M（P25，P75）表示，比較采用t檢驗(yàn)或Z檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)前后的室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)比較

改進(jìn)后每臺(tái)儀器室內(nèi)質(zhì)控平均次數(shù)由1.50次上升到2.01次，最小值由0.30次上升到2.00次，最大值由4.40次下降到2.01次；高低值均進(jìn)行質(zhì)控的日數(shù)有效落實(shí)率從20.50%上升到100%，見(jiàn)表1。

2.2 餐后高血糖危急值管理改進(jìn)前后的臨時(shí)追加餐時(shí)胰島素等待時(shí)間比較

改進(jìn)后，早餐后、晚餐后和三餐后整體臨時(shí)追加餐時(shí)胰島素等待時(shí)間均較改進(jìn)前短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 餐后高血糖危急值管理改進(jìn)前后的臨時(shí)追加餐時(shí)胰島素的醫(yī)囑下達(dá)正確率比較，

改進(jìn)后，臨時(shí)追加餐時(shí)胰島素的醫(yī)囑下達(dá)正確率較改進(jìn)前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 基于血糖信息系統(tǒng)質(zhì)控鎖機(jī)技術(shù)的應(yīng)用，提高了便攜式血糖儀室內(nèi)質(zhì)控落實(shí)率、有效率和成本效益

改進(jìn)前，遂寧市中心醫(yī)院便攜式血糖儀質(zhì)量控制體系的建設(shè)同其他醫(yī)院一樣，對(duì)血糖信息系統(tǒng)應(yīng)用主要為數(shù)據(jù)的傳輸、儲(chǔ)存、查詢和遠(yuǎn)程監(jiān)控與管理等[6，12-13]。從表1可見(jiàn)，11.31%未執(zhí)行室內(nèi)質(zhì)控，僅有20.50%均進(jìn)行了高、低值質(zhì)控。經(jīng)過(guò)質(zhì)控鎖機(jī)技術(shù)應(yīng)用后，室內(nèi)質(zhì)控強(qiáng)制24 h內(nèi)執(zhí)行并高低值均合格后才能監(jiān)測(cè)血糖，以保障質(zhì)控落實(shí)率和有效落實(shí)率均為100%。另外，應(yīng)用了質(zhì)控鎖機(jī)功能，也為醫(yī)院節(jié)約了成本，提高了工作效率。從表1可見(jiàn)，改進(jìn)前部分臨床科室的每臺(tái)儀器每日質(zhì)控次數(shù)平均高達(dá)4.40次，這樣既浪費(fèi)人力又浪費(fèi)物資且非必要。有些血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)非常少的非內(nèi)分泌門診和醫(yī)聯(lián)體社區(qū)，改進(jìn)前為了避免質(zhì)控缺失，管理者要求每日常規(guī)進(jìn)行高、低值室內(nèi)質(zhì)控；改進(jìn)后，只需在使用時(shí)進(jìn)行24 h內(nèi)室內(nèi)質(zhì)控。血糖儀備用儀器的質(zhì)控管理，管理者們也并不需要每時(shí)每刻遠(yuǎn)程監(jiān)管他們是否進(jìn)行質(zhì)控和質(zhì)控是否合格，只需對(duì)儀器質(zhì)控鎖機(jī)功能的一次性準(zhǔn)入監(jiān)督就可。

表1 改進(jìn)前后室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)比較

3.2 血糖系統(tǒng)危急值管理信息技術(shù)改善及其應(yīng)用后，降低了血糖危急值管理的等待時(shí)間和錯(cuò)誤率

改進(jìn)前，內(nèi)分泌餐后高血糖危急值處理等待中位數(shù)時(shí)間超過(guò)30 min，且醫(yī)囑下達(dá)錯(cuò)誤率為13.5%。通過(guò)單點(diǎn)登錄I-GMS、限定I-GMS彈窗提醒內(nèi)容、胰島素泵與非胰島素泵用符號(hào)和顏色進(jìn)行分類設(shè)置和流程改進(jìn)后，在班的主管醫(yī)生可隨時(shí)根據(jù)彈窗提醒或進(jìn)入血糖危急值界面進(jìn)行血糖管理，危急值處理等待中位數(shù)時(shí)間下降為19 min，醫(yī)囑下達(dá)錯(cuò)誤率下降為0.7%，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表2和表3。

表2 餐后高血糖危急值管理改進(jìn)前后的等待時(shí)間比較 [min，M（P25，P75）]

表3 臨時(shí)追加餐時(shí)胰島素的醫(yī)囑下達(dá)正確率比較 [例（%）]

3.3 建立有效的組織管理是信息技術(shù)應(yīng)用的質(zhì)量保障

在改進(jìn)便攜式血糖儀質(zhì)控鎖機(jī)后，2020年4—5月，發(fā)現(xiàn)部分新增或更換的血糖儀并未進(jìn)行質(zhì)控鎖機(jī)功能設(shè)定，導(dǎo)致有質(zhì)控缺失或不到位的現(xiàn)象。因此，制定了新進(jìn)血糖儀必須進(jìn)行質(zhì)控鎖機(jī)和室間質(zhì)控后才進(jìn)入到臨床科室，臨床科室不具備質(zhì)控鎖機(jī)的解鎖權(quán)利。

在改進(jìn)危急值管理信息技術(shù)后，2021年7—8月，發(fā)現(xiàn)同一科室危急值界限和顏色會(huì)時(shí)而變化，導(dǎo)致危急值報(bào)告和管理混亂，其原因是科室每個(gè)醫(yī)護(hù)人員自行變換危急值設(shè)置時(shí)，均會(huì)引起所有信息系統(tǒng)的危急值設(shè)置變化。因此，危急值設(shè)置根據(jù)科室患者病情、年齡等特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)協(xié)同制定危急值報(bào)告處方，這個(gè)處方人人知曉，并且鎖定給科室血糖護(hù)理管理網(wǎng)絡(luò)成員。為了個(gè)體化和精細(xì)化管理患者血糖，即使血糖值達(dá)到危急值報(bào)告處方線，但是并不是所有都需要臨時(shí)追加餐時(shí)胰島素，需醫(yī)生床旁評(píng)估患者再做決策。

因此，全面的組織管理體系和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在便攜式質(zhì)量控制的系統(tǒng)建設(shè)中不可或缺[14]，必須要有意見(jiàn)反饋、收集、協(xié)調(diào)和持續(xù)改進(jìn)者。

當(dāng)然，本研究還有以下不足：如表2所示，午餐后的等待時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與午餐后高血糖主要為值班醫(yī)生處理，而介于醫(yī)生休息和實(shí)際工作狀況，規(guī)定值班醫(yī)生統(tǒng)一處理時(shí)間14：30較晚，據(jù)分析，此時(shí)已完成81.18%的血糖監(jiān)測(cè)量，且改進(jìn)前還有護(hù)士電話呼叫醫(yī)生處理高血糖，改進(jìn)后完全靠醫(yī)生自覺(jué)起床，即有時(shí)候可能晚于14：30才進(jìn)行統(tǒng)一處理，這可能是較改進(jìn)前時(shí)間還晚的原因 [34.00（16.75，53.50）minvs. 37.50（25.00，56.00）min]；另外部分主管醫(yī)生還沒(méi)有習(xí)慣常規(guī)登錄血糖信息系統(tǒng)，及時(shí)進(jìn)行所管床位的血糖危急值處理，使得早餐后血糖危急值的等待時(shí)間還有改善空間 [21.00（10.25，34.75）min]。

總而言之，便攜式血糖儀的質(zhì)量控制建設(shè)非常重要，需要不斷基于信息技術(shù)去深化。本次研究解決了便攜式血糖儀質(zhì)量控制的關(guān)鍵點(diǎn)，也將為同行開(kāi)啟血糖信息系統(tǒng)的研究和應(yīng)用思路。