■ 王 琦 馬世元 毛福躍

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中取消藥品和耗材加成、醫(yī)保支付方式改革等政策的落地實(shí)施，加之新冠肺炎疫情的影響，公立醫(yī)院面臨較大的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)壓力，需進(jìn)一步強(qiáng)化信息技術(shù)在醫(yī)院管理中的支撐作用，實(shí)施業(yè)財(cái)融合，使醫(yī)院從粗放式規(guī)模增收向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容[1]，在當(dāng)前政策環(huán)境下，基于業(yè)財(cái)融合管理理念探索臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)管理模式，對(duì)于控制醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本、提升醫(yī)院精益管理水平、推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有現(xiàn)實(shí)意義。

1 醫(yī)院臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)管理模式創(chuàng)新的政策背景

（1）“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)。2020年6月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的通知》，主題為“規(guī)范管理、提質(zhì)增效、強(qiáng)化監(jiān)管”。（2）加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理。2020年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見》，其中指出公立醫(yī)院收支規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)教研防等業(yè)務(wù)活動(dòng)、預(yù)算資金資產(chǎn)成本管理等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、人財(cái)物技術(shù)等資源配置活動(dòng)愈加復(fù)雜，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力逐漸加大，亟需堅(jiān)持公益性方向，加快補(bǔ)齊內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理短板和弱項(xiàng)，向精細(xì)化管理要效益。（3）加強(qiáng)內(nèi)部控制管理。2020年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》中明確提出，公立醫(yī)院需要通過制定制度、實(shí)施措施、優(yōu)化執(zhí)行程序，進(jìn)一步強(qiáng)化內(nèi)部控制，有效防范風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)院資產(chǎn)資金安全，提高資源配置和使用效益，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)運(yùn)行新機(jī)制。（4）加強(qiáng)成本核算管控。2021年2月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本等核算辦法進(jìn)行了技術(shù)層面的規(guī)定，病種和項(xiàng)目成本核算重要性凸顯。（5）加強(qiáng)全面預(yù)算管理。2020年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》中指出，目前公立醫(yī)院普遍存在預(yù)算管理體系不健全、信息化程度不高、預(yù)算編制流程不規(guī)范等問題，亟需圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，運(yùn)用信息技術(shù)，構(gòu)建覆蓋人、財(cái)、物全部資源的全面預(yù)算管理體系，進(jìn)一步規(guī)范公立醫(yī)院收支運(yùn)行，強(qiáng)化預(yù)算約束，提高資金使用和資源利用效率。醫(yī)院對(duì)所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)行全面管理，全部納入預(yù)算管理范圍。

基于以上國(guó)家政策，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）以全面預(yù)算管理為抓手，全面梳理經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)。梳理過程中，發(fā)現(xiàn)臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)規(guī)模不斷擴(kuò)大，但尚未納入全面預(yù)算管理。臨床試驗(yàn)是生物藥品研發(fā)和上市的前提條件，是國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的重點(diǎn)工作[2]。2016年11月，《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》發(fā)布，從國(guó)家戰(zhàn)略層面強(qiáng)調(diào)了我國(guó)新藥研發(fā)的發(fā)展方向和地位。“十一五”至“十三五”期間，我國(guó)設(shè)立重大項(xiàng)目專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，建立國(guó)家重大新藥創(chuàng)制平臺(tái)及新藥臨床試驗(yàn)平臺(tái)[3]。我院在結(jié)核病和胸部腫瘤領(lǐng)域診療能力突出，每年承接臨床試驗(yàn)項(xiàng)目50余項(xiàng)，已持續(xù)10余年，但當(dāng)前臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)管理缺乏信息支撐，效率低，與患者管理之間的協(xié)同性差，臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)管理與財(cái)務(wù)脫節(jié)，制約了臨床試驗(yàn)工作發(fā)展和財(cái)務(wù)精細(xì)化管理。

2 我院臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)管理中存在的問題

2.1 信息化程度低，臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)管理效率較低

臨床試驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)量較多，但缺乏相應(yīng)的信息系統(tǒng)，患者費(fèi)用信息傳遞的及時(shí)性和準(zhǔn)確性不足，經(jīng)費(fèi)管理多停留在手工階段。臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)管理尚未建立患者數(shù)據(jù)庫，HIS系統(tǒng)不能出具入組患者臨床試驗(yàn)費(fèi)用報(bào)表，需投入大量人力完成臨床試驗(yàn)患者報(bào)銷票據(jù)的登記、整理、核對(duì)、審核等工作。這種方式耗費(fèi)人力成本較大且易發(fā)生錯(cuò)誤，經(jīng)費(fèi)管理效率較低。

2.2 業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)融合度低，臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理約束性較弱

票據(jù)整理、報(bào)銷不及時(shí)等原因造成臨床試驗(yàn)產(chǎn)生患者費(fèi)用后，長(zhǎng)時(shí)間無法在財(cái)務(wù)系統(tǒng)反映，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)之間協(xié)同性較差。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)無法協(xié)同產(chǎn)生的時(shí)間差及臨床試驗(yàn)項(xiàng)目未納入項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)預(yù)算全流程管理等問題，使入組患者臨床試驗(yàn)的連續(xù)性受到影響，項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理和使用困難，并且可能對(duì)醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失。

2.3 經(jīng)費(fèi)管理與患者管理協(xié)同性差，患方、醫(yī)方、管理者滿意度較低

在HIS系統(tǒng)中，尚未對(duì)臨床試驗(yàn)患者進(jìn)行專庫管理，門診患者管理滯后，住院患者信息統(tǒng)計(jì)困難。入組患者中，門診患者若需同時(shí)進(jìn)行正常診療和臨床試驗(yàn)診療觀察，需多次往返于醫(yī)生和收費(fèi)處，進(jìn)行正常診療后再掛號(hào)進(jìn)行臨床試驗(yàn)診療。由于臨床試驗(yàn)患者管理庫的缺失，造成門診患者管理在時(shí)間和空間上不協(xié)同；患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)診療后，費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)滯后、缺失，經(jīng)費(fèi)管理與患者管理協(xié)同性差。患方多次繳費(fèi)、醫(yī)院工作量大、管理者信息獲取不及時(shí)或缺失，導(dǎo)致參與本項(xiàng)工作的三方均滿意度較低。

3 臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)管理模式構(gòu)建

3.1 構(gòu)建理念

基于臨床藥物研究發(fā)展需求、全面預(yù)算管理、內(nèi)部控制管理及我院高質(zhì)量發(fā)展要求，以內(nèi)涵式、集約性、高效性管理理念為指導(dǎo)思想，探尋建立以信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)的業(yè)財(cái)融合型內(nèi)部管理體系。

3.2 以信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，建立臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)全流程管理體系

臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)管理系統(tǒng)化，建立臨床試驗(yàn)患者數(shù)據(jù)庫，連通HIS系統(tǒng)結(jié)算功能，應(yīng)用預(yù)算管理系統(tǒng)的項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理功能，將其融合互通，形成臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)的信息化體系。以信息管理系統(tǒng)為基礎(chǔ)，修訂制度、優(yōu)化管理流程，建立臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)全流程管理體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)的全預(yù)算口徑、全流程管理。

3.3 統(tǒng)一票據(jù)流、信息流、資金流，提高臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)管理效力

使臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)在票據(jù)、信息、資金方面的管理協(xié)調(diào)一致，降低臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)管理中手工管理的比例，解決信息流通不暢造成的數(shù)據(jù)滯后、不實(shí)問題，提高全流程管理中的風(fēng)險(xiǎn)防控能力。最終達(dá)到減小人力成本和管理成本，降低管理風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。

3.4 遵循內(nèi)涵式、集約性、高效性管理理念，以低投入取得高效益

在臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)管理模式的構(gòu)建過程中，前期投入人力進(jìn)行調(diào)研，了解患者、醫(yī)者和醫(yī)院管理者的需求。中期，臨床試驗(yàn)管理部門、財(cái)務(wù)部門將業(yè)務(wù)管理和財(cái)務(wù)管理的需求融合，遵循內(nèi)涵式、集約性、高效性的管理理念，通過信息系統(tǒng)功能開發(fā)融合、管理制度修訂、流程優(yōu)化，達(dá)到患者、醫(yī)者、管理者三方滿意。

4 臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)管理模式建設(shè)實(shí)施方案

通過整合現(xiàn)有臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫、HIS系統(tǒng)和全面預(yù)算管理系統(tǒng)，搭建臨床試驗(yàn)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理平臺(tái)，構(gòu)建患者、醫(yī)者、研究者和管理者一體化模式，落實(shí)票據(jù)流、信息流、資金流“三流合一”的全流程控制，從而實(shí)現(xiàn)便利患者、報(bào)銷流程優(yōu)化和項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)精細(xì)化管理3項(xiàng)目標(biāo)。

4.1 修訂和完善臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)管理相關(guān)制度

依托我院相關(guān)文件要求，結(jié)合臨床試驗(yàn)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理創(chuàng)新流程，制定與之匹配的經(jīng)費(fèi)報(bào)銷制度及財(cái)務(wù)管理制度，形成具有靈活性的臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)管理機(jī)制。

4.2 整合利用臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫、HIS系統(tǒng)和預(yù)算系統(tǒng)，搭建臨床試驗(yàn)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理平臺(tái)

優(yōu)化臨床試驗(yàn)虛擬系統(tǒng)操作。醫(yī)生作為研究者在虛擬系統(tǒng)中開具臨床試驗(yàn)醫(yī)囑，作為醫(yī)者在HIS系統(tǒng)開具門診和住院醫(yī)囑，患者來院正常就診即能同時(shí)完成臨床試驗(yàn)入組任務(wù)。臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫與HIS系統(tǒng)融合，后臺(tái)實(shí)時(shí)生成檢查申請(qǐng)單、費(fèi)用記錄，定期生成患者費(fèi)用數(shù)據(jù)?；颊呷虢M臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，無需自行繳費(fèi)即可進(jìn)行化驗(yàn)檢查等。醫(yī)生開具專屬于臨床試驗(yàn)患者的檢查申請(qǐng)單，患者持檢查單至收費(fèi)窗口確認(rèn)后即可進(jìn)行相應(yīng)檢查，無需自行付款。HIS系統(tǒng)自動(dòng)記賬并按月生成數(shù)據(jù)報(bào)表。將臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)收支情況通過預(yù)算系統(tǒng)管理，提高管理效率，同時(shí)確保項(xiàng)目資金往來清晰，有效控制項(xiàng)目欠費(fèi)。

4.3 組織相關(guān)培訓(xùn)并控制數(shù)據(jù)質(zhì)量，保證業(yè)財(cái)融合精細(xì)化

對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行HIS系統(tǒng)和虛擬系統(tǒng)切換使用培訓(xùn)，使其熟練掌握臨床試驗(yàn)患者系統(tǒng)登記、開立醫(yī)囑等前端診療流程。對(duì)機(jī)構(gòu)辦臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)管理專員進(jìn)行HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)產(chǎn)出及預(yù)算系統(tǒng)使用培訓(xùn)，使其熟練使用HIS系統(tǒng)每月導(dǎo)出經(jīng)費(fèi)報(bào)表進(jìn)行核對(duì)，熟練使用預(yù)算系統(tǒng)進(jìn)行經(jīng)費(fèi)報(bào)銷、查詢分析等。對(duì)財(cái)務(wù)事前審核崗進(jìn)行培訓(xùn)，將經(jīng)費(fèi)報(bào)表、預(yù)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，保證數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確。

5 討論

5.1 有效實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合

獲得業(yè)務(wù)部門認(rèn)可并達(dá)成財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的重要途徑和方法是梳理業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)[4]。業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)有效聯(lián)通，從業(yè)務(wù)前端臨床試驗(yàn)項(xiàng)目立項(xiàng)患者入組開始，到業(yè)務(wù)中端完成臨床試驗(yàn)檢查，直至業(yè)務(wù)后端項(xiàng)目實(shí)施完畢、核銷臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)，以最細(xì)的顆粒度梳理業(yè)務(wù)。項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)全口徑數(shù)據(jù)在預(yù)算管理系統(tǒng)的項(xiàng)目管理模塊統(tǒng)一管理。臨床試驗(yàn)檢查費(fèi)發(fā)生時(shí)，以報(bào)表的形式輸出且共享數(shù)據(jù)。整合業(yè)務(wù)前端門診臨床試驗(yàn)患者、醫(yī)者的時(shí)間和空間，業(yè)務(wù)中端通過信息搭橋打通數(shù)據(jù)壁壘，業(yè)務(wù)后端完成經(jīng)費(fèi)閉環(huán)管理。每項(xiàng)具體業(yè)務(wù)具有不同特點(diǎn)[5]，醫(yī)院臨床試驗(yàn)所有業(yè)務(wù)的內(nèi)部管理均以服務(wù)患者、醫(yī)者、管理者為目標(biāo)，以全面預(yù)算管理為引擎，以信息化為基礎(chǔ)，進(jìn)行系統(tǒng)的集約化高效管理。

5.2 業(yè)財(cái)融合為醫(yī)院臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)合理增長(zhǎng)提供保障

業(yè)務(wù)工作配合財(cái)務(wù)管理，財(cái)務(wù)管理服務(wù)于業(yè)務(wù)工作[6]。以信息化建設(shè)為基礎(chǔ)，完成全流程臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)管理，同時(shí)推動(dòng)患者臨床管理和信息管理雙提升。信息技術(shù)是業(yè)財(cái)融合的重要支撐[7]?！芭R床試驗(yàn)檢查費(fèi)日?qǐng)?bào)表”作為患者計(jì)費(fèi)、信息傳遞、資金管理的信息化產(chǎn)物，是財(cái)務(wù)管理和業(yè)務(wù)管理的票據(jù)流、信息流、資金流“三流合一”的體現(xiàn)。研究者、財(cái)務(wù)部門和臨床試驗(yàn)管理部門可同時(shí)共享HIS數(shù)據(jù)和預(yù)算數(shù)據(jù)。信息系統(tǒng)內(nèi)輸出的數(shù)據(jù)，免去審核、整理、核對(duì)等工作環(huán)節(jié)，保證數(shù)據(jù)的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。通過信息化手段實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合，為臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)精細(xì)化管理和合理增長(zhǎng)提供保障。

5.3 建立臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制體系

實(shí)現(xiàn)臨床試驗(yàn)管理經(jīng)費(fèi)全流程精細(xì)化管理與風(fēng)險(xiǎn)控制。通過開發(fā)信息系統(tǒng)臨床試驗(yàn)患者管理數(shù)據(jù)庫和HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)日?qǐng)?bào)的功能，保證票據(jù)流、信息流、資金流“三流合一”，控制因臨床試驗(yàn)檢查費(fèi)與業(yè)務(wù)管理不同步造成的數(shù)據(jù)不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不規(guī)范的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。應(yīng)用預(yù)算系統(tǒng)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理模塊，對(duì)臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)開展全流程、全口徑管理，有效控制超預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)。

5.4 提升患者、醫(yī)者、管理者滿意度

該臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)管理模式突破我院時(shí)空分離的管理瓶頸，協(xié)同空間和時(shí)間，幫助醫(yī)者和患者完成正常診療和臨床試驗(yàn)診療，并進(jìn)行臨床試驗(yàn)患者數(shù)據(jù)庫管理，為患者和醫(yī)者提供便利，節(jié)約看診時(shí)間，提高各方的滿意度。

5.5 降低成本，提高效率

通過建立臨床患者管理數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)自動(dòng)將臨床試驗(yàn)費(fèi)用及其他自付、醫(yī)保支付分割，利用系統(tǒng)內(nèi)多方支付賬單功能，實(shí)現(xiàn)一站式、一次性結(jié)算所有自付、醫(yī)保付和臨床試驗(yàn)報(bào)銷等多項(xiàng)費(fèi)用，詳細(xì)記錄每筆賬單的多方支付情況，便于未來查詢、核對(duì)、財(cái)務(wù)記賬等[10]。大幅降低業(yè)務(wù)人員統(tǒng)計(jì)和財(cái)務(wù)人員核對(duì)的工作量，減少可能出現(xiàn)的報(bào)銷費(fèi)用、項(xiàng)目費(fèi)用混用的錯(cuò)誤，有效避免錯(cuò)用醫(yī)保費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。