■ 李志超 盧雋瀅 陳瀟君 柯 佳

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高速發(fā)展，醫(yī)用耗材在醫(yī)療活動中的使用范圍逐漸擴大，種類日趨多樣，醫(yī)院的耗材管理難度日益加大。同時，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進一步深化，醫(yī)用耗材“零加成”“集中帶量采購”“兩票制”等一系列政策落地實施，對醫(yī)院耗材管理水平提出了更高要求[1-2]。尋找提質(zhì)、增效、降成本的耗材管理手段是醫(yī)院在醫(yī)改背景下需要重點解決的問題。

SPD模式是物資供應、分拆加工和配送一體化管理模式。在國內(nèi)醫(yī)療領域，SPD模式主要用于藥品管理，其在醫(yī)用耗材管理中的應用尚處于探索階段，目前還未形成成熟統(tǒng)一的運作模式[3]。因此，本文以某大型公立醫(yī)院為例，比較SPD模式應用前后耗材管理工作的變化，對存在的不足和改進方向進行分析，并探討實踐過程中應注意的關鍵點，為優(yōu)化醫(yī)用耗材管理提供參考。

1 SPD模式概述

SPD是基于供應鏈一體化思想而產(chǎn)生的一種精益化管理模式[4]。國內(nèi)醫(yī)院主要將其應用于藥品管理，取得了較好效果，可以提高藥品出入庫準確率、有效監(jiān)控近效期藥品、降低周轉(zhuǎn)天數(shù)等[5-6]。近年來，隨著醫(yī)改的深入和醫(yī)院軟硬件條件的日趨成熟，部分醫(yī)院開始將SPD系統(tǒng)引入種類繁多、品規(guī)復雜的耗材管理中[7-8]。

醫(yī)用耗材SPD模式通過運用信息化技術，整合耗材供應鏈上的資源，對耗材的采購、供應、庫存、院內(nèi)配送、消耗等環(huán)節(jié)進行集中管理。2019年，案例醫(yī)院引入醫(yī)用耗材SPD模式，實現(xiàn)了耗材的全過程可追溯管理，完成了從傳統(tǒng)模式到信息化模式的轉(zhuǎn)變，有效提高了工作質(zhì)量和效率。

2 醫(yī)用耗材SPD模式應用實踐

2.1 耗材采購管理

2.1.1 自動生成采購計劃。醫(yī)用耗材SPD模式下，根據(jù)醫(yī)院耗材價值及消耗特點，通過SPD系統(tǒng)構(gòu)建庫存控制模型，實時監(jiān)測耗材庫存量。當耗材庫存量降至設定的補貨點時，觸發(fā)補貨流程自動生成采購計劃。

2.1.2 批量下單。SPD系統(tǒng)搭建了供應采購管理平臺，醫(yī)院和供應商可在此處理耗材供采業(yè)務。采購計劃經(jīng)醫(yī)院耗材管理部門審核后，由采購人員在供應采購平臺批量發(fā)出采購訂單。

2.1.3 采購需求響應。供應采購平臺自動將訂單推送給相應的耗材供應商，并以短信形式提醒供應商及時登陸平臺響應采購訂單。

2.2 耗材供應管理

2.2.1 生成配送單。在SPD系統(tǒng)中制定了統(tǒng)一的供應配送單據(jù)格式，耗材供應商根據(jù)采購訂單完成配貨后，需要在供應采購平臺上補充耗材品種型號、批號、有效期、數(shù)量等信息制作生成配送單并隨耗材一起配送。

2.2.2 訂單狀態(tài)監(jiān)控。耗材供應商需在規(guī)定的時間內(nèi)完成耗材配送。通過SPD系統(tǒng)可以查看訂單的實時狀態(tài)，且不同的狀態(tài)用不同顏色區(qū)分以便直觀顯示。通過訂單狀態(tài)管理功能，醫(yī)院可以實時掌握耗材的配送進度，并能以此為依據(jù)對相應耗材供應商的供貨能力進行評估。

2.3 耗材驗收管理

通過物流將耗材配送至醫(yī)院后，驗收人員用掃碼槍掃描隨行配送單即可獲得耗材相關信息，同時信息系統(tǒng)會自動生成賦碼標簽。驗收人員對照信息核對耗材，確認無誤后為耗材賦碼、打印驗收單，完成驗收入庫流程。

2.4 耗材庫存管理

耗材庫存管理的主要目的是平衡供給和需求，保障醫(yī)療活動不受影響[4]。案例醫(yī)院SPD模式在耗材的存儲管理、庫存控制等環(huán)節(jié)均進行了優(yōu)化改進。

2.4.1 庫房分級管理。SPD模式下，醫(yī)用耗材實行三級庫管理：一級庫是SPD中心庫，作為醫(yī)院耗材的主要存儲區(qū)域，主要用于耗材的入院驗收、備貨、院內(nèi)周轉(zhuǎn)、加工等；二級庫是指科室?guī)?，用于短期存放科室日常醫(yī)療活動所需耗材；三級庫是虛擬庫，多在治療室、換藥室等區(qū)域，用于存放科室拆包后的零散耗材，每個科室二級庫都會對應存在一個三級庫。醫(yī)院在系統(tǒng)中的庫存管理頁面可以實時獲取各級庫房的庫存量。

2.4.2 庫存控制系統(tǒng)。在SPD系統(tǒng)中構(gòu)建了耗材庫存控制模型，其主要參數(shù)包括最大庫存量（指庫房中單種耗材的最大存儲量）、補貨點（指在考慮消耗和配送等影響因素基礎上確定的需要進行補貨的庫存量）、安全庫存量（指為防止意外情況而設置的緩沖庫存量）等。醫(yī)院可通過設置上述庫存參數(shù)實現(xiàn)對備貨類耗材庫存的動態(tài)管理。當二級庫庫存量降至設定的補貨點時，自動向一級庫提交補貨計劃，一級庫根據(jù)補貨報警的緊急程度、需補貨耗材的分類、二級庫的區(qū)域分布等策略生成補貨任務單。當一級庫庫存降至補貨點時，將自動生成采購計劃進入采購流程。通過既定的參數(shù)和規(guī)則自動控制庫存量，可確保醫(yī)院耗材的充足供應和庫存量的相對穩(wěn)定。

2.5 耗材加工管理

SPD模式下的耗材加工是指對已驗收入庫的醫(yī)用耗材進行拆分、按設定規(guī)格再包裝、粘貼條碼的作業(yè)活動。對醫(yī)用耗材采用定數(shù)包、手術套包兩種形式進行管理。

2.5.1 定數(shù)包形式。定數(shù)包是將同種耗材按照特定規(guī)格再包裝制成的耗材包。當二級庫補貨任務單生成后，一級庫工作人員掃描補貨單即可通過SPD系統(tǒng)生成定數(shù)包條碼，工作人員按照相應規(guī)格對耗材進行再包裝并粘貼條碼，完成定數(shù)包的制作。定數(shù)包的規(guī)格設定依據(jù)主要是該種耗材在各科室的消耗規(guī)律，可以進行動態(tài)調(diào)整。目前，醫(yī)院設定了數(shù)種能滿足多數(shù)臨床科室使用需求的常用定數(shù)包規(guī)格，對于有個性化需求的科室，定數(shù)包規(guī)格也進行相應調(diào)整。

SPD模式下，定數(shù)包作為備貨類耗材的庫存計量單位使用，例如庫存控制模型中的最大庫存量、補貨點等參數(shù)單位均是定數(shù)包。使用定數(shù)包進行庫存管理，便于科室使用，可避免因原包裝內(nèi)耗材數(shù)量遠大于使用量而導致的耗材積壓；與此同時，在全院設置統(tǒng)一的庫存單位也有助于耗材的消耗統(tǒng)計，更符合耗材精細化管理的要求。

2.5.2 手術套包形式。手術套包是將開展手術可能用到的多種耗材定量組合形成的耗材包。手術類型不同，手術套包內(nèi)耗材也有所區(qū)別。在SPD系統(tǒng)中可以進行標準化和個性化手術套包的信息設置和維護，主要包括套包的名稱、套包所對應的手術以及套包內(nèi)耗材的名稱、規(guī)格、型號、數(shù)量等。目前，醫(yī)院已創(chuàng)建各類手術套包87種，較好地滿足了臨床科室的使用需求。

醫(yī)院在手術室成立手術支持中心，主要負責手術套包的制作和管理。根據(jù)手術安排，醫(yī)護人員可以提前選擇申領需要使用的手術套包，并支持進行耗材增減調(diào)整。收到申領請求后，SPD系統(tǒng)會自動生成手術套包申領單，手術支持中心二級庫的工作人員根據(jù)申領單準備相應耗材，規(guī)整成套包備用。

2.6 耗材配送管理

SPD模式下的院內(nèi)配送采用主動推送模式，根據(jù)耗材管理形式的不同可分為兩種情況：一是定數(shù)包配送。通過庫存控制系統(tǒng)，二級庫自動提交補貨計劃，當一級庫接收到補貨需求后，工作人員將耗材加工成定數(shù)包后主動配送到相應二級庫。二是手術套包配送。采用物流機器人在手術室進行套包配送，手術支持中心完成手術套包制備后，系統(tǒng)生成發(fā)貨單，物流機器人按照指令將發(fā)貨單及手術套包配送至對應手術間。

2.7 耗材消耗管理

SPD模式下，耗材全部使用條碼管理，低值耗材采用定數(shù)包條碼，高值耗材實行一物一碼。耗材消耗管理的實現(xiàn)基于條碼技術的應用：二級庫醫(yī)護人員使用耗材前需掃描定數(shù)包條碼，掃碼即代表耗材被消耗，系統(tǒng)會減少對應的庫存，醫(yī)護人員應做到即掃即用，確保系統(tǒng)庫存與實物庫存一致；手術套包內(nèi)的耗材是在手術結(jié)束后掃碼消耗，對于手術中未實際使用的耗材可在手術結(jié)束后辦理回庫手續(xù)。

3 SPD模式應用效果分析

醫(yī)院應用SPD模式后，運用信息技術對原有的耗材采購、驗收、配送等流程進行了優(yōu)化改進，在提高醫(yī)院耗材管理水平、降低醫(yī)院管理成本方面取得了一些成效。

3.1 降低醫(yī)院成本，減少資金占用

傳統(tǒng)模式下，醫(yī)院購買耗材采用貨票同行、入庫結(jié)算的方式，即發(fā)票隨耗材一起配送，耗材驗收入庫后即計入醫(yī)院成本，并且醫(yī)院各級庫房必須備存一定量耗材以保障使用，積壓庫存占用醫(yī)院較大資金。SPD模式下，耗材在使用前的物權歸屬供應商，耗材消耗后物權才轉(zhuǎn)至醫(yī)院，醫(yī)院按照實際消耗量與供應商結(jié)算，這樣的代銷方式有效降低了醫(yī)院耗材積壓、過期風險，實現(xiàn)零庫存管理，有效減少資金占用。

3.2 提高采購工作效率

傳統(tǒng)模式下，制定采購計劃需要通過每天人工盤點統(tǒng)計庫存量，并根據(jù)歷史消耗情況預估補貨量，容易受不確定因素影響而出現(xiàn)多采、漏采情況；采購人員基本通過電話報單或紙質(zhì)訂單的方式逐項進行采購，采購時效性差。SPD模式下，通過實時監(jiān)測庫存、自動提交采購計劃，避免依賴經(jīng)驗管理，明顯提高了采購計劃的準確性。同時，通過供應采購平臺在線采購的方式，極大提升了采購業(yè)務的處理效率。醫(yī)院實施SPD模式后，科室申領耗材到完成配送的平均時間從7天減少至1天。

3.3 提升精細化管理水平

由于低值耗材品牌規(guī)格多且消耗量大，在傳統(tǒng)模式下難以實現(xiàn)準確量化管理。結(jié)合條碼技術，采用定數(shù)包管理增加耗材取用的便捷性，在提高耗材運轉(zhuǎn)效率的同時也便于進行消耗統(tǒng)計，有助于成本核算管理的精細化。高值耗材采用一物一碼管理，通過唯一碼向上可追溯耗材采購信息，向下可查詢耗材消耗信息，實現(xiàn)了高值耗材的全流程閉環(huán)式管理。此外，對于規(guī)范耗材使用、控制“耗占比”也發(fā)揮了積極作用。通過信息系統(tǒng)的統(tǒng)計模塊，醫(yī)院可以隨時獲取各科室、各醫(yī)療組的耗材使用量，基于數(shù)據(jù)對重點監(jiān)控耗材的使用趨勢和使用量異常波動進行分析，點評耗材使用情況，及時發(fā)現(xiàn)和干預不合理、不規(guī)范耗材使用行為。

4 討論

4.1 制度保障需不斷強化

SPD模式涉及到醫(yī)院、SPD運營服務單位以及耗材供應商等多個主體，且在醫(yī)院內(nèi)部也需要多部門共同參與協(xié)作。在初期探索階段，容易出現(xiàn)權限不清、責任不明的問題，如耗材出入庫的監(jiān)管、問題耗材的協(xié)調(diào)退換、二級庫的日常管理等。醫(yī)院應厘清各方權限與邊界[9]，根據(jù)運營中出現(xiàn)的問題不斷完善相關管理制度，并強化對各流程環(huán)節(jié)的監(jiān)管，重點關注制度執(zhí)行情況，促進規(guī)范化管理。

4.2 重視信息安全隱患

SPD系統(tǒng)需要與包括HIS在內(nèi)的多個醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)進行對接，在系統(tǒng)運行過程中，多平臺之間大量的數(shù)據(jù)傳輸交互存在一定的數(shù)據(jù)安全風險。此外，SPD系統(tǒng)的日常維護工作往往由運營服務單位負責，這就意味著醫(yī)院耗材數(shù)據(jù)存在被非法讀取或修改的風險。針對這些問題，醫(yī)院需要重視信息安全隱患，嚴格控制與SPD系統(tǒng)接口的信息字段，對數(shù)據(jù)進行脫敏處理，保障涉及醫(yī)生、患者等敏感信息的安全；同時，可以嘗試將SPD系統(tǒng)的維護工作轉(zhuǎn)交醫(yī)院信息管理部門負責，并設定訪問權限，從系統(tǒng)層面盡可能避免數(shù)據(jù)信息被外部人員獲取。

4.3 SPD系統(tǒng)應用的廣度和深度有待擴展

目前，醫(yī)院只在耗材管理上全面應用了SPD模式，還未能實現(xiàn)檢驗試劑的精細化管理，需要逐步擴大SPD模式在醫(yī)用物資管理中的應用范圍。同時，現(xiàn)有SPD系統(tǒng)對智能設備的應用程度較低，需要借助新興技術提升運作效率，如應用圖像識別技術進行耗材驗收，采用軌道物流代替人工進行院內(nèi)配送，利用數(shù)據(jù)分析技術實現(xiàn)對物資需求的精準管控等。

4.4 SPD模式應用的關鍵點分析

在SPD模式應用過程中，存在一些需要重點注意的環(huán)節(jié)和問題，否則可能會延誤進度或影響實施效果。具體包括：SPD系統(tǒng)對信息化程度要求較高，要與院內(nèi)多個信息系統(tǒng)對接，醫(yī)院需要提前做好基礎建設；標準化的耗材目錄字典是SPD精細化管理的基礎，醫(yī)用耗材品規(guī)繁多，梳理難度較大，應用過程中要重視耗材目錄字典的設計與維護工作；將手術室耗材管理作為SPD項目建設的重點；管理模式的轉(zhuǎn)變不是一蹴而就的，會存在新舊模式共存的情況，醫(yī)院應做好漸變過程中的銜接工作，盡量避免因流程、職責變化而產(chǎn)生的管理混亂。