■ 賈曉倩 王 珩 蔣心梅 王曉松 趙允伍

新一輪醫(yī)保制度改革致力于醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療聯(lián)動尋求新突破。國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定醫(yī)保業(yè)務(wù)標準化和信息化方案，先后從醫(yī)保支付方式改革、藥品耗材集中帶量采購、醫(yī)保目錄優(yōu)化調(diào)整、醫(yī)保基金使用監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價格改革等方面出臺一系列改革舉措，倒逼醫(yī)院管理從粗放式向精細化專業(yè)化轉(zhuǎn)型，從規(guī)模擴張向發(fā)展可持續(xù)、尋求創(chuàng)新管理思路轉(zhuǎn)變，合理配置優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療均衡布局，保障醫(yī)院健康發(fā)展。

2021年6月國務(wù)院辦公廳印發(fā) 《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中指出“公立醫(yī)院改革發(fā)展作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，應(yīng)推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展”。2021年9月國務(wù)院辦公廳印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃中再度指出“優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系、加快健全基金監(jiān)管體制機制、構(gòu)筑堅實的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系”。這些要求構(gòu)成“十四五”規(guī)劃和2035年遠景目標綱要提出的以推動高質(zhì)量發(fā)展為主題，堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，健全全民醫(yī)保制度，推行多元復合式醫(yī)保支付方式，加強公立醫(yī)院建設(shè)和管理考核的重要環(huán)節(jié)[1]。在新醫(yī)保政策下，醫(yī)院管理必將因勢利導，順應(yīng)“互贏共生、共同發(fā)展”的新格局，雙方形成的良性互動是醫(yī)保事業(yè)和醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基石[2]，是服務(wù)人民群眾健康的重要保障。

1 現(xiàn)行醫(yī)保政策現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)保支付方式改革

自《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》指出要持續(xù)全面深入推進住院端按病種付費，醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診端積極探索按人頭付費與慢特疾病健康管理相結(jié)合，打造建立具有中國特色的多元復合型支付方式以來，國家醫(yī)療保障局穩(wěn)步推進開展按疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）和基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費（DIP）相關(guān)工作，基本確定“頂層設(shè)計-模擬運行-實際付費”三步走戰(zhàn)略。2019年公布30個按疾病診斷相關(guān)分組付費改革試點城市名單，2020年10月啟動區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作。2021年12月18-19日在北京召開首屆中國CHS-DRG/DIP支付方式改革大會，發(fā)布《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》，未來3年將進入醫(yī)保支付方式改革快速發(fā)展期，醫(yī)療機構(gòu)需轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)后付制付費觀念，積極作為，應(yīng)對醫(yī)保大考。

1.2 藥品耗材集中帶量采購

2021年9月29日“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃印發(fā)，明確提出深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。要求常態(tài)化制度化實施國家組織集中藥品帶量采購和持續(xù)擴大國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購，完善相應(yīng)配套機制，規(guī)范地方集中帶量采購工作并推動集采藥、耗材的順利落地。集采工作以量換價，進一步降低患者自付比例，有效減輕患者負擔。未來醫(yī)療機構(gòu)要逐步落實集采藥、醫(yī)用高值耗材入院建設(shè)，做好藥物不良信息收集和反饋機制，在臨床加強政策宣傳，科學完成使用量指標。

1.3 醫(yī)保信息化建設(shè)

國家醫(yī)療保障局在以下方面積極開展醫(yī)保業(yè)務(wù)信息化和標準化工作，實現(xiàn)全國醫(yī)保信息互聯(lián)互通：一是醫(yī)保信息平臺14個子系統(tǒng)逐步建成；二是醫(yī)保電子憑證全面落地；三是推進醫(yī)保貫標工作，實現(xiàn)全國醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)一碼通；四是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”逐步完善；五是2020年5月國家醫(yī)保信息平臺跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)上線，保障全國范圍內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算；六是簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、醫(yī)保藥師精準管理等。未來智慧醫(yī)療、信息化建設(shè)已成為醫(yī)院發(fā)展必然趨勢，應(yīng)加強醫(yī)保信息化管理工作以促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

1.4 醫(yī)?；鸨O(jiān)管常態(tài)化制度化

2021年5月1日起正式施行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，6月份國家醫(yī)療保障局發(fā)布《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》，并聯(lián)合多部門綜合執(zhí)法監(jiān)管，保障醫(yī)?；鸢踩?，防范醫(yī)保基金“穿底”，嚴厲打擊騙保行為。未來隨著醫(yī)保線上智能審核、飛檢、社會監(jiān)管、醫(yī)療保障信用管理體系的鋪開與推進，醫(yī)療機構(gòu)要把醫(yī)?；鹩迷诘度猩?，平衡醫(yī)院管理、學科建設(shè)和醫(yī)保控費之間的關(guān)系。

1.5 醫(yī)保藥品目錄調(diào)整

國家醫(yī)療保障局成立以來，多次調(diào)整醫(yī)保目錄。目前2021版國家醫(yī)保藥品目錄于2021年12月3日正式宣布，將74種藥品新增進入目錄，對罕見病、腫瘤藥價格大幅下降，促進創(chuàng)新藥品可及。藥品目錄的調(diào)整已經(jīng)逐漸從不斷提升保障水平和保障范圍的“擴面”階段進入“有入有出”的常態(tài)化動態(tài)調(diào)整階段，對醫(yī)院醫(yī)保部門管理工作提出挑戰(zhàn)。未來醫(yī)院應(yīng)高度重視醫(yī)保目錄調(diào)整，及時跟進政策、信息平臺調(diào)整到位，使臨床用藥沖擊降到最小化[3]。

1.6 醫(yī)療服務(wù)價格改革

2021年8月31日，國家醫(yī)療保障局等八部委聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格項目。未來對醫(yī)院價格管理難度升級，對醫(yī)療機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)和改善醫(yī)療管理機制提出更高要求[4-5]。

2 現(xiàn)行醫(yī)保制度下三級公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展現(xiàn)存問題探究

2.1 多院區(qū)建設(shè)協(xié)同發(fā)展與內(nèi)部MDT協(xié)作水平如何緊密聯(lián)動

從外部看，一院多區(qū)對緩解醫(yī)療資源緊張、推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理布局、滿足人民群眾更好就醫(yī)需求有著較好的優(yōu)勢作用。但主院區(qū)與分院區(qū)臨床診療?？平ㄔO(shè)的主次重點與同質(zhì)化、差異化錯位發(fā)展方向和特色戰(zhàn)略定位、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全風險管理、醫(yī)保協(xié)同管理、人才培養(yǎng)管理、運營成本與資源配置規(guī)劃管理、文化建設(shè)、信息互聯(lián)互通建設(shè)、績效考核設(shè)置、醫(yī)院領(lǐng)導班子的選擇、同一法人治理還是多法人治理的選擇以及對分級診療的沖擊效應(yīng)仍值得探索。

從內(nèi)部看，醫(yī)院MDT可以制定出更優(yōu)化的治療方案，利于解決疑難雜癥的明確診斷、提高醫(yī)療資源利用效率。但MDT存在職能部門成員間人齊心不齊、?？茀f(xié)作不強、信息化溝通不暢、利益分配不均、組織激勵不充分與風險分擔等問題[6]。

2.2 對醫(yī)院經(jīng)濟運營成本和可持續(xù)發(fā)展帶來挑戰(zhàn)

醫(yī)保支付方式改革以優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)、提質(zhì)增效為目標，DRG/DIP作為醫(yī)院經(jīng)濟運營“指揮棒”，倒逼醫(yī)院調(diào)整病種結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)變醫(yī)院發(fā)展理念。但目前改革處于初步探索階段：病種分組器不透明；費用補償、除外、配套、激勵機制尚待完善；國談藥品與“雙通道”政策的引入與落地等，提升醫(yī)院成本核算和管控能力的精細度和難度，對醫(yī)院財務(wù)部門全面預算工作的開展提出新要求。且DRG相關(guān)指標已納入國家三級醫(yī)院評審標準，如何應(yīng)對其給醫(yī)院生態(tài)行業(yè)帶來的變化仍是下一步攻艱難題。

2.3 信息化建設(shè)尚待完善

信息化建設(shè)貫穿醫(yī)院方方面面，其復雜性也給醫(yī)院管理者帶來挑戰(zhàn)。如缺少新型管理手段配合，導致醫(yī)院各部門之間無法進行有效溝通和互動[7]，造成數(shù)據(jù)資源浪費；財務(wù)管理信息系統(tǒng)尚未有效建立[8]；復合型信息人才隊伍建設(shè)薄弱[9]；缺乏完善的醫(yī)院檔案信息化管理流程和配套制度[10]；醫(yī)藥器械以及日常耗材的動態(tài)監(jiān)測管理滯后；信息后勤服務(wù)保障建設(shè)以及數(shù)據(jù)與系統(tǒng)安全保障較低；無紙化電子病歷的法律效力以及管理機制等仍有待加強。尤其現(xiàn)行醫(yī)保電子憑證和全國跨省異地就醫(yī)網(wǎng)上直接結(jié)算的全面推開，對醫(yī)院信息化發(fā)展提出新要求、高標準。

2.4 病案質(zhì)控管理較薄弱

病案質(zhì)量可以體現(xiàn)醫(yī)院管理水平、醫(yī)師業(yè)務(wù)能力以及專業(yè)素養(yǎng)，常被作為醫(yī)療質(zhì)量的考核指標[11]。但由于臨床醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊、對病案質(zhì)量和病案編碼重視不足、病案質(zhì)控落實不到位等原因，導致病歷書寫存在質(zhì)量缺陷[12]?，F(xiàn)行DRG/DIP付費以及公立醫(yī)院績效考核指標對病案的完整性、準確性、真實性提出新的要求。另外隨著醫(yī)院管理的逐步完善，對病案科室工作要求也逐步提高，從傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案整理、匯編、儲存到需要分析病案數(shù)據(jù)、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題、培養(yǎng)具有知識結(jié)構(gòu)多元復合型病案人才的轉(zhuǎn)型，病案管理道路任重道遠。

2.5 醫(yī)療質(zhì)量安全管理建設(shè)不足

醫(yī)療質(zhì)量安全是衡量一家醫(yī)院醫(yī)療水平的重要因素。隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的不斷拓展，患者就醫(yī)數(shù)急劇增加，而醫(yī)療從業(yè)人員相對短缺，長期處于超負荷運轉(zhuǎn)狀態(tài)，安全質(zhì)量制度落實不到位，醫(yī)療安全不良事件時有發(fā)生。此外，國內(nèi)外醫(yī)療安全不良事件的分級、分類標準已經(jīng)制定完成，但主動上報率較低且與實際發(fā)生例數(shù)不相符合[13]。隨著將低風險組患者住院死亡率納入DRG/DIP考核指標、移動醫(yī)療技術(shù)的興起，未來醫(yī)療質(zhì)量仍是醫(yī)院管理的核心。

2.6 醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢下對醫(yī)院的挑戰(zhàn)

隨著《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》落地，醫(yī)保基金監(jiān)管形式的多樣化、智能化、法制化，以及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議的簽訂，對醫(yī)院診療行為規(guī)范進一步壓實到位，提升了醫(yī)院醫(yī)保精細化管理水平，并對醫(yī)院醫(yī)保基金的風險防范工作、內(nèi)部監(jiān)管體系與獎懲力度、醫(yī)院監(jiān)管專業(yè)隊伍和人才儲備提出了新的要求[14]。

3 某醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實踐與思考

現(xiàn)行醫(yī)保制度下對三級公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提出了新要求、新挑戰(zhàn)。在醫(yī)保制度與高質(zhì)量發(fā)展語境下，三級公立醫(yī)院如何破圈，在挑戰(zhàn)中育先機，打造品牌優(yōu)勢，某醫(yī)院以醫(yī)保支付改革為導向，精細化運營管理，走出了一條特色道路。

3.1 實行主要領(lǐng)導負責制

某醫(yī)院黨委領(lǐng)導高度重視，DRGs實施前期準備階段，做好醫(yī)院疾病編碼對接工作、完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，多部門協(xié)作完善與疾病分組相關(guān)的病案首頁、與臨床診療過程相關(guān)的電子病歷系統(tǒng)、與支付結(jié)算相關(guān)的病案系統(tǒng)和結(jié)算系統(tǒng)[15]。醫(yī)院醫(yī)保辦關(guān)注DRGs分組結(jié)算付費政策，并多次邀請市醫(yī)保局專家進院調(diào)研、宣講DRGs政策與培訓工作。理解政策后在院周會、OA辦公系統(tǒng)上做好院內(nèi)宣傳動員工作，提出基本應(yīng)對措施，逐步轉(zhuǎn)變醫(yī)生傳統(tǒng)按項目付費觀念思維，號召醫(yī)生調(diào)整心態(tài)，主動作為，迎接挑戰(zhàn)。同時，理論與實踐相結(jié)合，同步開展DRGs預分組付費工作，預測醫(yī)院經(jīng)濟成本收支變動。

DRGs正式實施分組付費后，組織動員全院員工學習，各部門明晰DRGs改革對部門現(xiàn)有工作影響，積極著手應(yīng)對。醫(yī)保辦全面學習掌握DRGs政策以及基金撥付政策，及時催要，做好政策解讀宣傳培訓工作；分析每月DRGs數(shù)據(jù)，定期分析總結(jié)并通報醫(yī)保指標監(jiān)測情況，對月虧損較多科室費用數(shù)據(jù)重點分析，每月匯集臨床科室反饋問題，每3個月征求特病單議病例；組建科主任、護士長、醫(yī)保醫(yī)師工作微信群，積極耐心回復臨床診療醫(yī)保報銷疑難；與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)積極反饋臨床上報問題，并參與市醫(yī)保中心DRGs進程專家調(diào)研會，協(xié)同市醫(yī)保中心制定DRGs配套措施與付費費率調(diào)整機制、制定區(qū)域常見多發(fā)病和疑難雜癥疾病目錄等；同步做好醫(yī)?；鸩缓侠硎褂帽O(jiān)控工作，協(xié)調(diào)運行院內(nèi)其他付費方式。臨床、醫(yī)技科室重點把握如何優(yōu)質(zhì)高效書寫填報病案首頁質(zhì)量，合理合規(guī)把握主診斷、主手術(shù)操作的正確選擇和并發(fā)癥、多發(fā)癥的完整如實填寫，積極與病案室編碼員及時溝通，以使疾病正確入組，減小虧損；同時，關(guān)注科室診療收支結(jié)構(gòu)變化，關(guān)注病種的RW值分布、科室CMI值變化；加強日間手術(shù)建設(shè)與管理，找準定位，合理收治病人、合理診療。護理部做好患者護理工作，建立常態(tài)化機制，將DRGs管控納入早交班工作中；指導護理單元并協(xié)助醫(yī)生合理控費[16]。病案室負責病案首頁的收集、匯總，找出并分析不合格病案以及填報有誤病案，培訓全院醫(yī)務(wù)人員正確填寫病案首頁，做好病案編碼工作與精細化管理。醫(yī)務(wù)處做好病案首頁的質(zhì)控工作、制定臨床路徑、查處醫(yī)保醫(yī)師行風作風建設(shè)問題、做好醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作。計財處做好DRGs財務(wù)管理的會計費用預測、計劃、分析、核算工作，加強成本預算內(nèi)控。物資設(shè)備處做好醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生材料、醫(yī)藥耗材采購工作，落實高值耗材帶量采購管理工作。藥劑科落實藥品帶量采購工作，嚴控藥品不合理增長，滿足臨床用藥保障需求，穩(wěn)步推進合同約定量對臨床分解制定任務(wù)，定期匯總完成率；控制藥材成本同時，大力開展臨床藥學工作，建立藥學信息交流平臺，提供合理用藥咨詢，開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測等工作，保障臨床用藥合理安全高效。信息中心做好DRGs各數(shù)據(jù)系統(tǒng)的接口管理、維護平臺工作，同時負責病案首頁的上傳，統(tǒng)計DRGs各項目數(shù)據(jù)匯總報送醫(yī)保辦等。

3.2 高度重視DRGs醫(yī)保政策宣傳及培訓工作

DRGs的順利落地實施需要臨床醫(yī)務(wù)人員的密切配合參與。自DRGs在醫(yī)院正式實施以來，醫(yī)保辦聯(lián)合病案室入科培訓多達百次：第一輪培訓對象主要為院領(lǐng)導、行政職能處室、臨床醫(yī)技科主任、護士長；第二輪培訓對象為內(nèi)科、外科、骨科、婦科、兒科等臨床科室；第三輪培訓對象為各亞?？萍案鞑^(qū)，并將國家醫(yī)療保障局CHS-DRG技術(shù)規(guī)范和分組方案印制成冊分發(fā)到臨床各病區(qū)學習。對科室病例從醫(yī)保、病案雙重角度點評，宣講優(yōu)秀病例改進經(jīng)驗，耐心細致解答醫(yī)務(wù)人員困惑問題，及時提出解決方案并跟蹤培訓，對培訓效果不好的科室先收集科室意見以及分析費用數(shù)據(jù)后再進行針對性的二次或多次入科再培訓，強化醫(yī)生合理診療、合理控費、使用醫(yī)保目錄藥，減少患者個人支出比例，降低藥耗材過度投入觀念，同時講解國談藥入院以及高值耗材降價、“雙通道”政策對醫(yī)院影響。強化醫(yī)生進行分組問題反饋時提供詳細理由和圖片等循證信息觀念，引導醫(yī)生對病例不合理分組提供歷史數(shù)據(jù)說明等完備充實的證據(jù)以報備醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行審核。此外創(chuàng)新建立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度，建立DRGs微信群，推送DRGs相關(guān)政策以及疑難問題解答，及時與科室溝通消除疑慮。并同步開展臨床醫(yī)生參與國家CHSDRG付費小組開設(shè)的精品培訓班學習。

在進行多輪培訓宣講和及時糾偏后，醫(yī)院大部分科室開始積極轉(zhuǎn)變思想，迎難而上，逐步由虧損到出現(xiàn)盈利向好轉(zhuǎn)變，如兒童腎風濕科由1月超支3.42萬元到結(jié)余0.16萬元、醫(yī)院次均費用由2021年1月到10月降幅達20%、醫(yī)院總體住院醫(yī)?；鹬С龀尸F(xiàn)逐步降低趨勢，醫(yī)保醫(yī)療相向協(xié)同局面正在形成。

3.3 重視臨床病種費用成本分析與評價，提升醫(yī)院經(jīng)濟運行能力

醫(yī)院精益管理應(yīng)在醫(yī)保DRGs支付改革的價值引導下，從醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)、醫(yī)院運營效率、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療管理能力、滿意度評價等維度多重發(fā)力，實現(xiàn)治療效率、運行效率、質(zhì)量安全的平衡。

第一，醫(yī)院開展病種成本、手術(shù)成本、病例虧損分析，測算主要病種的次均費用以及構(gòu)成情況。重點關(guān)注高倍率病例，多層次多角度分析指標變化，開展科室、醫(yī)師、病種、全院4個層次的DRGs指標分析，從同一疾病的不同治療方式、同一醫(yī)生對相同疾病診療的不同費用與支出、同一科室多個亞?？撇〗M、不同院區(qū)同一科室病組、本院數(shù)據(jù)與本地區(qū)同級別其他醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)對比、不同醫(yī)保支付方式對比分析等，構(gòu)建病種象限圖、雷達圖等，制定個性化整改措施，輔助確定優(yōu)勢科室和優(yōu)勢病種，明確醫(yī)院學科在技術(shù)能力上的優(yōu)勢與短板，引導?？普{(diào)整病種結(jié)構(gòu)，合理分配優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提高臨床技能，鼓勵收治高難度病種，開展技術(shù)操作難度大、風險高的手術(shù)。提高三、四級手術(shù)占比，提高CMI高權(quán)重病組病例、控制CMI低權(quán)重組病例，明確正常倍率里的費用結(jié)余病組，逐步提升病種與手術(shù)的難度和廣度，在臨床技術(shù)允許下開展日間手術(shù)和日間病房治療。

第二，協(xié)調(diào)臨床、醫(yī)保、病案、藥學、計財處、衛(wèi)生行政部門等多部門專家，借鑒各地經(jīng)驗，結(jié)合本地與本院具體實際，從最常見且不復雜的病種著手，制定DRGs病組臨床路徑，促進診療規(guī)范、強化控費措施、實現(xiàn)對病種的精細化管理。

第三，做好費用切割，對DRGs病種費用差額的虧損計費不能只針對該病例的出院科室。對存在轉(zhuǎn)科情況的出院病例，做好科室間費用分攤。

目前醫(yī)院CMI值基本保持穩(wěn)定并高于市平均水平，學科優(yōu)勢較明顯。

3.4 重視病案首頁與信息智能化管理雙向協(xié)同建設(shè)

首先，在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指導下，改造醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)進行平臺對接，保證接口標準統(tǒng)一，實時接收數(shù)據(jù)并完整上傳病案首頁到醫(yī)保中心信息平臺端。及時更新醫(yī)保分組費用以及維護信息平臺穩(wěn)定運行。第二，做好病案首頁信息化管理。因醫(yī)保結(jié)算清單是從病案首頁自動抓取數(shù)據(jù)形成，病案首頁的合格率大大影響入組的準確性，且DRGs分組器尚未公布，為此醫(yī)院利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，引入醫(yī)保結(jié)算清單首頁預分組系統(tǒng)，進行病案質(zhì)控、模擬測算分組費用，事前預警監(jiān)測，并同步做好事中事后數(shù)據(jù)評估，動態(tài)監(jiān)測分析醫(yī)院各個科室的服務(wù)能力、服務(wù)效率、質(zhì)量安全、診療費用等。具體包括病案首頁上傳率、首次入組正確率、病種RW值、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、低風險病例組死亡率、患者自付比、科室CMI值等，作為院內(nèi)科室發(fā)展、績效考核、學科建設(shè)的依據(jù)。第三，加強病案首頁內(nèi)涵建設(shè)。病案首頁關(guān)系到醫(yī)院等級評審、國家三級公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)保DRGs付費、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價、醫(yī)院診療技術(shù)、醫(yī)院病種分析、臨床路徑管理及醫(yī)生晉升依據(jù)等。醫(yī)院一方面扎實推進住院病案首頁填寫規(guī)范統(tǒng)一、疾病編碼統(tǒng)一、手術(shù)操作編碼統(tǒng)一、醫(yī)學術(shù)語統(tǒng)一，一方面要求各科室對于病案首頁填寫要做到不漏填、不錯填，按時提質(zhì)提交病案首頁，提高病案首頁首次準確入組率，鼓勵臨床科室、醫(yī)技科室與病案室雙向互動，加強科室質(zhì)控員對病案質(zhì)量管理工作。第四，多院區(qū)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，滿足醫(yī)院管理與控質(zhì)工作需要。

3.5 統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相適應(yīng)醫(yī)保制度以促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

第一，穩(wěn)步應(yīng)對國談藥“雙通道”政策，遵守建檔備案流程，臨床科室用藥應(yīng)優(yōu)先選用國家基本藥物和醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。

第二，保障醫(yī)?；鹗褂眠\行安全，召開《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》暨醫(yī)保政策專題培訓會議，進一步高度重視醫(yī)?；鹗褂玫囊?guī)范要求，認真學習基金監(jiān)管內(nèi)容，嚴格落實規(guī)范診療行為，同步建立嚴肅追責機制，保障醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

第三，多層面多維度完善績效考核方案，績效分配傾向鼓勵科室參與醫(yī)保支付方式改革。將三級醫(yī)院評審指標中DRGs指標納入績效獎懲方案，統(tǒng)籌薪酬制度改革與內(nèi)部管理相結(jié)合。注重醫(yī)保DRGs過程管理，突出工作量、質(zhì)量安全、費用控制、經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展等，優(yōu)化運營效率，績效考核指標為結(jié)果體現(xiàn)。同時注重醫(yī)療質(zhì)量引導，向疑難危重癥病例傾斜，以免出現(xiàn)醫(yī)療控費降質(zhì)及分解住院、DRGs結(jié)余誤區(qū)等偏差。

第四，注重人才培養(yǎng)，加強與醫(yī)保經(jīng)辦協(xié)商溝通。首先，醫(yī)院做好醫(yī)保人才儲備，建設(shè)醫(yī)院管理專業(yè)人才隊伍[17-18]，組建醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員隊伍。積極開展醫(yī)保辦內(nèi)DRGs培訓，鼓勵工作人員參與學習DRGs付費實踐。其次，積極參與醫(yī)保主導的藥品、耗材和試劑帶量采購，推動臨床醫(yī)生參與DRGs分組方案的制定與完善，積極就不合理病例分組、創(chuàng)新技術(shù)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)反饋，結(jié)合醫(yī)保專家意見，協(xié)同參與DRGs預撥資金科學標準付費制定和年終清算方案及其配套措施的制定。

3.6 加強內(nèi)控管理，強化成本核算意識，打造業(yè)財融合型成本管理體系

現(xiàn)行醫(yī)保制度大考背景下，醫(yī)院調(diào)整成本結(jié)構(gòu)，統(tǒng)籌管理后勤、醫(yī)療器械設(shè)備，實現(xiàn)床位統(tǒng)一調(diào)配，實施預住院管理模式，開展術(shù)前檢查，縮短平均住院日，提高病床周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)療服務(wù)效率與運營效能。

此外，建立健全全面預算管理與成本管理機制，提高資金資產(chǎn)使用效益，所有收支納入預算統(tǒng)一管理，強化成本核算與控制，逐步實現(xiàn)醫(yī)院全成本核算。

4 建議

微利時代，醫(yī)療機構(gòu)從以收入為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐猿杀緸橹行模ぐl(fā)醫(yī)院內(nèi)生發(fā)展動力，探索醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)患、醫(yī)療平衡相向協(xié)同的新路子，完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推動三級公立醫(yī)院高質(zhì)量、內(nèi)涵式發(fā)展，共贏未來。

4.1 創(chuàng)新為基，走持續(xù)發(fā)展道路

“十四五”高質(zhì)量發(fā)展與建設(shè)期間，提升醫(yī)院管理水平，深化體制機制創(chuàng)新、科研技術(shù)創(chuàng)新、管理創(chuàng)新、醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新、思維創(chuàng)新，突出可持續(xù)發(fā)展理念，主動進取，迎接新機遇新挑戰(zhàn)。

4.2 以人為本，走價值醫(yī)保道路

醫(yī)保支付方式改革倒逼推動公立醫(yī)院高質(zhì)量、內(nèi)涵式發(fā)展，從按項目付費到現(xiàn)行按績效付費再到未來按價值付費。醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)院管理策略，引入制定精細化管理模式，建立院內(nèi)協(xié)同管理模式，構(gòu)建高水平公立醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，向醫(yī)患滿意、治療效果、成本控制轉(zhuǎn)變。

4.3 績效管理，走智慧醫(yī)院道路

醫(yī)院應(yīng)把握自我定位，以患者需求和績效考核為導向，深入推進醫(yī)院醫(yī)療信息化建設(shè)，推行人臉識別技術(shù)、自動智能推藥技術(shù)、機器人手術(shù)等，減緩患者就醫(yī)等待時間，體現(xiàn)臨床醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價值，同步探索國考指標更好地融入與指導醫(yī)院現(xiàn)行績效體系，以績效考核和信息化為抓手助推醫(yī)院緊跟時代步伐，著眼未來。