樊惠穎 高淑紅

隨著我國人口老齡化日益嚴(yán)重，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在我國養(yǎng)老服務(wù)體系中發(fā)揮著重要的支撐作用[1]。為了貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于加快建立全國統(tǒng)一的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)體系，加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管的重要指示精神，2019年12月，國家市場監(jiān)督管理總局和國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會正式批準(zhǔn)并公布了《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范》強(qiáng)制性國家標(biāo)準(zhǔn)（GB 38600-2019，以下簡稱《強(qiáng)標(biāo)》），2022年1月1日起實(shí)施。這項(xiàng)強(qiáng)制性國家標(biāo)準(zhǔn)是我國養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的首個國家標(biāo)準(zhǔn)，有力地保障了黨中央、國務(wù)院關(guān)于養(yǎng)老工作文件精神的落實(shí)[2-3]。《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范》強(qiáng)制性國家標(biāo)準(zhǔn)共有7部分內(nèi)容，涵蓋了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全的基本要求、安全風(fēng)險(xiǎn)評估、服務(wù)防護(hù)及管理要求等方面的規(guī)定，能夠有效加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的安全管理，提升服務(wù)質(zhì)量。筆者通過對該《強(qiáng)標(biāo)》的貫徹實(shí)施，結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為《強(qiáng)標(biāo)》的執(zhí)行不僅僅是對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全的保障，更是助推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革的有力抓手，主要體現(xiàn)在其中第四、五、七部分。為了能更好地指導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理和改革工作的實(shí)施，以下對此3部分加以探討。

1 《強(qiáng)標(biāo)》第四部分：基本要求

該部分明確了任何養(yǎng)老機(jī)構(gòu)必須從管理上做到以下幾個方面。

1.1 規(guī)范各項(xiàng)記錄

《強(qiáng)標(biāo)》中明確指出：4.3養(yǎng)老護(hù)理員應(yīng)經(jīng)培訓(xùn)合格后上崗；4.4應(yīng)制定晝夜巡查、交接班制度，并對檢查、服務(wù)開展情況進(jìn)行記錄[4]。這兩項(xiàng)要求明確了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)必須要有護(hù)理員的培訓(xùn)記錄，巡查記錄、交接班記錄以及相關(guān)的檢查服務(wù)記錄。這是管理要求的落實(shí)，更是管理質(zhì)量的提升。

1.2 完善規(guī)章制度

《強(qiáng)標(biāo)》中明確指出：4.5應(yīng)制定老年人個人信息和監(jiān)控內(nèi)容保密制度。4.6應(yīng)防止在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)兜售保健食品、藥品。4.7污染織物應(yīng)單獨(dú)清洗、消毒、處置。4.8老年人生活、活動區(qū)域應(yīng)禁止吸煙[4]。這4項(xiàng)要求養(yǎng)老機(jī)構(gòu)必須制定保密管理制度、保健食品、藥品管理制度以及織物洗滌管理制度和院內(nèi)感染管理制度并加以落實(shí)。這是管理制度的完善。

2 《強(qiáng)標(biāo)》第五部分：安全風(fēng)險(xiǎn)評估

2.1 強(qiáng)化入院前老年人的綜合評估，明確了評估人員的資質(zhì)

《強(qiáng)標(biāo)》的5.1老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前應(yīng)進(jìn)行服務(wù)安全風(fēng)險(xiǎn)評估，主要方面包括老年人精神狀態(tài)、日常生活、感知覺、溝通和社會參與[4]。民政部發(fā)布的中國民政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《老年人能力評估》（MZ/T 039-2013）[5]涵蓋了這幾部分的內(nèi)容，同時規(guī)定：“評估人員應(yīng)具有醫(yī)學(xué)或護(hù)理學(xué)學(xué)歷背景，或獲得社會工作者資格證書，或獲得高級養(yǎng)老護(hù)理員資格證書，并經(jīng)過專門培訓(xùn)獲得評估員資格認(rèn)證”。這項(xiàng)要求明確了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該配備醫(yī)生、護(hù)士、社工或高級養(yǎng)老護(hù)理員。鑒于我國目前養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)的狀況，高級養(yǎng)老護(hù)理員稀缺，因此醫(yī)生、護(hù)士、社工的配備，是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人力資源管理應(yīng)有的變革。否則，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就必須與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員協(xié)助進(jìn)行老年人入院的綜合評估。

此外，2019年8月，國家衛(wèi)生健康委員會在《關(guān)于開展老年護(hù)理需求評估和規(guī)范服務(wù)工作的通知》[6]中明確了提供老年護(hù)理服務(wù)的醫(yī)院、護(hù)理院（站）、護(hù)理中心、康復(fù)醫(yī)療中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及通過家庭病床、巡診等方式為居家老年人提供上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等要對老年人進(jìn)行綜合評估，評估人員應(yīng)當(dāng)由上述機(jī)構(gòu)內(nèi)經(jīng)過省級護(hù)理服務(wù)需求評估專業(yè)培訓(xùn)，并考核合格的人員（包括醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員）擔(dān)任。每次至少由2名評估人員（至少有1名醫(yī)師）共同完成評估。

我國民政部和國家衛(wèi)生健康委員會的要求均明確了老年人的綜合服務(wù)評估需要專業(yè)人士來執(zhí)行。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)而言，評估幾乎不存在問題，但對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，特別是各地的敬老院，評估則成為了一項(xiàng)重大的難題。加之近年來敬老院中安全問題頻發(fā)，這提示敬老院必須進(jìn)行改革，加大開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的力度，從人員配置到運(yùn)營管理都要提質(zhì)增效。

2.2 開展風(fēng)險(xiǎn)評估，防止意外事件發(fā)生

《強(qiáng)標(biāo)》中明確指出，5.2服務(wù)安全風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)包括噎食、食品藥品誤食、壓瘡、燙傷、墜床、跌倒、他傷和自傷、走失、文娛活動意外方面的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

老年人是否存在噎食的風(fēng)險(xiǎn)，通常采用洼田飲水試驗(yàn)來對其開展吞咽功能的評估[7]。洼田飲水試驗(yàn)簡便易行，常用于老年人吞咽障礙的篩查。通過讓老年人像平常一樣喝下30 mL水，觀察飲水所用時間、有無嗆咳、飲水狀況等判斷吞咽功能。該方法將吞咽功能分5級，Ⅰ級可一口喝完且無嗆咳，提示吞咽功能正常；Ⅰ級5 s以上喝完或Ⅱ級分兩次以上喝完、無嗆咳，提示可疑吞咽功能異常；Ⅲ級能一次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級分兩次以上喝完，且有嗆咳；Ⅴ級多次嗆咳，難以全部喝完。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級則確定有吞咽功能異常。通過此項(xiàng)評估可確定老年人的吞咽功能狀況，避免噎食或誤吸等問題的發(fā)生[8]。

關(guān)于食品藥品誤食和走失的風(fēng)險(xiǎn)，需要評估老年人的意識狀態(tài)、抑郁狀態(tài)和認(rèn)知功能，可使用意識模糊評估法（confusion assessment method，CAM）、老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS-15）以及簡易智能狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）進(jìn)行評估[7]，從而判斷老年人是否有發(fā)生食品藥品誤食、燙傷和走失的風(fēng)險(xiǎn)。意識模糊評估法共有4項(xiàng)特征：（1）急性發(fā)病和病情波動性變化；（2）注意力不集中；（3）思維混亂；（4）意識水平的改變。譫妄診斷為特征（1）和特征（2）陽性，同時特征（3）或特征（4）陽性[9]。老年抑郁量表（GDS）是專門針對老年人設(shè)計(jì)的抑郁篩查工具，回答形式簡單，臨床應(yīng)用廣泛，有30、15、5項(xiàng)題目多種版本[10]，其中使用最多的是15題版本，評分結(jié)果0～5分為正常，超過5分則老人可能有抑郁傾向[11]。簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）是目前應(yīng)用最為廣泛的成人認(rèn)知障礙篩檢工具，具有良好的可操作性和患者可接受度。其內(nèi)容包含：（1）定向力（10分）；（2）即刻記憶（3分）；（3）注意力和計(jì)算力（5分）；（4）回憶能力（3分）；（5）語言能力（9分）。滿分30分，根據(jù)受試者的受教育程度，文盲＜17分、小學(xué)＜20分、中學(xué)或以上＜24分為認(rèn)知功能受損[12-13]。

關(guān)于老年人壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需要用壓瘡評估量表進(jìn)行評估，確定風(fēng)險(xiǎn)程度。目前常用的壓瘡評估表主要有Braden壓瘡評估量表、Norton壓瘡評估量表及Waterlow壓瘡評估量表3種[7]。常用的Braden壓瘡評估量表主要從感覺（對壓力導(dǎo)致的不適感覺的反應(yīng)能力）、濕度（皮膚潮濕的程度）、活動（身體的活動程度）、移動（改變和控制體位的能力）、營養(yǎng)（日常進(jìn)食方式）、摩擦力和剪切力6個項(xiàng)目進(jìn)行評估，適用于長期臥床的老年人。評估結(jié)果：≤9分為嚴(yán)重危險(xiǎn)；10～12分為高度危險(xiǎn)；13～14分為中度危險(xiǎn)；15～18分為輕度危險(xiǎn)[14]。

關(guān)于老年人墜床和跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，主要通過跌倒評估量表來評估其風(fēng)險(xiǎn)程度，常用的量表有老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估表、Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表、托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估表3種[7]。其中Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表更適用于老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測，其診斷效率、靈敏度、特異度均較高[15]。主要由6個條目組成，即跌倒史、≥1個疾病診斷、使用行走輔助用具、靜脈滴注、步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)，總分為125分，得分越高表明跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高。評估結(jié)果＜25分為跌倒低危人群；25～45分為跌倒中危人群；＞45分為跌倒高危人群[7，16]。

關(guān)于老年人是否會發(fā)生他傷和自傷，主要應(yīng)通過問題行為指數(shù)[17]來進(jìn)行評估。評估內(nèi)容包括危害他人、危害自我、困擾他人、不危害他人和需要關(guān)照4大類內(nèi)容，共17項(xiàng)行為。主要評估老年人問題行為出現(xiàn)的頻率，出現(xiàn)愈頻繁表示問題行為愈嚴(yán)重。

關(guān)于老年人發(fā)生文娛活動意外的風(fēng)險(xiǎn)，主要是通過老年人個人情況的評估結(jié)合活動環(huán)境的評估，確定老年人能否參加活動以及活動環(huán)境的安全性。

以上評估均需要有一定的醫(yī)學(xué)背景的人員才能完成，因此《強(qiáng)標(biāo)》的執(zhí)行需要各個養(yǎng)老機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理，完善評估管理的要求，注重安全風(fēng)險(xiǎn)的防范。各級行政管理部門在落實(shí)《強(qiáng)標(biāo)》要求的同時，要統(tǒng)籌謀劃養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，統(tǒng)一完善機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老的布局，既要滿足人民群眾對養(yǎng)老服務(wù)的需求，又要對一些機(jī)構(gòu)進(jìn)行關(guān)停并轉(zhuǎn)，擴(kuò)大機(jī)構(gòu)的規(guī)模，提升機(jī)構(gòu)的管理水平和服務(wù)質(zhì)量。對于自身能力不足的機(jī)構(gòu)，《強(qiáng)標(biāo)》的落實(shí)需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助執(zhí)行。

3 《強(qiáng)標(biāo)》第七部分：管理要求

該部分對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理提出了明確要求，主要涉及3個方面，包括：應(yīng)急預(yù)案制定、服務(wù)改進(jìn)評價(jià)和安全教育。

3.1 應(yīng)急預(yù)案的制定

《強(qiáng)標(biāo)》的管理要求中明確了噎食、壓瘡、墜床、燙傷、跌倒、走失、他傷和自傷、食品藥品誤食、文娛活動意外突發(fā)事件等項(xiàng)目應(yīng)制定應(yīng)急預(yù)案，并每年至少演練1次，同時管理部門應(yīng)制定突發(fā)事件報(bào)告程序。

3.2 服務(wù)改進(jìn)與評價(jià)

《強(qiáng)標(biāo)》中明確要求應(yīng)每半年至少對本《強(qiáng)標(biāo)》涉及的服務(wù)安全風(fēng)險(xiǎn)防范工作評價(jià)1次。應(yīng)及時整改、排除發(fā)現(xiàn)的安全隱患。

3.3 安全教育

《強(qiáng)標(biāo)》中明確規(guī)定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)制定安全教育年度計(jì)劃，明確了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)人員及相關(guān)人員包括相關(guān)第三方、志愿者和從事維修、保養(yǎng)、裝修等短期工作人員和老年人的安全教育內(nèi)容要求及頻次。

《強(qiáng)標(biāo)》第四部分和第七部分都是對機(jī)構(gòu)管理的要求，但是側(cè)重點(diǎn)不同。第四部分側(cè)重于日常工作的管理要求，第七部分著重于風(fēng)險(xiǎn)管理的要求。

4 小結(jié)

綜上所述，《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范》這一國家標(biāo)準(zhǔn)的頒布和實(shí)施，將有利于推動養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的提升，確保老年人的安全。但是，從我國目前的養(yǎng)老服務(wù)水平來看，強(qiáng)標(biāo)的實(shí)施將會是一場大的改革。這場改革不僅涉及到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理方式和人員架構(gòu)的改革，而且涉及到養(yǎng)老服務(wù)的各個層面，甚至影響到相關(guān)機(jī)關(guān)行政事業(yè)單位的管理方式，影響到各地甚至國家養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)和完善。強(qiáng)制性國家標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施勢必成為養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的一個里程碑。