張杰平，張翠蓮

（河南大學(xué)人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450003）

調(diào)查顯示，全面二孩政策導(dǎo)致我國(guó)高齡孕產(chǎn)婦的比率從8.5%上升至13.5%，增長(zhǎng)率為58.8%［1］。如今三孩政策的實(shí)施，或?qū)⑦M(jìn)一步導(dǎo)致這一比率的升高。很多高齡女性存在著不孕問題，即使妊娠，流產(chǎn)及母嬰并發(fā)癥的發(fā)生概率也明顯更高。針對(duì)高齡女性的助孕成為輔助生殖領(lǐng)域的難題，本文就高齡女性助孕的倫理問題及助孕方法進(jìn)行綜述。

1 高齡女性助孕的倫理問題

夏夢(mèng)等［2］發(fā)現(xiàn)超過40歲的女性，隨著年齡的增加，行輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）助孕時(shí)獲卵數(shù)減少，種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率降低，而流產(chǎn)率升高，47～48歲的臨床妊娠率均為0，因此不建議超過44歲的不孕患者進(jìn)行ART助孕，且強(qiáng)烈建議超過46歲的卵巢儲(chǔ)備功能衰竭的患者接受贈(zèng)卵或收養(yǎng)。楊德輝等［3］也認(rèn)為接診極高齡女性助孕時(shí)，既要尊重其生育權(quán)，又要充分告知極高齡女性生育給自身及子代帶來的風(fēng)險(xiǎn)，在極高齡女性助孕前應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，遵循有利患者和后代等倫理原則，接受倫理委員會(huì)的監(jiān)督，嚴(yán)防技術(shù)濫用，盡可能適時(shí)勸導(dǎo)極高齡女性放棄供卵助孕治療。

2 高齡不孕女性的助孕方法及策略

2.1 人工授精 根據(jù)授精部位將人工授精分為陰道內(nèi)人工授精、宮頸內(nèi)人工授精和宮腔內(nèi)人工授精。目前大多數(shù)生殖中心采用的是宮腔內(nèi)人工授精。人工授精的成功率隨著年齡的增長(zhǎng)而降低，在40歲以上的女性中更為明顯，因此我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)不建議對(duì)≥40歲的不孕女性行宮腔內(nèi)人工授精治療，而是直接進(jìn)行體外受精（in vitro fertilization，IVF）以提高妊娠機(jī)會(huì)［4］。人工授精可以采用自然周期或促排卵周期，但針對(duì)高齡女性以何種方式更具優(yōu)勢(shì)，目前仍無定論。有研究發(fā)現(xiàn)促排卵周期并不能改善高齡患者宮腔內(nèi)人工授精的臨床結(jié)局［5-6］，亦有研究認(rèn)為雖然兩種方式的臨床妊娠率無明顯差異，但促排卵周期的流產(chǎn)率更低［7］。因此，建議高齡女性可以采用促排卵周期進(jìn)行宮腔內(nèi)人工授精，便于在一定程度上改善妊娠結(jié)局［7］。

2.2 體外受精-胚胎移植（in vitro fertilizationembryo transform，IVF-ET）

2.2.1 促排卵策略 高齡不孕癥患者常用的促排卵方案包括降調(diào)節(jié)、拮抗劑、高孕激素下促排卵（progestin-primed ovarian stimulation，PPOS）、微刺激等。降調(diào)節(jié)方案的降調(diào)開始時(shí)機(jī)可在早卵泡期或黃體期，根據(jù)降調(diào)時(shí)間的長(zhǎng)短分為長(zhǎng)方案、超長(zhǎng)方案和短方案。Ou等［8］比較了卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案和黃體期短效長(zhǎng)方案在高齡人群中的效果，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)方案組獲卵數(shù)較多、胚胎質(zhì)量更好，種植率和妊娠率也更高。Li等［9］對(duì)45 912例高齡患者的周期數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)效長(zhǎng)方案、短效長(zhǎng)方案和拮抗劑方案的臨床結(jié)局無顯著差異，因此認(rèn)為年齡是決定卵母細(xì)胞質(zhì)量、胚胎整倍體性和活產(chǎn)率的最重要因素。Youssef等［10］比較了≥35歲卵巢儲(chǔ)備低下的不孕女性行常規(guī)劑量卵巢刺激和微刺激方案的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方案在高齡患者中的持續(xù)妊娠率無顯著差異，而微刺激方案所用的促排卵藥物劑量以及使用時(shí)間均少于常規(guī)卵巢刺激方案，因此更具成本-效果優(yōu)勢(shì)。Peng等［11］對(duì)≥40歲的患者研究發(fā)現(xiàn)，PPOS方案相比于微刺激方案可獲得更高的優(yōu)質(zhì)胚胎率和臨床妊娠率，更加適合高齡患者。然而，張婕等［12］發(fā)現(xiàn)，相比于PPOS方案，拮抗劑方案在＞35歲患者中可獲得更多的優(yōu)質(zhì)胚胎，可能更具優(yōu)勢(shì)。鄭娟等［13］綜合考慮了臨床效果和經(jīng)濟(jì)成本，認(rèn)為相比于PPOS和微刺激方案，≥35歲卵巢儲(chǔ)備低下者應(yīng)用拮抗劑方案的累積臨床妊娠率更高，每獲得1例臨床妊娠所需的經(jīng)濟(jì)成本最低，因此綜合考慮，拮抗劑方案更理想。通常高齡女性的卵巢儲(chǔ)備功能差，而且個(gè)體差異相比于年輕女性更大，具體采用哪種促排卵方案更好不能一概而論，應(yīng)綜合考慮，進(jìn)行個(gè)體化的促排卵治療。

2.2.2 IVF及培養(yǎng)策略 常規(guī)IVF-ET主要適用于女方因素導(dǎo)致的不孕，ART也包括IVF的一些衍生技術(shù)，適用于不同的群體。（1）卵胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）最初常用于男方重度少、弱、畸形精子癥，后來逐漸擴(kuò)展到更多的適應(yīng)證。多項(xiàng)研究表明，對(duì)于非男性因素不孕的高齡夫婦，實(shí)施 ICSI的患者妊娠結(jié)局并不優(yōu)于常規(guī)IVF［14-16］。甚至有研究發(fā)現(xiàn)，ICSI技術(shù)的受精率低于常規(guī)IVF［17-18］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)最新指南認(rèn)為，選擇IVF還是ICSI與患者的年齡無關(guān)，建議非男性因素導(dǎo)致不孕的患者行IVF治療［4］。（2）由于卵子質(zhì)量會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，高齡患者行胚胎植入前進(jìn)行非整倍體遺傳學(xué)篩查（preimplantation genetic testing for aneuploidy，PGT-A）可降低移植非整倍體胚胎的概率，降低流產(chǎn)發(fā)生率，進(jìn)而提高助孕的成功率?？啄饶鹊龋?9］認(rèn)為PGT-A可顯著改善年齡在38歲及以上的患者的妊娠結(jié)局，但對(duì)于38歲以下的患者，PGT-A并不能提高其妊娠率或活產(chǎn)率。劉廣寶等［20］對(duì)16 948個(gè)復(fù)融單胚胎移植周期進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，相比于常規(guī)IVF/ICSI，高齡患者中PGT-A組的臨床妊娠率顯著更高，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)接受PGT-A的患者發(fā)生妊娠期高血壓疾病的比率更低，而妊娠糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更高。PGT-A技術(shù)對(duì)嵌合體胚胎的檢測(cè)困難，加之囊胚具有自我修復(fù)的能力，均會(huì)導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果并不一定能準(zhǔn)確地反映整個(gè)胚胎的遺傳組成，影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性［21］?；顧z本身對(duì)胚胎發(fā)育和子代健康可能造成負(fù)面影響，同時(shí)增加了患者助孕的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，因此目前在高齡女性中并未常規(guī)應(yīng)用該技術(shù)。未來仍需進(jìn)一步探討該技術(shù)在高齡人群中的成本-效益，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。（3）胚胎種植于子宮內(nèi)膜是一系列復(fù)雜的過程，其中胚胎從透明帶中孵出是至關(guān)重要的一步。高齡患者卵巢儲(chǔ)備低下、卵子質(zhì)量降低，行凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）的患者也較多，出現(xiàn)透明帶變厚、變硬、破裂困難導(dǎo)致胚胎孵出障礙的概率升高。因此，近年來有研究提出對(duì)高齡患者行胚胎輔助孵化，促進(jìn)胚胎著床。輔助孵化技術(shù)包括激光、機(jī)械和化學(xué)法等，通過在透明帶上制造一處缺損或裂隙，有利于胚胎從透明帶孵出，提高胚胎的著床率和臨床妊娠率［22］，其中激光輔助孵化是目前最常用的方法。周媛萍等［23］認(rèn)為，激光輔助孵化可顯著改善≥35歲患者的胚胎著床率和妊娠率。張莉莉等［24］對(duì)既往移植失敗≥2次且本次移植Ⅰ、Ⅱ期囊胚的高齡患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)激光輔助孵化可顯著提高患者的種植率和臨床妊娠率。也有研究認(rèn)為輔助孵化技術(shù)并不能改善高齡患者的臨床結(jié)局［25］。目前這項(xiàng)技術(shù)并未常規(guī)應(yīng)用于高齡患者，其對(duì)胚胎發(fā)育及子代的影響也有待進(jìn)一步的觀察隨訪。

2.2.3 移植策略 對(duì)高齡患者行ART助孕時(shí)移植胚胎的數(shù)目，目前各國(guó)雖尚未達(dá)成一致的標(biāo)準(zhǔn)，但基本都提倡盡量減少每次移植的胚胎數(shù)目。楊璞玉等［26］發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高齡患者，移植3枚胚胎與移植2枚相比，臨床妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率均無明顯差異，但多胎率和早產(chǎn)率更高，孕周更小，新生兒出生體質(zhì)量更低。歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)指南［27］中高度推薦單胚胎移植，最多不宜超過2枚。我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)專家共識(shí)［4］建議：預(yù)后情況良好的35～37歲女性行選擇性單胚胎移植，預(yù)后情況不佳或＞37歲的女性可考慮雙胚胎移植。移植方式分為鮮胚移植和FET。對(duì)于高齡患者，有研究認(rèn)為兩種移植方式的臨床結(jié)局無顯著差異［28-29］，也有研究認(rèn)為FET對(duì)于高齡女性來說是更合適的選擇［30-31］。石禮紅等［30］發(fā)現(xiàn)，對(duì)于≤39歲患者，鮮胚移植的妊娠率高于FET，但兩者活產(chǎn)率無顯著差異，而40～42歲患者行FET的臨床結(jié)局更好。李玉梅等［31］對(duì)≥38歲患者的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ET周期可取得與鮮胚移植周期相似的妊娠率和活產(chǎn)率，且早產(chǎn)率、妊娠期高血壓疾病及胎膜早破的發(fā)生率更低。在FET周期中，何種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對(duì)于高齡人群更具優(yōu)勢(shì)，目前尚未達(dá)成共識(shí)。郭巖文等［32］比較了降調(diào)節(jié)后激素替代周期和自然周期在高齡患者中的臨床效果，發(fā)現(xiàn)降調(diào)節(jié)后激素替代周期的著床率和臨床妊娠率更高。王蕾等［33］對(duì)激素替代周期和降調(diào)節(jié)后激素替代周期進(jìn)行了比較，同樣認(rèn)為后者更具優(yōu)勢(shì)。然而，也有研究對(duì)這3種方案進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)均無明顯差異，認(rèn)為臨床上應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況來選擇內(nèi)膜準(zhǔn)備方案［34］。

2.3 輔助治療

2.3.1 中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 高齡婦女助孕所面臨的最大問題是卵巢功能的衰退，而我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在調(diào)理身體機(jī)能方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在提高卵子質(zhì)量方面可發(fā)揮重要的作用。喬巖［35］進(jìn)行的多中心、雙盲的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，中藥干預(yù)可顯著改善高齡患者的臨床癥狀，同時(shí)提高獲卵數(shù)和累積臨床妊娠率。李晶等［36］進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，采用補(bǔ)腎健脾中藥治療3個(gè)月后，患者的優(yōu)質(zhì)卵率、優(yōu)胚率均顯著高于未治療者，提示中藥治療對(duì)提高高齡人群的卵子質(zhì)量是有效的。陳?。?7］發(fā)現(xiàn)，對(duì)腎虛型高齡不孕患者采用經(jīng)皮穴位電刺激治療，可以顯著改善腎虛癥狀，同時(shí)提高IVF助孕的優(yōu)質(zhì)卵率、優(yōu)質(zhì)胚胎率。夏慶昌［38］認(rèn)為，針刺聯(lián)合臍療干預(yù)可改善腎氣虛型高齡患者的臨床癥狀，并顯著提高IVF助孕患者的獲卵數(shù)、優(yōu)胚率及累積臨床妊娠率。傳統(tǒng)中藥和針灸單用或者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)提高高齡患者的卵巢反應(yīng)性以及增加促排卵藥物的有效性有重要作用。

2.3.2 輔助抗氧化劑 卵母細(xì)胞的質(zhì)量一般認(rèn)為也與體內(nèi)的氧化應(yīng)激相關(guān)，而抗氧化劑的應(yīng)用可幫助清除活性氧，有利于改善卵子質(zhì)量。目前生殖領(lǐng)域常用的抗氧化劑有輔酶Q10、生長(zhǎng)激素、維生素E、維生素D、脫氫表雄甾酮以及白藜蘆醇等。研究表明，雌性生殖系統(tǒng)的衰老伴隨著與氧化磷酸化降低和三磷酸腺苷水平降低相關(guān)的線粒體功能障礙，卵母細(xì)胞中負(fù)責(zé)生成輔酶Q的酶表達(dá)減少，而人為進(jìn)行輔酶Q10的添加可以逆轉(zhuǎn)年齡相關(guān)的卵母細(xì)胞質(zhì)量和數(shù)量的下降［39］。Ma等［40］對(duì)人卵母細(xì)胞體外成熟的研究表明，在38～46歲的女性中，添加了50μmol·L-1輔酶Q10的培養(yǎng)基顯著提高了卵母細(xì)胞成熟率，降低了卵母細(xì)胞非整倍體率和染色體非整倍體率。Luddi等［41］對(duì)＞39歲不孕婦女的自身對(duì)照試驗(yàn)表明，在IVF周期開始前3個(gè)月開始補(bǔ)充微量抗氧化劑行額外治療，可以保護(hù)卵泡微環(huán)境免受氧化應(yīng)激，從而增加促排卵后獲得的優(yōu)質(zhì)卵數(shù)。康衛(wèi)衛(wèi)等［42］研究發(fā)現(xiàn)，生長(zhǎng)激素可減少高齡低儲(chǔ)備患者促排過程中促性腺激素類藥物的使用劑量，同時(shí)顯著增加獲卵數(shù)、成熟卵母細(xì)胞數(shù)以及2PN受精數(shù)，有助于改善患者的臨床妊娠結(jié)局。Regan等［43］認(rèn)為生長(zhǎng)激素聯(lián)合治療增加了顆粒細(xì)胞的卵泡刺激素受體、黃體生成素受體、骨形態(tài)發(fā)生激素受體和生長(zhǎng)激素受體的密度，這可能改善高齡低儲(chǔ)備患者黃體化的成熟過程，因而增加了患者的妊娠率。但Ho等［44］研究發(fā)現(xiàn)，高齡女性在促排卵時(shí)聯(lián)合生長(zhǎng)激素治療并未增加獲卵數(shù)和胚胎數(shù)，胚胎質(zhì)量、植入率和妊娠率也未出現(xiàn)明顯變化。

2.3.3 綜合護(hù)理干預(yù) 研究表明，高齡女性對(duì)高齡生育風(fēng)險(xiǎn)的了解程度有限，尤其對(duì)妊娠期間以及分娩的風(fēng)險(xiǎn)缺乏正確、全面的認(rèn)知，在進(jìn)行ART治療前，普遍存在焦慮和抑郁［45］。心理和認(rèn)知因素對(duì)助孕結(jié)局有很大的影響，因此對(duì)高齡人群進(jìn)行醫(yī)學(xué)上的綜合性優(yōu)化護(hù)理干預(yù)非常有必要。程建慧等［46］對(duì)74例行ART助孕的高齡不孕癥女性進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)接受認(rèn)知護(hù)理干預(yù)的女性的焦慮、抑郁情緒得到有效改善，且周期取消率更低，獲卵數(shù)、優(yōu)胚率以及臨床妊娠率更高。尹玉等［47］發(fā)現(xiàn)對(duì)高齡女性進(jìn)行綜合優(yōu)化的護(hù)理干預(yù)比常規(guī)護(hù)理更明顯地減輕了患者的焦慮、抑郁情緒，且1 a內(nèi)妊娠率以及與孕育相關(guān)的生化指標(biāo)均有所改善。周娟娟等［48］研究認(rèn)為，護(hù)理認(rèn)知干預(yù)雖沒有提高高齡患者的妊娠率，但降低了護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)事件總發(fā)生率，提高了患者的總體滿意度。

3 總結(jié)

年齡對(duì)女性生育力的影響至關(guān)重要。高齡不孕人群數(shù)目龐大、個(gè)體差異大、助孕難度大，因此在臨床中應(yīng)針對(duì)患者的卵巢儲(chǔ)備及內(nèi)分泌特征給予個(gè)體化的治療，必要時(shí)加以輔助治療及干預(yù)，以提高這類人群的助孕成功率。