高麗麗 吳成翰 趙堅

抑郁癥是由各種原因引起的以情緒低落為主要表現(xiàn)且癥狀顯著而持久的一類精神疾病，常伴有興趣下降、精神不振、食欲下降、動力缺乏，甚至出現(xiàn)自殺、自殘等極端行為。因其發(fā)病率高、治療周期長、復(fù)發(fā)率高，已成為危害人類健康的第二大疾病[1-2]。抑郁癥，屬中醫(yī)“郁證”范疇，多由情志不暢、氣機(jī)郁滯所致。元代朱震亨最早提出了“六郁”學(xué)說，并創(chuàng)立了治療“六郁”之經(jīng)典方越鞠丸，全方從氣郁入手，通過調(diào)節(jié)氣郁達(dá)到各郁得解的作用，是治療郁病的有效方劑。六郁多因七情失調(diào)所致，進(jìn)而影響五臟功能，五臟功能失常，又可以導(dǎo)致六郁的形成，故五臟功能與六郁的形成相輔相成，互為因果，因此文章擬從整體觀念出發(fā)，從五臟功能角度探討越鞠丸治療六郁的機(jī)理，以期為中醫(yī)臨床工作提供新的思路。

1 五臟與六郁的關(guān)系

元代朱丹溪以“氣、濕、熱、痰、血、食”立論，系統(tǒng)提出了“六郁”之說，如《金遺鉤玄·六郁》中詳細(xì)論述了六郁的主要癥狀。提到氣郁主要表現(xiàn)為胸脅脹悶而痛，脈呈沉澀之象；濕郁主要表現(xiàn)為全身或關(guān)節(jié)游走性重痛，脈象呈沉而細(xì)之象；痰郁主要表現(xiàn)為活動后氣喘明顯，脈呈沉滑之象；熱郁主要表現(xiàn)為小便短赤，脈象為沉而細(xì)；血郁主要表現(xiàn)為全身乏力，大便色紅，脈為沉象；食郁主要表現(xiàn)為腹脹而反酸，不喜食，脈為緊象。七情改變可致六郁，而“臟氣弱”是六郁發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)。正如《雜病源流犀燭·諸郁源流》中提出各類郁證都是臟氣虛弱所致，發(fā)病以憂愁思慮為因，五臟功能虛弱為本，認(rèn)為臟腑精氣是所有情志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，故情志活動與五臟精氣的關(guān)系最為密切。首先，五臟精氣決定五志情志變化，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》提出：肝的功能異常與怒的關(guān)系最大，肝陽升發(fā)太過而容易發(fā)怒；心的生理功能與喜密切相關(guān)，心藏神功能過亢則容易發(fā)為喜笑不休；脾的生理功能與思慮密切相關(guān)，脾氣虧虛則無法正常思慮；肺的生理功能與憂愁關(guān)系最為密切，肺氣虛弱則容易產(chǎn)生憂愁之情；腎的生理功能與驚恐最為相關(guān)，二者互為因果，腎氣不固則易受驚嚇，反之，若過度受驚，也可導(dǎo)致腎氣不固，二便失禁。因此，五臟精氣的盛衰在情志產(chǎn)生過程中發(fā)揮著重要的作用。其次情志變化影響五臟功能，如大驚大喜傷心，郁怒傷及肝的功能，思慮過度傷及脾的功能，驚恐傷及腎的功能等。故郁病的病機(jī)與五臟均關(guān)系密切，五臟藏五神、主五志的理論為郁病從五臟論治奠定了理論基礎(chǔ)[3]。七情刺激可出現(xiàn)五臟六腑氣機(jī)功能失調(diào)，進(jìn)而影響臟腑的氣化過程，引起精氣血津液代謝失常。如氣機(jī)郁滯日久，可郁而化熱化火，形成火郁；氣機(jī)郁滯不暢，引起津停，形成濕郁；氣滯血行不暢，形成血郁；氣滯血瘀，繼而形成病理產(chǎn)物痰，形成痰郁。因此五臟的生理功能與六郁的形成具有密切的意義[4]。

1.1 肝與六郁

肝藏魂，為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，如《類證治裁》中認(rèn)為肝木性喜升散，不喜遏郁，遏郁則易阻滯氣機(jī)。情志失于暢達(dá)而郁結(jié)，導(dǎo)致肝氣不得條達(dá)，而見胸脅、乳房、少腹脹痛等癥狀。《醫(yī)碥》中也有郁病多為肝木之郁之說。肝疏泄功能失調(diào)，可形成六郁。肝主疏泄，對情志具有重要調(diào)暢作用，若肝不能正常發(fā)揮疏泄功能，氣機(jī)失調(diào)，則發(fā)為氣郁，主要表現(xiàn)為心情抑郁，善太息，胸脅、乳房、少腹脹痛等癥狀。肝疏泄太過，則出現(xiàn)情志亢奮易怒，面紅目赤，頭痛失眠等癥狀；若肝氣長期郁結(jié)，則易化熱化火，成為火郁。朱丹溪也認(rèn)為火郁多是各種邪氣不暢聚結(jié)等原因產(chǎn)生氣機(jī)阻滯不暢，氣化功能失調(diào)，最終郁久成火；肝主疏泄，還可以協(xié)調(diào)脾升胃降，為脾胃的正常納運創(chuàng)造條件，若疏泄功能失常，則脾失健運，胃失通降，則發(fā)為食郁，表現(xiàn)為納呆、腹脹等癥狀；肝主疏泄功能，其可調(diào)節(jié)氣機(jī)條達(dá)，使血液正常運行，肝氣郁結(jié)，血行不暢，則發(fā)為血郁。若肝失疏泄，則表現(xiàn)為痛經(jīng)、閉經(jīng)等癥狀，若肝疏泄太過，則見吐血、咳血等癥；肝主疏泄，其還能對津液的輸布也有調(diào)節(jié)作用，若肝氣郁結(jié)，疏泄失職，氣滯津停，滋生痰飲水濕等病理產(chǎn)物，則發(fā)為濕郁與痰郁。故肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)可直接導(dǎo)致六郁的產(chǎn)生。

1.2 心與六郁

心藏神，心主神志，《靈樞·口問》中提到心神會受悲哀、憂愁等情緒的影響，進(jìn)而影響五臟六腑的功能，闡述了心在情志病中的重要地位，心血充足，則神有所養(yǎng)，神思敏捷。人的情志精神思維活動雖分屬五臟，但都受心之主宰，心主神明調(diào)節(jié)各情志活動。若心主神志功能失常，則出現(xiàn)失眠、多夢、煩躁等癥狀。正如《類經(jīng)》中提出：心為各臟腑之統(tǒng)帥，各情志活動無不從心出發(fā)，先影響心神的功能，進(jìn)而影響各臟腑，如憂愁情緒傷及心神，后影響肺的功能等，故五臟情志均由心所主[5]。

心與小腸相表里，心有火則下移小腸見小便赤?！兜は畏ㄐ囊帷罚骸俺嘤尚∧c屬火故也”“小便渾濁，熱也；赤者，心虛，多因思慮而得”，故心火亢盛患者表現(xiàn)為心煩、易怒、小便黃赤等癥狀，屬于火郁范疇。心主血脈，全身血液的正常運行依賴心氣的充沛，血行脈中，輸送至全身營養(yǎng)各臟腑。心氣充足，血液才能正常運行于脈中，周流不息、營養(yǎng)全身。若心氣不足，血液虧虛，脈道不利，則瘀血形成，發(fā)為血郁，表現(xiàn)為胸悶痛，唇舌青紫等癥狀。

1.3 脾與六郁

脾藏意，脾與胃均是后天之本，一方面化生氣血之源，若脾氣虧虛則導(dǎo)致氣血化生不足，從而導(dǎo)致神疲乏力、憂愁思慮甚則失望等悲觀情緒。另一方面脾胃作為氣機(jī)升降之樞紐，若氣機(jī)不暢則有形無形之氣運行均受阻而六郁。

脾主運化，其具有將水谷轉(zhuǎn)化為精微以營養(yǎng)全身的功能。若脾的運化功能失常，影響消化吸收，則發(fā)為食郁，表現(xiàn)為納差、腹脹、身困等癥狀；脾主運化，其還可以運化水液，對于水液的吸收與輸布發(fā)揮重要的作用，脾位于中焦，調(diào)節(jié)著全身水液的運化，脾氣運化功能正常，則津液得以化生，運輸正常，各臟腑及官竅得以濡養(yǎng)。脾失健運，則水液運行輸布無法正常進(jìn)行，成濕生痰，則發(fā)為濕郁與痰郁。正如《素問·至真要大論》所云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，闡述了脾在水液代謝中的重要作用；脾主統(tǒng)血，統(tǒng)攝血液行于脈中。脾氣健旺，氣足而固攝作用強(qiáng)健，血液則能循脈運行。若脾失健運，氣衰而固攝作用減退，血液失去統(tǒng)攝則逸出脈外而出血，發(fā)為血郁，表現(xiàn)為便血、尿血、倦怠乏力等癥。

作為氣機(jī)升降之樞紐的脾胃，脾發(fā)揮升清作用，胃發(fā)揮降濁作用，中焦氣機(jī)受阻，則發(fā)為氣郁，氣滯日久郁而化火，進(jìn)而發(fā)為火郁，因此，脾作為后天之本，有“凡郁皆在中焦”之說[6]，故治療六郁當(dāng)以調(diào)理中焦氣機(jī)為主。

1.4 肺與六郁

肺藏魄，主一身之氣，《素問·五藏生成篇》說：“諸氣者，皆屬于肺?！逼錇橐簧碇畾獾慕y(tǒng)領(lǐng)，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的升降出入，包括各臟腑、經(jīng)絡(luò)和營衛(wèi)之氣。若肺對氣的調(diào)節(jié)功能失衡，則發(fā)為氣郁?！夺t(yī)述·郁》中認(rèn)為所有的郁證，都為氣機(jī)不暢所致，清氣不升，濁氣不降，而清氣的升清、濁氣的降濁都依賴肺的生理功能，若七情刺激，阻礙氣機(jī)，閉塞肺氣，則終將影響肺的升清與降濁功能，肺氣失去調(diào)節(jié)功能，進(jìn)一步又加重七情的情緒，表現(xiàn)為情緒低落、思慮悲傷等癥狀，兩者相輔相成，互為因果[7]。

肺為華蓋，主通調(diào)水道，參與調(diào)節(jié)全身的津液代謝，有“肺為水之上源”之稱。其調(diào)節(jié)津液代謝的功能依賴肺的宣發(fā)與肅降功能實現(xiàn)，若功能失調(diào)，則水道通調(diào)受阻，津液運行障礙，發(fā)為濕郁與痰郁。

肺朝百脈，肺將其吸入的清氣與水谷精氣在胸中結(jié)合，行成宗氣而“貫心脈”，起到運行血液的作用，肺氣充沛，宗氣旺盛，則血行正常，反之若肺氣虛弱，血行失常，則血脈瘀滯，發(fā)為血郁?？梢娏舻男纬膳c肺的生理功能密切相關(guān)。

1.5 腎與六郁

腎藏志，稱之為先天之本，陰陽之根，腎藏先天之精，為生命之元始，呼吸之根本。如《脈決匯辨·脈論》：“腎為臟腑之本，十二脈之根，呼吸之本，三焦之源，而人資之以為始者?！薄夺t(yī)方集解》中提到人體內(nèi)的精氣與情志都依賴腎精的濡養(yǎng)，腎精充足則情緒平和，腎精不足則精神低沉。反之，不良情緒刺激也會影響腎精，或思慮憂愁，或驚恐均可暗耗腎精，腎失潛藏，故患者可見易驚醒、夜寐不寧、聞聲善恐等表現(xiàn)[8]。

腎主水，主宰體內(nèi)的水液代謝，《素問·逆調(diào)論》說：“腎者水藏，主津液”，腎的調(diào)控作用失常，或津液生成不足，或津液輸布排泄障礙，而發(fā)為濕郁或痰郁。

腎主納氣，與肺的宣發(fā)肅降協(xié)同參與呼吸的功能，故《類證治裁·喘證》說：“肺為氣之主，腎為氣之根?！蹦I氣充沛，攝納有權(quán)，則呼吸平順，若腎氣不足，失于攝納，則氣機(jī)運行受阻，發(fā)為氣郁。

2 從五臟角度論越鞠丸治療六郁

“六郁學(xué)說”由朱震亨首倡，其在《丹溪心法·六郁》中提出若人體氣血和調(diào)，則百病難生，若氣血不和成郁，則影響各臟腑功能，即百病多源于郁，認(rèn)為郁病包括氣郁、熱郁、食郁、血郁、痰郁、濕郁，合稱六郁，認(rèn)為郁證的病因與情志因素、外感六淫、飲食不節(jié)等因素密切相關(guān)，創(chuàng)立了越鞠丸治療郁病。六郁與七情關(guān)系密切，進(jìn)行影響五臟功能，五臟功能失常，從而導(dǎo)致六郁。情志異常，失其常度，則氣機(jī)郁滯，氣郁日久，由氣及血，則發(fā)為六郁。肝喜調(diào)達(dá)，主疏泄，情緒刺激后肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)失暢，形成氣郁；氣為血帥，氣郁日久，影響及血，氣滯則血行受阻形成血郁；氣郁日久則成火郁；肝氣不舒，肝木乘脾，脾失健運，水濕津液運行受阻，生濕成痰，則為濕郁、痰郁；脾失健運，導(dǎo)致胃失和降，而成食郁[9]。

越鞠丸為朱震亨為六郁所創(chuàng)，原方載“越鞠丸，解諸郁，又名芎術(shù)丸”，由香附、川芎、梔子、神曲、蒼術(shù)5味藥組成。具有行氣開郁之效，治療因氣滯引起的一系列病理變化[10]。《素問·六元正紀(jì)大論》中提出：肝木郁結(jié)，當(dāng)以條達(dá)肝氣為治療法則，心火之郁，當(dāng)以發(fā)散治之，脾土之郁，當(dāng)以祛其濕阻，肺金之郁，當(dāng)以通泄之法，腎水之郁，當(dāng)以調(diào)節(jié)氣化治之。因六郁均為氣郁所致，故郁證以氣郁為主?！夺t(yī)方論·越鞠丸》云：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁之何有？”提出氣郁為各郁之首，故六郁治療以疏肝理氣為大法[11]。越鞠丸方中香附行氣解郁治療氣郁，蒼術(shù)燥濕運脾治療濕郁，川芎入肝膽，為血中之氣藥，活血化瘀治療血瘀，神曲消食導(dǎo)滯治療食郁，梔子既入氣分，又走血分，清火之郁，清熱瀉火治療火郁，全方以疏肝理氣為基礎(chǔ)，兼以健脾和胃、活血化瘀，共奏行氣解郁，氣郁解則諸郁自消之義。關(guān)于越鞠丸的君藥，歷來有諸多爭議，因六郁以氣郁為主，故多認(rèn)為全方以行氣藥香附為君藥。氣郁解，則諸郁得解[12]。全方使用疏肝理氣之藥，和以健脾和胃之品，最終肝氣調(diào)達(dá)，心神得養(yǎng)，脾氣健運，百脈得肺氣之養(yǎng)，腎水得通，則五臟功能健運，六郁得解[13]。

作為治療六郁的經(jīng)典方，其在治療抑郁方面療效確切，具有快速抗抑郁的作用。動物實驗研究證明，越鞠丸對產(chǎn)后抑郁具有快速抗抑郁的作用[14]。其可通過調(diào)節(jié)一氧化氮（nitric oxide，NO）和 環(huán) 磷 酸 鳥 苷（cyclic guanosine monophosphate，cGMP）濃度，激活NO-cGMP信號通路，達(dá)到快速抗抑郁的作用[15]。在皮質(zhì)酮誘導(dǎo)抑郁模型小鼠中，越鞠丸通過激活PKAERK-CREB信號通路，進(jìn)而增強(qiáng)海馬神經(jīng)新生，從而起到抗抑郁的作用[16]。臨床研究也發(fā)現(xiàn)越鞠丸可通過升高血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）水平發(fā)揮抗抑郁的作用[17]。牛春甫[18]研究發(fā)現(xiàn)，越鞠丸還可以明顯升高抑郁癥血清BDNF的水平，發(fā)揮了顯著的抗抑郁作用。

綜上所述，越鞠丸作為治療六郁的代表方，針對“氣、火、濕、痰、食、血”6個方面，以調(diào)節(jié)脾的運化功能及疏肝理氣為主，在治療郁病方面具有顯著的療效。中醫(yī)學(xué)以整體論為出發(fā)點，基于五臟致病的病因病機(jī)已趨于成熟，朱震亨的六郁學(xué)說擴(kuò)充了人們對于郁病的認(rèn)識，七情影響五臟的生理功能，五臟功能失常，又可以導(dǎo)致六郁的產(chǎn)生，故結(jié)合五臟生理功能研究六郁的病因病機(jī)，是中醫(yī)整體觀念的重要體現(xiàn)，且對于臨床指導(dǎo)郁病的治療具有重要的理論與現(xiàn)實的意義。