農(nóng)小花 梁海燕

分娩鎮(zhèn)痛是臨床研究中比較重要的研究內(nèi)容之一，對于現(xiàn)有臨床研究工作開展而言，科學(xué)的鎮(zhèn)痛指導(dǎo)，能夠提高分娩指導(dǎo)水平。所以在現(xiàn)有臨床研究工作開展中，應(yīng)該突出分娩鎮(zhèn)痛指導(dǎo)方案，并且需要在分娩鎮(zhèn)痛指導(dǎo)對策的選擇上作出科學(xué)的分析。同時(shí)應(yīng)該從分娩鎮(zhèn)痛選擇方案設(shè)計(jì)著手，就臨床研究中常用的分娩鎮(zhèn)痛形式作出評估，突出每一種分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用的特色和優(yōu)勢，突出分娩鎮(zhèn)痛的臨床指導(dǎo)能力。文章通過闡述分娩鎮(zhèn)痛的機(jī)制以及其對胎兒產(chǎn)生的影響，并且就現(xiàn)有臨床研究中分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施方法及方案進(jìn)行了評價(jià)，其意義在于以現(xiàn)有臨床研究為基礎(chǔ)，突出分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢和價(jià)值，將分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)方法明確，從而為產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛工作實(shí)施提供指導(dǎo)。

1 分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)生機(jī)制

從臨產(chǎn)至分娩過程的疼痛是一個(gè)漫長的生理和心理感應(yīng)過程[1]。主要是子宮平滑肌收縮、宮頸擴(kuò)張，子宮肌層缺血、缺氧，致使疼痛物質(zhì)釋放。產(chǎn)程中胎兒沿著骨盆軸下降，產(chǎn)道組織被擠壓，易導(dǎo)致產(chǎn)道組織損傷，從而刺激盆底組織的神經(jīng)末梢產(chǎn)生電沖動(dòng)，沿腰、骶叢神經(jīng)傳遞至脊髓再上傳至大腦痛覺中樞從而使產(chǎn)婦有劇烈疼痛的感受，主要表現(xiàn)為下腹部隨著宮縮陣發(fā)性疼痛、腰骶部持續(xù)脹痛[2]。

2 分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦及胎兒的不利影響

待產(chǎn)過程宮縮引起的劇烈疼痛可使孕婦恐慌、焦慮，呼吸加快，機(jī)體血液中兒茶酚胺及腎上腺皮質(zhì)激素增高，子宮收縮受到抑制，子宮血管明顯收縮，血壓升高，心率增快，孕婦回心血量增加，部分孕婦出現(xiàn)胸悶、呼吸費(fèi)力等缺氧癥狀[3-5]。因子宮收縮受到抑制，從而出現(xiàn)產(chǎn)程延長。部分孕婦因痛域低，對宮縮痛難以忍受而喊叫不已，加快吸氣和呼氣交換，加快基礎(chǔ)代謝率，機(jī)體耗氧量增加，易發(fā)生呼吸性堿中毒。孕婦身體疲勞，機(jī)體供氧能力減低，易發(fā)生代謝性酸中毒，體內(nèi)胎盤血液供氧環(huán)境失衡，胎兒窘迫發(fā)生率高[6-8]。因此，醫(yī)護(hù)人員對臨產(chǎn)待產(chǎn)孕婦實(shí)施針對性的減痛措施，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)產(chǎn)科領(lǐng)域值得推廣的人性化診療措施。

3 分娩鎮(zhèn)痛方法

3.1 藥物性分娩鎮(zhèn)痛

椎管內(nèi)阻滯麻醉是分娩鎮(zhèn)痛的常用方法，主要包括硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。分娩鎮(zhèn)痛專家共識（2017）[9]提出：腰硬聯(lián)合麻醉是集硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的優(yōu)點(diǎn)，臨床最為常用。腰硬聯(lián)合麻醉：孕婦取左側(cè)臥躺，首選L2～3間隙穿刺，最好B超下定位。經(jīng)腰穿針注入鎮(zhèn)痛藥，退出腰穿針后，向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管，當(dāng)鎮(zhèn)痛效果隨時(shí)間延長而減退時(shí)，繼續(xù)硬膜外給藥。麻醉過程中應(yīng)密切關(guān)注孕婦及胎心情況，根據(jù)孕婦疼痛程度調(diào)整給藥劑量。腰硬聯(lián)合麻醉綜合了腰麻與硬膜外麻醉的優(yōu)勢，具有鎮(zhèn)痛效果好、用藥方便、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，可縮短孕婦產(chǎn)程，提升自然分娩率。該技術(shù)鎮(zhèn)痛效果好，作用時(shí)間長，但易使產(chǎn)程延長，導(dǎo)致尿潴留，臨床中常需配合使用催產(chǎn)素，給孕婦插尿管留置，同時(shí)費(fèi)用相對昂貴，經(jīng)濟(jì)困難者無法接受。

3.2 非藥物性分娩鎮(zhèn)痛

3.2.1 導(dǎo)樂分娩 導(dǎo)樂無痛分娩是指孕婦臨產(chǎn)待產(chǎn)過程中，由導(dǎo)樂師在全程陪伴在身邊，給予以孕婦心理支持，根據(jù)孕婦需求可以借助導(dǎo)樂儀器或手法按摩腰骶部緩解腰痛，并指導(dǎo)孕婦使用愛力呼吸法應(yīng)對每次宮縮帶來的腹痛，使其處于舒適、放松的狀態(tài)中，可幫助她以良好的心態(tài)面對分娩與迎接新生兒的到來[10]。魏鳳坤[11]對52例孕婦進(jìn)行分組研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采取全程人性化導(dǎo)樂分娩，孕婦的3個(gè)產(chǎn)程時(shí)間、分娩產(chǎn)傷、產(chǎn)后2 h出血量和剖宮產(chǎn)率少于采取常規(guī)護(hù)理孕婦，焦慮、抑郁評分、疼痛評分均低于常規(guī)護(hù)理孕婦。表明全程人性化導(dǎo)樂可以緩解孕婦焦慮、緊張心理，提高痛閾，加快產(chǎn)程進(jìn)展，提高自然分娩率。導(dǎo)樂分娩需要一個(gè)導(dǎo)樂師對一名孕婦做到一對一陪伴，需要付出人力大，目前尚無導(dǎo)樂收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在助產(chǎn)士緊缺的大醫(yī)院較難開展。經(jīng)調(diào)查了解，目前廣西區(qū)內(nèi)只有廣西區(qū)婦幼保健院開展導(dǎo)樂分娩，而且是院外第三方導(dǎo)樂公司介入開展。

3.2.2 分娩球分娩 分娩球是彈性比較好的柔軟橡膠球，孕婦臨產(chǎn)待產(chǎn)時(shí)可以扶住分娩球架子坐在分娩球上，進(jìn)行上、下、左、右4個(gè)方位顛球，使得胎兒先露部順應(yīng)骨盆軸方向，貼合宮頸口，促進(jìn)宮頸管消失，同時(shí)可以糾正異常胎方位，減輕孕婦會陰及腰骶部疼痛，促進(jìn)自然分娩。李超穎[12]對100例孕婦隨機(jī)分組，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，給予分娩球配合自由體位待產(chǎn)的孕婦VAS疼痛評分量表、產(chǎn)后2 h出血量及總產(chǎn)程均低于采用傳統(tǒng)臥位或半臥位方式待產(chǎn)孕婦，研究表明，孕婦接受分娩球配合自由體位助產(chǎn)技術(shù)，有助于減輕分娩疼痛，縮短產(chǎn)程，提高自然分娩。分娩球有調(diào)整胎方位、加速產(chǎn)程進(jìn)展、間接緩解宮縮疼痛的作用，但對于疼痛明顯者效果不佳。

3.2.3 自由體位分娩 自由體位分娩指在待產(chǎn)過程中，允許孕婦根據(jù)自己的感覺自在走動(dòng)，可以使用分娩凳、助行器等工具；進(jìn)入第二產(chǎn)程后，孕婦選擇自己最舒適的體位分娩，如臥、立、坐、趴、蹲、跪等體位，使用分娩凳、導(dǎo)樂球等工具，助產(chǎn)士則依據(jù)孕婦的體位來接生。自由體位分娩，有利于宮縮時(shí)在重力的作用下，有效的輔助孕婦在第二產(chǎn)程屏氣用力，加速產(chǎn)程進(jìn)展，改善子宮-胎盤血流，更好增加胎兒氧供，減少孕婦慌張、恐懼的心情，孕婦覺得分娩氛圍溫馨，可以緩解產(chǎn)痛[13-14]。自由體位作用同于分娩球，有調(diào)整胎方位、加速產(chǎn)程進(jìn)展、間接緩解宮縮疼痛的作用，但對于疼痛明顯者效果不佳。

3.2.4 鎮(zhèn)痛呼吸技術(shù)

臨床上常用的呼吸鎮(zhèn)痛法主要有拉瑪澤呼吸法、腹式呼吸法等，指導(dǎo)孕婦進(jìn)行呼吸，保持呼吸頻率與宮縮頻率的一致性，保持呼吸深度與宮縮強(qiáng)度的協(xié)調(diào)性，進(jìn)而轉(zhuǎn)移注意力，使得孕婦緩解疼痛。張海燕[15]對90例初產(chǎn)婦進(jìn)行分組研究，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受拉瑪澤呼吸法助產(chǎn)聯(lián)合助產(chǎn)士一對一全程陪伴的孕婦產(chǎn)程短于常規(guī)護(hù)理孕婦，產(chǎn)后出血量小于常規(guī)護(hù)理孕婦，產(chǎn)婦分娩時(shí)疼痛量表評也分低于常規(guī)護(hù)理孕婦。晏俐等[16]對80例孕婦分組研究，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其中采用拉瑪澤呼吸法鎮(zhèn)痛有效率為42.5%，采用瑜伽腹式呼吸法鎮(zhèn)痛有效率為70%，研究表明，兩種方法對產(chǎn)程均有鎮(zhèn)痛效果，對比之下，腹式呼吸法臨床效果較之拉瑪澤呼吸法改善疼痛顯著。鎮(zhèn)痛呼吸技術(shù)是通過調(diào)整呼吸來應(yīng)對宮縮時(shí)的疼痛，主要是轉(zhuǎn)移孕婦注意力，減少對宮縮的專注，從而間接緩解疼痛，其緩解疼痛幅度不大。

3.2.5 音樂療法 音樂療法是通過利用人體的生理和心理產(chǎn)生的影響，從而消除因心理及社會因素引發(fā)的焦慮、恐懼等情緒，使孕婦心情保持愉悅、放松，轉(zhuǎn)移注意力，進(jìn)而減輕其痛閾[17]。根據(jù)孕婦的喜好選擇不同節(jié)奏的音樂，并調(diào)節(jié)適宜的音量。盛夏等[18]對60例孕婦進(jìn)行分組研究，研究結(jié)果表明，采取放松療法加音樂療法的孕婦焦慮量表、抑郁量表評分低于單純放松療法。說明音樂療法可改善產(chǎn)婦的負(fù)性情緒，提升分娩質(zhì)量，降低剖宮產(chǎn)率。對于精神緊張而疼痛程度不大的孕婦可以通過音樂療法使產(chǎn)婦放松，作用等同于鎮(zhèn)痛呼吸技術(shù)，主要是轉(zhuǎn)移孕婦注意力，減少對宮縮的專注，從而間接緩解疼痛，其緩解疼痛幅度不大。

3.2.6 水中分娩 水中分娩也是一種自然分娩方式，是指孕婦在第一產(chǎn)程發(fā)動(dòng)后，進(jìn)入分娩池內(nèi)待產(chǎn)及分娩，分娩池內(nèi)水溫適宜，水流及溫暖的水溫使孕婦肌肉放松，血液內(nèi)兒茶酚胺的釋放量減少，減輕宮縮及分娩胎兒擠壓產(chǎn)道導(dǎo)致的疼痛，同時(shí)緩解孕婦焦慮等情緒。水中分娩還可減少會陰裂傷發(fā)生率。李海燕等[19]對70例初產(chǎn)婦進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用水中分娩模式的孕婦總產(chǎn)程、視覺模擬疼痛評分法評分低于采取傳統(tǒng)分娩模式的孕婦，產(chǎn)婦滿意度評分高于采取傳統(tǒng)分娩模式的孕婦，表明水中分娩可加快產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展，減輕分娩疼痛，提升產(chǎn)婦分娩滿意度。水中分娩較早流行于外國，國內(nèi)因理念和場地原因，國內(nèi)較少有醫(yī)院開展水中分娩。

3.2.7 水針注射法 水針注射也稱穴位水針注射。操作方法：以第五腰椎棘突為中心左右旁開2 cm皮內(nèi)注射0.5 mL無菌注射用水，由此兩點(diǎn)各向下2 cm皮內(nèi)注射無菌注射用水0.5 mL，形成直徑1.5 cm的皮丘。水針注射屬于非藥物性鎮(zhèn)痛，無菌注射用水注射的皮丘主要是機(jī)械性強(qiáng)刺激及壓迫作用，以閘門的形式阻斷了外周神經(jīng)纖維傳入到中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)。以腰痛為主的孕婦鎮(zhèn)痛效果較腹痛為主的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果最為理想，可減痛時(shí)間可達(dá)到3～4 h[20-21]。鐘桂蘭等[22]對60例入組孕進(jìn)行對比研究，部分孕婦在宮口開3 cm時(shí)進(jìn)行水針注射，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：使用水針注射后所有孕婦均有不同程度的腰痛緩解，常規(guī)護(hù)理孕婦腰痛均無明顯減輕?？梢娝樧⑸淇梢云鸬浇档驮袐D產(chǎn)時(shí)腰背痛的作用。穴位水針注射操作簡單，費(fèi)用低廉，無明顯禁忌證，但對腰痛為主比腹痛為主的鎮(zhèn)痛效果好。

4 分娩鎮(zhèn)痛的展望

醫(yī)學(xué)知識在不斷更新，鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)也在不斷普及，鎮(zhèn)痛分娩方式各具優(yōu)勢，同時(shí)也存在一定的安全隱患，開展分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)院必須具備急救設(shè)施。臨床上實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛須嚴(yán)格把握適應(yīng)證，實(shí)施過程做好監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)異常情況及時(shí)采取應(yīng)急處理，保證分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施的安全性，既達(dá)到減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，又保障母嬰安全。

5 小結(jié)

綜上所述，隨著當(dāng)前臨床分娩鎮(zhèn)痛管理工作開展的要求逐漸提高，人們對于臨床分娩鎮(zhèn)痛有了新的認(rèn)識，如何在分娩鎮(zhèn)痛指導(dǎo)過程中，給予產(chǎn)婦科學(xué)的鎮(zhèn)痛已經(jīng)成為臨床研究的關(guān)鍵性內(nèi)容。通過文章的綜述分析后得出，在現(xiàn)有臨床分娩鎮(zhèn)痛工作開展中，應(yīng)該結(jié)合產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛需求，選擇科學(xué)的鎮(zhèn)痛指導(dǎo)方案，這樣才能確保在產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛指導(dǎo)過程中，能夠更為有效地為產(chǎn)婦的監(jiān)督管理提供幫助。目前在臨床分娩鎮(zhèn)痛指導(dǎo)過程中，主要以藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛兩種形式為主，其中，藥物鎮(zhèn)痛分娩指導(dǎo)過程中，通常會以硬膜外麻醉、腰硬麻醉等方法為主，幫助患者做好麻醉指導(dǎo)，以此突出患者麻醉能力。而在非藥物分娩鎮(zhèn)痛指導(dǎo)過程中，則通常采用導(dǎo)樂分娩、分娩球分娩、自由體位分娩、鎮(zhèn)痛呼吸技術(shù)、音樂療法、水中分娩和水針注射法等為主。通過上述研究分析發(fā)現(xiàn)，在分娩鎮(zhèn)痛指導(dǎo)過程中，只有完善上述分娩鎮(zhèn)痛指導(dǎo)方案和思路，這樣才能為產(chǎn)婦的分娩管理提供幫助，提高產(chǎn)婦分娩指導(dǎo)能力，并且需要在臨床分娩指導(dǎo)過程中，不斷的完善和改進(jìn)分娩指導(dǎo)思路，從多個(gè)方面著手，做好產(chǎn)婦的分娩指導(dǎo)工作實(shí)施方案和細(xì)節(jié)，從而保障在產(chǎn)婦分娩指導(dǎo)工作開展中，可以更為有效的突出產(chǎn)婦的分娩指導(dǎo)效果，為產(chǎn)婦的順利分娩提供幫助。