李佳克 張紅梅 孫亞君

(1.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，河南 鄭州 450000；2.河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003；3.河南大學(xué)護理與健康學(xué)院，河南 開封 475000)

介入手術(shù)憑借定位準(zhǔn)確、簡便安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快與并發(fā)癥少等優(yōu)勢[1]，受到廣大患者青睞；介入醫(yī)學(xué)成為與內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)并列的第三大臨床診療學(xué)科。介入醫(yī)學(xué)的革命性進(jìn)步給護理工作提出了更高的要求，作為一門不斷發(fā)展完善的新興學(xué)科，標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化和規(guī)范化是介入護理發(fā)展的必經(jīng)之路。在“十二五”和“十三五”護理事業(yè)規(guī)劃對專科護理的大力支持和推動下，我國介入?？谱o理得到了快速發(fā)展，介入?？谱o士的培養(yǎng)逐步受到重視；但各地仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏規(guī)范的介入?？谱o士認(rèn)證制度。研究[2-4]表明：?？谱o士資格認(rèn)證對個人的成長及職業(yè)發(fā)展具有非常重要的意義，體現(xiàn)了個人的知識水平、實踐能力和自我價值，不僅能促進(jìn)患者安全，提高護理質(zhì)量，還可以增加護士的工作滿意度、職業(yè)認(rèn)同感和能力水平，加強與團隊成員的合作。美國作為最早發(fā)展?？谱o士的國家，在介入護理領(lǐng)域已建立了規(guī)范的資格認(rèn)證制度[5]。因此，本文擬對美國介入護士資格認(rèn)證制度和流程進(jìn)行介紹，以期為下一步制定我國介入?？谱o士培養(yǎng)及認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

1 介入?？谱o士的概念

介入?？谱o士是隨著介入診療的發(fā)展而出現(xiàn)的，目前還沒有統(tǒng)一的概念。國外學(xué)者[6]認(rèn)為，介入專科護士承擔(dān)著術(shù)前訪談、協(xié)助檢查、幫助患者制定護理計劃、監(jiān)測生命體征、提供健康教育和咨詢、對比劑過敏的處理、開具處方、與醫(yī)療保健團隊溝通協(xié)作等職能，在介入放射團隊中發(fā)揮著重要作用。在我國，介入?？谱o士尚無明確的定義，湖南省衛(wèi)生計生委?？瀑|(zhì)量控制中心將介入?？谱o士的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)界定為：擁有大學(xué)本科及以上學(xué)歷，具備2年以上介入?？婆R床工作經(jīng)驗，參加過介入?？谱o士培訓(xùn)基地的培訓(xùn)并獲得合格證書的注冊護士[7]。廣義上的介入專科護士包含介入手術(shù)室護士和病房護士，前者是介入放射學(xué)團隊的一員，發(fā)揮著術(shù)中配合、病情觀察等作用，其?？谱o理水平的高低直接關(guān)系到患者安全和護理質(zhì)量[8]。介入病房護士則分布于以介入手術(shù)為主要治療手段的科室，已細(xì)化為心臟介入護士、腫瘤介入護士、神經(jīng)介入護士或綜合介入護士，負(fù)責(zé)介入治療患者的圍手術(shù)期護理。

2 美國介入護士資格認(rèn)證起源與發(fā)展

在美國，介入護士屬于放射護士的范疇，未進(jìn)行細(xì)化[8]。美國最早的放射護士出現(xiàn)于20世紀(jì)40年代波士頓的Dana Farber癌癥研究所，他們來自于急診、ICU和手術(shù)室等科室；直到1970年，才出現(xiàn)真正的放射科護士[9]。1981年美國成立了放射和影像護理協(xié)會(the association for radiologic and imaging nursing，ARIN)，這是從事影像診斷、神經(jīng)/心血管、介入、超聲、計算機斷層掃描、核醫(yī)學(xué)、磁共振和放射腫瘤學(xué)護士的專業(yè)組織，該組織通過循證護理實踐為護士教育、標(biāo)準(zhǔn)制定和實踐發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[10]。ARIN于1991年被美國護士協(xié)會(american nurses' association，ANA)認(rèn)可[11]。1996年，美國放射護理認(rèn)證委員會(the radiologic nursing certification board ，RNCB)成立，是國際公認(rèn)的唯一的放射護理認(rèn)證組織，從1998年開始管理放射護士(certified radiology nurse，CRN)認(rèn)證項目。RNCB作為一個非盈利性組織，主要任務(wù)是為符合特定資格的放射科護士制定統(tǒng)一的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，并通過考試為其提供認(rèn)證，通過考試或承認(rèn)繼續(xù)教育學(xué)分提供再認(rèn)證。2013年，CRN項目獲得了美國護理專業(yè)認(rèn)證委員會(accreditation board for specialty nursing certification，ABSNC)的認(rèn)可[10]。自2011年起，美國每年有大約140～170人參與CRN認(rèn)證考試，考試通過率在80%左右[12]。

3 美國介入護士資格認(rèn)證

3.1參加CRN認(rèn)證考試的前提要求

3.1.1初次認(rèn)證要求 初次資格認(rèn)證是通過參加RNCB組織的認(rèn)證考試并在考試中取得及格以上分?jǐn)?shù)實現(xiàn)的。初次參加CRN考試的申請者需滿足：(1)持有美國注冊護士(registered nurse，RN)執(zhí)照或同等效用的國際執(zhí)照，且在有效期內(nèi)。(2)近3年在放射護理領(lǐng)域?qū)嵺`時間≥2 000 h。(3)近2年已獲得30個繼續(xù)教育學(xué)時，其中至少有15個學(xué)時與放射學(xué)護理相關(guān)。值得注意的是，申請者需向認(rèn)證機構(gòu)提供2名專業(yè)領(lǐng)域執(zhí)業(yè)人員的聯(lián)系方式，其中1人擔(dān)任護理管理者職務(wù)，以證明申請者符合認(rèn)證考試實踐要求。滿足以上條件者可以在RNCB的網(wǎng)站上提交在線認(rèn)證考試申請，并附上完整的繼續(xù)教育文件表格，準(zhǔn)備好繼續(xù)教育的證明文件。10%的申請者將會被審查員隨機選擇進(jìn)行審核，一旦被選中，申請者需出具相關(guān)的證明文件。申請者提交的材料必須完整，否則將會延遲審查過程，甚至影響考試[13]。

3.1.2再認(rèn)證要求 美國CRN初次認(rèn)證和再認(rèn)證的有效期均為4年。申請者需在初始證書的有效期之前在RNCB網(wǎng)站上提交再次認(rèn)證的申請。再認(rèn)證的途徑有2種：再次參加CRN認(rèn)證考試或通過累積繼續(xù)教育學(xué)時實現(xiàn)。相較于初次認(rèn)證，再認(rèn)證強調(diào)放射護士4年內(nèi)平均每周至少從事8 h的放射護理實踐。放射護理實踐內(nèi)容包括在放射領(lǐng)域的臨床實踐、咨詢、監(jiān)督、管理和教育。同時，提供2名同領(lǐng)域執(zhí)業(yè)人員的聯(lián)系方式以證明申請人滿足實踐要求。除此之外，無論通過哪種途徑進(jìn)行再認(rèn)證，均需滿足4年期間有60個繼續(xù)教育學(xué)時，其中至少有30個與放射學(xué)護理有關(guān)[13]。

3.1.3對繼續(xù)教育學(xué)時的要求 CRN初次認(rèn)證和再認(rèn)證都對繼續(xù)教育學(xué)時做了嚴(yán)格的規(guī)定，它要求繼續(xù)教育學(xué)時必須由以下的某個機構(gòu)或項目授予，包括以下。(1)由美國護士協(xié)會的認(rèn)證機構(gòu)——美國護士認(rèn)證中心(ANCC)認(rèn)可的團體、組織或教育機構(gòu)。(2)各州護士協(xié)會護理委員會。(3)授予醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育(CME)學(xué)分的項目。(4)由美國放射技師協(xié)會(ASRT)、血管和介入放射技師協(xié)會(AVIR)或美國注冊超聲診斷醫(yī)師協(xié)會(ARDMS)認(rèn)可或批準(zhǔn)的項目。繼續(xù)教育學(xué)時可通過參與繼續(xù)教育活動獲?。换顒又饕c7個方面內(nèi)容有關(guān)，即放射學(xué)護理繼續(xù)教育實踐(初次認(rèn)證在此類別中至少累積15個學(xué)時，再認(rèn)證至少累積30個學(xué)時)、學(xué)分課程、?？瓶铩⒀葜v或講座、多媒體程序開發(fā)、國內(nèi)研究項目、一般護理和保健項目。只要內(nèi)容適用于放射護理，繼續(xù)教育學(xué)時可以通過任何類別的繼續(xù)教育活動積累[13]。

3.2CRN認(rèn)證考試形式及內(nèi)容

3.2.1考試形式 CRN考試由RNCB和護理教育及測試中心(center for nursing education and testing,C-NET)聯(lián)合舉辦。自2018年10月起，介入、影像和放射護理認(rèn)證考試是基于計算機的考試(computer-based test，CBT)，由150道選擇題組成，考試時間為3 h。從2020年開始，認(rèn)證考試每年舉行4次，分別在1月、4月、7月和10月[14]。C-NET委托PSI服務(wù)有限責(zé)任公司(以下簡稱PSI)負(fù)責(zé)認(rèn)證考試，包括考試注冊和時間安排，通知考試地點，上機指導(dǎo)，分?jǐn)?shù)報告等。考生一旦被C-NET批準(zhǔn)參加考試，即可通過電子郵件或電話聯(lián)系PSI預(yù)約考試時間和地點。考試結(jié)束后，考生的分?jǐn)?shù)將自動出現(xiàn)在電腦屏幕上，若考試通過，考生將立即收到成功的通知；若未通過，考生將收到一份反饋報告，指出本次考試中的優(yōu)勢和劣勢領(lǐng)域[15]。第一次未通過考試的考生可以在下一年(從考試失敗之日起12個月內(nèi))參加考試且無需支付申請費。若第二次仍未通過，則需重新申請考試，并支付申請費用[16]。

3.2.2考試內(nèi)容 2013年RNCB發(fā)布了《放射護士認(rèn)證和再認(rèn)證指南》，該指南明確規(guī)定了CRN認(rèn)證考試的內(nèi)容及所占權(quán)重[8]，并于2020年9月進(jìn)行更新?？荚噧?nèi)容從5個領(lǐng)域考察考生對放射介入知識和技能的掌握程度，即：(1)評估患者，制定護理計劃(25%)。(2)管理、監(jiān)測和評估介入治療(25%)。(3)提供安全環(huán)境，處理緊急情況(25%)。(4)指導(dǎo)患者和家屬，提供支持性的環(huán)境(17%)。(5)參與質(zhì)量評價或持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目、跨學(xué)科活動和專業(yè)實踐活動(8%)[8, 17]。

4 我國介入?？谱o士發(fā)展現(xiàn)狀

4.1我國介入專科護士人才隊伍現(xiàn)狀 《中國心血管疾病與健康報告2019》[18]發(fā)布的數(shù)據(jù)指出，心血管領(lǐng)域介入診療患者的增長速度為每年5%～15%，2018年P(guān)CI手術(shù)量達(dá)91萬余例，居世界前列；在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外周血管疾病和惡性腫瘤治療等領(lǐng)域，介入治療已成為常態(tài)化的治療手段[19-20]，為廣大患者帶來了福音。介入醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展需要與之相適應(yīng)的介入護理學(xué)的發(fā)展。2019年中國醫(yī)院協(xié)會介入醫(yī)學(xué)中心分會對756家醫(yī)院的介入中心或介入科室進(jìn)行調(diào)查；結(jié)果顯示，756家醫(yī)院的介入護士總數(shù)不足3 000人，大專學(xué)歷占50%以上，而研究生學(xué)歷僅有不到1%[21]。鑒于此，介入手術(shù)室不僅需引入新鮮血液彌補人力資源不足的現(xiàn)狀；同時需增加介入專科護士的培訓(xùn)以適應(yīng)介入技術(shù)快速更新迭代的步伐?！?016—2020年全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》[22]提出：“有計劃地培養(yǎng)一批?？谱o士，滿足臨床護理需求”。以專科護理隊伍建設(shè)為契機，積極培養(yǎng)介入?？谱o理人才，既能保證介入護理的可持續(xù)發(fā)展，也將促進(jìn)介入護理整體水平的提高。

4.2我國介入?？谱o士培養(yǎng)與認(rèn)證現(xiàn)狀 目前，我國針對介入專科護士的研究多集中于培訓(xùn)模式的探討、核心能力的研究、崗位勝任力模型的構(gòu)建等領(lǐng)域，對于介入專科護士資格認(rèn)證的研究鮮有報道。介入專科護理在過去十幾年快速發(fā)展，介入護理專業(yè)委員會或介入護理學(xué)組相繼成立[23-24]，成為引領(lǐng)和推動介入護理學(xué)科走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化的重要力量。多項研究[25-27]表明，對介入專科護士進(jìn)行培訓(xùn)可明顯提高介入手術(shù)室的護理質(zhì)量，具體表現(xiàn)為專業(yè)水平、工作效率和患者滿意度的提高。湖南省、河南省等培訓(xùn)基地自行設(shè)計的培訓(xùn)方案在提高介入?？谱o士理論知識和實踐技能中顯示出良好的效果，但在課程設(shè)置、帶教師資選拔和考核形式的規(guī)范等方面有待改進(jìn)[28-29]。2014年李玉蓮[30]最早構(gòu)建了包含7項核心能力的評價指標(biāo)體系，郭文慧[31]在李玉蓮研究的基礎(chǔ)上將其完善為介入?？谱o士核心能力評價量表，可作為臨床評價介入?？谱o士核心能力的工具；篤銘麗[32]運用德爾菲法構(gòu)建了心臟介入專科護士評價指標(biāo)體系，可為護理人力資源的管理提供依據(jù)。高嵩芹等[33]和王馨[34]等分別對介入手術(shù)室護士崗位勝任力進(jìn)行了研究和驗證研究，最終形成了介入手術(shù)室護士勝任特征模型和勝任特征測評問卷，對指導(dǎo)介入手術(shù)室護士的選拔、聘用、培訓(xùn)和考核具有現(xiàn)實意義。

我國尚未確立介入?？谱o士資格認(rèn)證考試制度和資格認(rèn)證的權(quán)威機構(gòu)。目前主要是以各省或市級衛(wèi)生行政部門或護理學(xué)會為主導(dǎo)，以醫(yī)院為培訓(xùn)基地，采取在職脫產(chǎn)培訓(xùn)的模式，考核合格后由各培訓(xùn)基地發(fā)放結(jié)業(yè)證書，省衛(wèi)生廳、護理學(xué)會或培訓(xùn)基地頒發(fā)培訓(xùn)合格證書[28, 35]。介入護理?？频陌l(fā)展和進(jìn)步與護士整體素質(zhì)的提高密不可分，短期不能速成，而建立介入?？谱o士規(guī)范化培訓(xùn)和認(rèn)證模式具有一定的預(yù)見性，是提高護理質(zhì)量和服務(wù)水平的重要舉措。

5 對我國介入?？谱o士培養(yǎng)及認(rèn)證的啟示

5.1制定統(tǒng)一、規(guī)范的介入?？谱o士培養(yǎng)及認(rèn)證制度 我國介入?？谱o士的發(fā)展總體起步較晚，還處于不斷探索階段，存在培訓(xùn)對象遴選標(biāo)準(zhǔn)不一、培訓(xùn)形式多樣、培訓(xùn)時間不同、培訓(xùn)及考核內(nèi)容各異的現(xiàn)象[29, 36-37]，為介入專科護士的管理和在全國范圍內(nèi)的執(zhí)業(yè)帶來了一定的困難。美國?？谱o士必須通過認(rèn)證機構(gòu)組織的資格認(rèn)證考試并獲得?？谱o士資格證書后才具備執(zhí)業(yè)能力[38]。而我國介入專科護士完成培訓(xùn)考核后即可拿到培訓(xùn)合格證書(并非資格證書)，學(xué)員獲得合格證后便可一勞永逸，缺乏對應(yīng)的繼續(xù)考核評價制度，導(dǎo)致介入專科護士的專業(yè)持續(xù)發(fā)展能力難以評價。因此，規(guī)范介入專科護士培訓(xùn)及認(rèn)證制度迫在眉睫。我國擁有成熟的注冊護士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度，護士通過執(zhí)業(yè)資格考試獲得執(zhí)業(yè)資格證書后，還必須通過衛(wèi)生行政機關(guān)執(zhí)業(yè)許可，獲得執(zhí)業(yè)執(zhí)照后方可上崗。介入?？谱o士資格認(rèn)證制度亦可以此為參考，立足我國國情，借鑒發(fā)達(dá)國家的有效經(jīng)驗和國內(nèi)發(fā)展較為成熟的?？谱o士的培養(yǎng)經(jīng)驗，由中華護理學(xué)會牽頭開設(shè)介入?？谱o士培訓(xùn)班，確立全國統(tǒng)一認(rèn)可的認(rèn)證機構(gòu)或委員會；制定明確的認(rèn)證流程及認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)一步驗證，以形成培訓(xùn)-考核-認(rèn)證-執(zhí)業(yè)-再認(rèn)證的良性循環(huán)，為介入護士?？苹l(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)。

5.2建設(shè)高等教育與繼續(xù)教育同步發(fā)展的介入護理教育體系 介入醫(yī)學(xué)的快速進(jìn)步需要與之相匹配的高素質(zhì)介入專科護理人才；培養(yǎng)優(yōu)秀介入?？谱o士的基礎(chǔ)則是構(gòu)建健全的介入護理教育體系。目前，我國主要通過普通護士向上級醫(yī)院進(jìn)修式學(xué)習(xí)完成介入護理?？平逃?。受各種條件的影響，這種模式不能完全覆蓋到各個醫(yī)院。建議我國各省市成立的介入?？谱o理委員會或護理學(xué)組作為推動介入護理?？评^續(xù)教育的重要力量，加大對介入?？谱o士的宣傳力度，實現(xiàn)有介入手術(shù)室的醫(yī)院至少有1名護士接受過專科教育，并逐步增加介入?？谱o士的數(shù)量，以激勵更多護士加入到介入?？谱o理隊伍。

除繼續(xù)教育外，院校高等教育也應(yīng)成為培養(yǎng)高素質(zhì)介入?？谱o理人才的重要途徑。而我國現(xiàn)行的高等教育體系中，介入護理尚未被納入本科教學(xué)課程體系，導(dǎo)致與其他護理方向相比，護生對介入護理學(xué)科的認(rèn)識不足。我國多數(shù)介入?？谱o士培訓(xùn)基地要求學(xué)員有大專及以上學(xué)歷，這與我國國情相適應(yīng)，但在一定程度上造成了理論基礎(chǔ)的缺失，限制了科研能力的發(fā)展。介入專科護理人才的培養(yǎng)關(guān)系到介入護理學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展，一方面，要倡導(dǎo)有條件的高等院校以必修課或選修課的形式開展介入護理教學(xué)；另一方面，要豐富介入?？谱o士的培養(yǎng)模式，可采用醫(yī)院和學(xué)校聯(lián)合培養(yǎng)的方式，探索護理碩士專業(yè)學(xué)位研究生與介入?？谱o士并軌培養(yǎng)的模式，促進(jìn)介入護理多元化發(fā)展。

綜上所述，?？谱o士資格認(rèn)證是提高人才質(zhì)量、保障培訓(xùn)效果的重要途徑，是一個主動的過程。介入?？谱o士資格認(rèn)證制度的建立并非一蹴而就，需經(jīng)過培訓(xùn)基地、學(xué)術(shù)機構(gòu)和專業(yè)人士等多方協(xié)商，并結(jié)合醫(yī)院實際情況，在人崗匹配的環(huán)境下構(gòu)建和實施，并在長期實踐中反復(fù)驗證和修訂，從而探索出一套本土化、科學(xué)合理和實用性強的介入?？谱o士資格認(rèn)證制度。