李娜 田永明 唐志紅 許靜

(四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

操作性疼痛(procedural pain)是指以衛(wèi)生保健為目的，在治療、檢查和護(hù)理過(guò)程中引起的急性、短暫性疼痛[1]。ICU作為特殊科室，患者除常規(guī)術(shù)后疼痛外，其操作性疼痛更具普遍性和特殊性。有關(guān)ICU重癥患者疼痛研究的調(diào)查結(jié)果顯示，約50%的患者主訴在ICU住院期間有疼痛體驗(yàn)[2]，約15%的患者主訴在ICU忍受過(guò)極度疼痛[3]，大約71%的患者出院后仍然記得入住ICU期間的疼痛體驗(yàn)[4]。疼痛已成為ICU患者的第二大壓力源[5]。反復(fù)經(jīng)歷操作性疼痛會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)近期及遠(yuǎn)期的不良影響，如生理反應(yīng)、認(rèn)知行為改變、激素和代謝水平的變化以及食欲減退等[6]。而在臨床實(shí)踐過(guò)程中，部分醫(yī)務(wù)人員仍然對(duì)患者的真實(shí)疼痛感受缺少足夠的重視。加之，在臨床實(shí)踐過(guò)程中，ICU患者的操作性疼痛缺乏管理標(biāo)準(zhǔn)和管理制度，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)其認(rèn)識(shí)和管理不足，在絕大部分醫(yī)院中尚未形成常規(guī)護(hù)理工作，疼痛管理不充分的現(xiàn)象廣泛存在[7]。低效的疼痛管理會(huì)拉遠(yuǎn)護(hù)患距離，降低患者的住院滿意度。因此，本研究擬采用質(zhì)性研究方法深入了解ICU護(hù)士處理患者操作性疼痛的影響因素，為后期采取針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 本研究采用目的抽樣法，以現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，根據(jù)質(zhì)性研究中資料飽和則訪談結(jié)束的原則，最終選取我院13名外科ICU 護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)；ICU工作時(shí)間≥3年；知情并同意自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修、規(guī)培、實(shí)習(xí)護(hù)士。本研究受訪13名護(hù)士，男1名、女12名，年齡25～44歲，平均(34.0±4.58)歲；學(xué)歷均為本科；職稱：主管護(hù)師3人，護(hù)師10人；婚姻狀況：2人未婚，11人已婚；工作年限：3～23年，平均(12.69±5.30)年；崗位：專業(yè)組長(zhǎng)4名，組長(zhǎng)3名，副組長(zhǎng)2名，責(zé)任護(hù)士4名；既往有手術(shù)史5名。納入研究護(hù)士的基本資料，見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料

續(xù)表1 研究對(duì)象的一般資料

1.2方法

1.2.1資料收集 本研究采用面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，研究者與20名護(hù)士約定時(shí)間，在單獨(dú)的房間內(nèi)接受訪談，避免受到打擾。訪談開(kāi)始前介紹本次研究的目的、錄音的必要性，同時(shí)簽署知情同意書(shū)。根據(jù)擬定的訪談提綱進(jìn)行訪談：(1)您覺(jué)得影響操作性疼痛管理的主要因素是什么？(2)您對(duì)操作性疼痛管理有什么建議？訪談時(shí)，注意訪談對(duì)象的非語(yǔ)言信息，如：語(yǔ)氣、停頓以及面部表情等并做好記錄，訪談過(guò)程全程錄音。采用目光注視、鼓勵(lì)和澄清等交流技巧，根據(jù)訪談對(duì)象的回答，逐步深入挖掘，獲取詳盡的信息，訪談?dòng)脮r(shí)30～40 min。

1.2.2資料的整理與分析 訪談結(jié)束24 h內(nèi)，研究者反復(fù)、仔細(xì)聆聽(tīng)受訪對(duì)象的錄音，然后將錄音轉(zhuǎn)錄成文字，按照N1～N13的的序號(hào)給每位受訪護(hù)士建立獨(dú)立的文檔資料。研究者仔細(xì)閱讀文字資料，如有疑問(wèn)，則返回研究對(duì)象處進(jìn)行仔細(xì)核實(shí)，從而提高研究資料的可信程度。同時(shí)，根據(jù)Colaizzi 現(xiàn)象學(xué)分析法：在對(duì)訪談資料反復(fù)閱讀，深入反思，理解重要陳述的基礎(chǔ)上，將研究資料進(jìn)行編碼、分類和歸納，提煉主題，當(dāng)不能歸納出新的研究主題時(shí)，便是資料已達(dá)到飽和[8]。最后，通過(guò)研究小組成員之間的討論，進(jìn)一步提煉、升華主題，總結(jié)出ICU護(hù)士處理操作性疼痛的影響因素。

1.2.3倫理問(wèn)題 本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)為(2020年審〈1265〉號(hào))。

1.2.4質(zhì)量控制 訪談前向護(hù)士介紹本研究可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，告知護(hù)士此次訪談與考核無(wú)關(guān)，不會(huì)影響個(gè)人績(jī)效；選取具有代表性的ICU護(hù)士，以提高本研究的可信度；為保護(hù)護(hù)士的個(gè)人隱私，姓名均以編號(hào)來(lái)代替；采用半結(jié)構(gòu)深度訪談和觀察法，更全面地了解護(hù)士的真實(shí)想法。

2 結(jié)果

對(duì)20名護(hù)士的訪談資料進(jìn)行反復(fù)分析、比較和總結(jié)，最終歸納出5個(gè)主題。

2.1護(hù)士缺乏操作性疼痛相關(guān)知識(shí) 多數(shù)護(hù)士面對(duì)患者操作性疼痛求助時(shí)，主要還是希望患者忍耐疼痛。N13：“由操作引起的疼痛多為短暫性疼痛，忍忍就過(guò)去了，不需要處理?！盢3：“患者出現(xiàn)操作性疼痛時(shí)，醫(yī)生、護(hù)士喊他忍耐疼痛都是常態(tài)化的事情，大家都已經(jīng)習(xí)慣這樣做了?！?/p>

多名護(hù)士都談及缺乏操作性疼痛管理的系統(tǒng)培訓(xùn)，他們知識(shí)來(lái)源有限，希望醫(yī)院能組織操作性疼痛管理培訓(xùn)。N2：“我獲得操作性疼痛方面的知識(shí)主要還是來(lái)源于身邊的同事。我上班這么久以來(lái)，都沒(méi)有經(jīng)過(guò)操作性疼痛管理的正規(guī)培訓(xùn)?！盢7：“給護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)非常有必要，據(jù)我所知，我們科室多數(shù)護(hù)士這方面的知識(shí)還是相當(dāng)缺乏的?！盢10：“我查閱文獻(xiàn)的能力非常有限，我們的英文能力非常有限，都看不懂那些英文文獻(xiàn)，想學(xué)習(xí)都無(wú)從下手?！庇捎谥R(shí)缺乏，目前多數(shù)護(hù)士對(duì)操作性疼痛管理的重視度不足。N5：“我主要關(guān)注病人因?yàn)榧膊∫鸬奶弁?，?duì)于因?yàn)椴僮饕鸬奶弁矗掖_實(shí)關(guān)注得較少?！盢3：“我會(huì)對(duì)我每天的工作做一個(gè)優(yōu)先級(jí)的排序，最先處理緊急醫(yī)囑，再處理次要的醫(yī)囑，操作性疼痛管理對(duì)病人的整個(gè)治療方案來(lái)說(shuō)，應(yīng)該要排到最后去了。”

2.2共情疲勞 共情疲勞讓多數(shù)護(hù)士對(duì)患者的操作性疼痛關(guān)注度降低。N8：“在ICU護(hù)理病情危重的病人太多了，經(jīng)常面臨搶救，導(dǎo)致自己的心理壓力很大，無(wú)處傾述，加上見(jiàn)多了病人因?yàn)槭中g(shù)帶來(lái)的痛苦，加重了我對(duì)操作性疼痛管理的無(wú)力感?！盢4：“在ICU工作太忙，做的事情就像機(jī)器常規(guī)運(yùn)轉(zhuǎn)一樣，情感上就慢慢變得麻木了，病人因?yàn)椴僮鲙?lái)的疼痛，對(duì)我的沖擊感就變小了?！?/p>

2.3管理過(guò)程缺乏團(tuán)隊(duì)配合 護(hù)士在臨床工作中多扮演醫(yī)囑執(zhí)行者的角色，多名護(hù)士提及需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的密切合作，共同完成操作性疼痛的管理工作。N9：“護(hù)士沒(méi)有處方權(quán)，我們用藥都必須要在遵醫(yī)囑的前提下進(jìn)行的，需要醫(yī)生配合，不然操作性疼痛管理起來(lái)也很被動(dòng)?！盢5：“大多數(shù)情況下，我們護(hù)士是第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)病人操作性疼痛的人，然后報(bào)告給醫(yī)生，醫(yī)生選擇不處理，我們也沒(méi)有辦法。”

2.4患者缺乏操作性疼痛相關(guān)知識(shí) 操作性疼痛管理工作的開(kāi)展受到患者的直接影響，目前受訪的大部分護(hù)士都認(rèn)為患者缺乏相關(guān)知識(shí)，導(dǎo)致他們面對(duì)操作性疼痛時(shí)，多數(shù)患者覺(jué)得無(wú)法避免，選擇沉默應(yīng)對(duì)，未尋求幫助。N4：“很多病人都認(rèn)為打針、輸液、翻身這些疼痛是無(wú)法避免的，也沒(méi)得啥子好的解決方法?！盢1：“很多患者在進(jìn)行操作時(shí)，疼痛程度達(dá)到中度以上，因?yàn)閾?dān)心藥物的副作用，都是強(qiáng)行忍耐，我們做的疼痛指導(dǎo)多了，才會(huì)慢慢地配合?！蓖瑫r(shí)，部分患者擔(dān)心增加醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，而未報(bào)告操作性疼痛。N12：“很多病人看到我們工作特別繁忙，在面臨操作性疼痛時(shí)基本都會(huì)忍耐疼痛，害怕給我們?cè)黾庸ぷ髫?fù)擔(dān)?！?/p>

2.5缺乏規(guī)范的管理制度 部分護(hù)士認(rèn)為目前管理制度不夠完善，影響操作性疼痛管理。N6：“部分護(hù)士?jī)H僅局限于把自己的常規(guī)工作做完，平時(shí)要督查的也主要是常規(guī)工作，沒(méi)人監(jiān)管，也就很少去處理這種疼痛(特指操作性疼痛)，所以還是應(yīng)該建立這種監(jiān)管體系?！盢1：“操作性疼痛管理跟我們的工作制度有很大的關(guān)系，我們的工作制度里面就沒(méi)有要求對(duì)患者的操作疼痛進(jìn)行管理，所以很多人就選擇忽略這部分工作?！盢8：“應(yīng)該制定操作性疼痛管理的制度和流程，來(lái)提高護(hù)士管理的依從性和執(zhí)行力。”同時(shí)，多數(shù)護(hù)士建議，應(yīng)該制定操作性疼痛管理的標(biāo)準(zhǔn)方案。N12：“建議做一個(gè)操作性疼痛標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方案，指導(dǎo)臨床醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行操作性疼痛管理，會(huì)有很大的益處?！盢11：“應(yīng)對(duì)引起患者劇烈疼痛的操作進(jìn)行先后排序，把它羅列出來(lái)，先解決主要的操作性疼痛問(wèn)題，再逐步完善?！?/p>

3 討論

ICU各種治療、護(hù)理與檢查等操作繁多，簡(jiǎn)單的無(wú)創(chuàng)操作都可能會(huì)讓患者產(chǎn)生難以忍耐的疼痛和不適，尤其是手術(shù)或者創(chuàng)傷類的患者，體位改變都會(huì)給患者帶來(lái)極大的疼痛體驗(yàn)[9]。對(duì)未曾經(jīng)歷過(guò)頻繁疼痛體驗(yàn)的患者而言，疼痛會(huì)讓其始終處于一種脆弱、恐慌與敏感的狀態(tài)。而ICU患者住院期間的疼痛體驗(yàn)與患者轉(zhuǎn)出后的健康生活質(zhì)量密切相關(guān)，研究[10-11]表明，轉(zhuǎn)出ICU后仍存在疼痛及疼痛記憶的患者其健康相關(guān)生活質(zhì)量會(huì)明顯低于未存在疼痛及疼痛記憶的患者。因此，ICU患者操作性疼痛管理已成為入住ICU患者的一個(gè)重要問(wèn)題。

3.1做好操作性疼痛管理培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)操作性疼痛管理的積極性 我國(guó)ICU成人患者操作性疼痛繼續(xù)教育起步較晚，發(fā)展相對(duì)緩慢，繼續(xù)教育課程體系不完善等因素制約著我國(guó)ICU成人患者操作性疼痛教育和臨床操作性疼痛管理的發(fā)展。ICU護(hù)士的知識(shí)水平直接影響到操作性疼痛管理的態(tài)度行為和處理操作性疼痛的宣教質(zhì)量。在臨床工作中，護(hù)士雖然參與患者的操作性疼痛管理，但其知識(shí)獲取渠道單一，多為臨床積累，較少接受正規(guī)培訓(xùn)，因此護(hù)士操作性疼痛管理的知識(shí)深度、精準(zhǔn)度尚存不足。所以，應(yīng)借鑒國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的操作性疼痛管理經(jīng)驗(yàn)，積極探索適合于我國(guó)ICU患者的操作性疼痛教育模式，開(kāi)展護(hù)士操作性疼痛技能實(shí)踐考核，追蹤評(píng)價(jià)操作性疼痛護(hù)理質(zhì)量，培養(yǎng)針對(duì)操作性疼痛管理的?？迫瞬牛瑥?qiáng)化多學(xué)科合作，促進(jìn)操作性疼痛護(hù)理規(guī)范和優(yōu)化。專業(yè)的疼痛繼續(xù)教育可增加護(hù)士疼痛管理專業(yè)知識(shí)和技能，糾正護(hù)士的錯(cuò)誤認(rèn)知，影響護(hù)士的疼痛管理態(tài)度，進(jìn)而改變護(hù)士的疼痛管理行為，促進(jìn)護(hù)士的疼痛護(hù)理實(shí)踐[12-15]。現(xiàn)有研究[7]表明，ICU護(hù)士在對(duì)患者操作性疼痛管理過(guò)程中存在不同程度的消極性。護(hù)士教育似乎忽視了操作性疼痛評(píng)估和管理的重要性；目前的臨床護(hù)理實(shí)踐沒(méi)有把操作性疼痛作為優(yōu)先管理的問(wèn)題，僅當(dāng)護(hù)士臨床工作不繁忙，少數(shù)患者要求在操作過(guò)程中使用止痛藥物，或者部分患者有大聲呻吟、大汗淋漓等劇烈疼痛表現(xiàn)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員才會(huì)主動(dòng)進(jìn)行疼痛管理，導(dǎo)致操作性疼痛管理現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。因此，科室乃至醫(yī)院應(yīng)組織專業(yè)培訓(xùn)，應(yīng)向ICU醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)培訓(xùn)操作性疼痛給患者帶來(lái)的危害，操作性管理的必要性，操作性疼痛管理的具體方案等，增加醫(yī)務(wù)人員操作性疼痛管理的知識(shí)面，強(qiáng)化主動(dòng)管理操作疼痛的意識(shí)，提高管理的積極性。

3.2構(gòu)建規(guī)范的操作性疼痛管理方案和制度 目前，多數(shù)患者的操作性疼痛得不到有效的緩解，關(guān)鍵原因在于管理層的支持力度不夠，缺乏操作性疼痛管理制度及監(jiān)督體系，從而制約操作性疼痛管理的發(fā)展。而管理制度的建立更應(yīng)考慮制度的可行性，可以成立專項(xiàng)管理小組對(duì)既往工作情況進(jìn)行調(diào)研，充分了解臨床需求及操作性疼痛管理現(xiàn)狀，結(jié)合調(diào)查反饋結(jié)果來(lái)對(duì)制度進(jìn)行調(diào)整，規(guī)范操作性疼痛管理行為，最終體現(xiàn)規(guī)范化管理的價(jià)值。

研究[16]表明，規(guī)范的疼痛管理方案主要包括以下幾個(gè)方面：組建團(tuán)隊(duì)、疼痛評(píng)估、疼痛教育、制定鎮(zhèn)痛管理方案和持續(xù)效果評(píng)價(jià)等。本研究結(jié)果顯示，臨床醫(yī)生對(duì)操作性疼痛管理的積極性不高，而醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作是患者操作性疼痛管理的前提。所以，醫(yī)護(hù)技多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助是落實(shí)ICU患者操作性疼痛管理方案的核心，團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)制定操作性疼痛管理策略和方案、設(shè)立專崗核查操作性疼痛管理的執(zhí)行效果、評(píng)價(jià)管理效果、及時(shí)反饋并調(diào)整操作性疼痛管理計(jì)劃。在既往的研究[17-18]中，疼痛?？谱o(hù)士在ICU患者疼痛管理中發(fā)揮了積極作用。因此，在操作性疼痛管理中，可借鑒既往的疼痛管理模式，由疼痛?？谱o(hù)士跟蹤操作性疼痛計(jì)劃的落實(shí)情況，根據(jù)醫(yī)護(hù)的意見(jiàn)和患者的操作性疼痛管理目標(biāo)，及時(shí)調(diào)整操作性鎮(zhèn)痛方案，從而達(dá)到操作性疼痛管理的最優(yōu)效果。

3.3做好操作性疼痛的評(píng)估、干預(yù)及健康宣教 常規(guī)疼痛管理體系主要包括疼痛評(píng)估、記錄以及治療和護(hù)理，而臨床護(hù)士是疼痛評(píng)估的主要實(shí)施者。評(píng)估是疼痛處理第一步。大部分臨床科室的患者，醫(yī)生在對(duì)其進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)的過(guò)程中，主要依賴于護(hù)士的觀察、評(píng)估和記錄，為患者采取針對(duì)性的疼痛干預(yù)方案提供依據(jù)，還有助于評(píng)價(jià)患者的疼痛干預(yù)效果[19-20]。然而，我國(guó)ICU護(hù)士對(duì)操作性疼痛評(píng)估少，且對(duì)客觀疼痛評(píng)估工具的應(yīng)用較少[7,21]。同時(shí)，劉要偉等[22]研究表明，影響護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確疼痛評(píng)估的因素眾多，患者的行為表現(xiàn)是導(dǎo)致護(hù)士低估其疼痛程度的主要原因之一。因此，在實(shí)施操作性疼痛干預(yù)之前，應(yīng)做好患者的健康宣教，應(yīng)糾正患者忍耐疼痛的錯(cuò)誤觀念，鼓勵(lì)患者積極報(bào)告疼痛感受，告知患者積極、有效的鎮(zhèn)痛治療可有效改善其住院期間的生存質(zhì)量，促進(jìn)其身體康復(fù)進(jìn)程。護(hù)士應(yīng)該相信患者主訴的疼痛體驗(yàn)，進(jìn)行積極、準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估，并采取指南推薦的藥物和非藥物干預(yù)措施，緩解患者疼痛體驗(yàn)[23]。

3.4提升護(hù)士的共情能力，降低共情疲勞 共情能力逐步成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，也被護(hù)理管理者認(rèn)為是臨床一線護(hù)士的必備素質(zhì)之一[24]。ICU護(hù)士面對(duì)的是病情危重、情緒脆弱的患者，在臨床工作中需要付出更多的同情心和愛(ài)心來(lái)照護(hù)病患。現(xiàn)實(shí)情況是，ICU實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度，護(hù)士工作繁重、瑣碎、壓力大，頻繁面對(duì)搶救等特殊事件，護(hù)士長(zhǎng)期處于高度緊張狀態(tài)，容易出現(xiàn)身心倦怠，更易發(fā)生共情疲勞。因此，ICU管理者應(yīng)增加對(duì)臨床一線護(hù)士共情疲勞的關(guān)注，及時(shí)采取針對(duì)性的干預(yù)措施，如提供減壓及情緒釋放的方法來(lái)調(diào)整心理狀態(tài)，減少護(hù)士負(fù)性情緒的發(fā)生，降低共情疲勞，提升操作性疼痛管理質(zhì)量。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士的工作繁忙程度是影響患者操作性疼痛管理的重要因素，因此護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)合理安排好上班的人數(shù)，落實(shí)好彈性排班制度，減輕護(hù)士的疲乏感，增加操作性疼痛管理的積極性。

3.5減少不必要的有創(chuàng)操作 隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，ICU引入越來(lái)越多的前沿技術(shù)和設(shè)備。這些高新技術(shù)、設(shè)備的應(yīng)用通常需要留置各種導(dǎo)管，而留置管道這些有創(chuàng)操作極大地增加了患者的疼痛和不適。因此，在使用這些技術(shù)的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估使用指征，避免造成過(guò)度醫(yī)療。此外，ICU患者由于病情危重，常規(guī)的檢查、治療繁多，而患者外周血管條件普遍差，醫(yī)生、護(hù)士在動(dòng)靜脈穿刺時(shí)，穿刺次數(shù)多，難度大，失敗概率高，患者常需要忍受強(qiáng)烈的疼痛。劉嘉斌等[25]研究指出，通過(guò)應(yīng)用基于循證的超聲引導(dǎo)技術(shù)，可有效提高ICU患者外周靜脈置管的成功率，以減少穿刺時(shí)間和有創(chuàng)操作次數(shù)、提高穿刺成功率，減輕患者的痛苦。因此，ICU管理者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士的專科化方向培養(yǎng)，引入超聲引導(dǎo)下的動(dòng)靜脈穿刺置管技術(shù)，強(qiáng)化臨床一線護(hù)士技能培訓(xùn)，避免患者因頻繁操作帶來(lái)的疼痛。