鄧娟 明佳 王一棣 沈露 鄧琴

(1.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院乳腺外科，重慶 400010；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院乳腺外科，重慶 400042)

作為一種嚴重威脅全球女性健康的惡性腫瘤疾病，乳腺癌的發(fā)病率逐年上升。據(jù)統(tǒng)計，2016年全球約有230萬例乳腺癌患者[1]，預計2021年我國將達到220萬例[2]且呈年輕化趨勢，40歲以下者高達18.8%[3]。由于青年乳腺癌患者激素水平較高，保乳意愿較強，因而癌癥復發(fā)或轉移的風險較高[4]。研究[5]表明，我國乳腺癌患者的復發(fā)率可達30%，極大地增加了患者的心理負擔，導致癌癥復發(fā)恐懼(fear of cancer recurrence，F(xiàn)CR)。FCR是患者害怕、擔心或憂慮癌癥復發(fā)或進展的心理狀態(tài)[6]；與其他癌癥相比，乳腺癌幸存者中FCR的檢出率更高，可達到63%～99%[7-8]，且更為持久，貫穿于治療結束后5年[9]。嚴重的FCR可降低患者生活質量，誘發(fā)心理困擾及不良適應行為[10]，亟需得到緩解。認知行為壓力管理(cognitive behavioral stress management，CBSM)是認知行為療法中的一種，通過傾訴壓力來源、加強應對技巧來達到有效心理干預，能促進HIV/AIDS女性患者的心理健康，幫助其實施和維持健康行為[11]?；诖?，本研究擬探討認知行為壓力管理在青年乳腺癌術后患者FCR中的可行性及應用效果，為緩解患者復發(fā)恐懼、構建乳腺癌患者精準化干預提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，選取2021年1-7月于我院乳腺外科就診的乳腺癌患者為研究對象。納入標準：(1)診斷為原發(fā)乳腺癌且已行根治術。(2)年齡18～45歲。(3)存在復發(fā)恐懼：癌癥患者恐懼疾病進展簡化量表(fear of progression questionnaire-short form，F(xiàn)oP-Q-SF)[12-13]得分≥34分。(4)具有閱讀及理解能力，可有效溝通。(5)知情同意，自愿參加研究。排除標準：(1)合并意識障礙或精神疾患。(2)出現(xiàn)腫瘤遠處轉移和復發(fā)者。(3)合并嚴重的心、腎、肺等疾病及其他原發(fā)性惡性腫瘤者。依據(jù)以上標準，按照隨機數(shù)字表將90例患者隨機分為干預組和對照組，各45例。2組乳腺癌患者年齡、文化程度、職業(yè)、居住地、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、婚姻情況、乳腺癌分型、疾病分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，所有研究對象知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組青年乳腺癌患者一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1對照組 在乳腺外科治療期間給予常規(guī)健康教育，包含乳腺癌疾病相關知識介紹，飲食及用藥護理，心理護理，運動指導及術肢功能鍛煉。

1.2.2干預組 在對照組的基礎上，成立干預小組，由多學科團隊組成，包括心理學教授1名、乳腺外科主管護師2名、主治醫(yī)師1名和護理研究生2名。心理學教授負責開展課程講解，對團隊成員培訓，確保干預效果；主管護師負責干預方案同步實施；主治醫(yī)師負責對患者治療方案的調整及風險把控，研究生負責協(xié)調溝通工作及指標測評。干預組開展為期8周、以團體干預為主、“一對一”為輔的認知行為壓力管理。團體干預以小組形式的課程為主，5～8人為1組，每周1次，120 min/次，90 min為壓力管理，30 min為放松訓練，持續(xù)8周。具體包括以下：

1.2.2.1小組授課 邀請心理學專家以授課形式講述壓力的生理影響，結合乳腺癌?？铺卣?，開展壓力和情緒的認知行為解釋，分析壓力來源及其與復發(fā)恐懼的關系，從理性思維角度了解復發(fā)恐懼的機制及影響因素，指導應對技能訓練，自信訓練等，講解如何從積極心理學角度重審不良情緒來源、如何識別社會支持資源等內容；團體課程整體營造友好、支持性的氛圍，采用共情、鼓勵等方式技巧與患者建立信任。

1.2.2.2放松訓練 由經過統(tǒng)一培訓的主管護師開展?jié)u進性肌肉放松以及冥想、自我暗示訓練2種放松技巧。(1)漸進式放松訓練指導：先深呼吸3次放松全身，依次收縮并放松雙手→雙臂→面部→頸部→肩部→胸部→背部→腹部→臀部→雙腿→雙腳等肌群，以達全身肌肉的緊張松弛，每次持續(xù)30 min。(2)冥想、自我暗示訓練指導：選擇安靜的環(huán)境，為患者播放柔和舒緩的音樂，引導患者處于舒服、自然的姿勢，閉眼放松心情開始想像令自己愉快的場景，每次持續(xù)30 min。

1.2.2.3表達性支持訓練 構建小組形式的社會支持環(huán)境，引導患者傾訴恐懼壓力和不良情緒宣泄，鼓勵和訓練患者分享應對復發(fā)恐懼和調整壓力的技巧經驗，改變對癌癥復發(fā)或轉移的應對心態(tài)，促進情感表達，化解對未來的恐懼和不正確認識。個體干預采用“一對一”的形式，對患者現(xiàn)存的心理問題進行個體化評估，及時針對性疏導其負性情緒，了解患者現(xiàn)存認知問題并給予解答，鞏固及督促患者按時開展行為干預、放松技巧及放松訓練。干預期間，研究者提前與主治醫(yī)師確定研究對象出院時間，與患者商量每周線下團體干預計劃，后期加微信，線上評估患者心理狀態(tài)，及時解決問題。

1.3評價工具與觀察指標

1.3.1一般情況調查表 內容主要包括年齡、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、婚姻情況、乳腺癌分型、疾病分期、居住地、職業(yè)等。

1.3.2FoP-Q-SF量表 由我國學者吳奇云等[12]基于德國心理學家Mehnert等[13]制定的量表基礎上漢化、引入而來，涵蓋生理健康和社會家庭2個維度，可應用于乳腺癌患者，信效度較好，總Cronbach′s α系數(shù)為0.856，各維度為0.838和0.842[14]。該量表包含共12個條目，采用Likert 5級評分法，得分為12～60分，分數(shù)越高，復發(fā)恐懼程度越高，≥34分即為存在復發(fā)恐懼。

1.3.3中文版知覺壓力量表(Chinese perceived stress scale，CPSS) 由楊廷忠等[15]對壓力知覺量表修訂而來，主要評估個體在30 d內對自身所面臨壓力的感知程度。量表包含緊張感和失控感2個維度，共14個條目，采用Likert 5級評分法，總分為14～70分，得分越高，代表個體的知覺壓力程度越嚴重。

1.3.4積極心理資本問卷(positive psychological capital questionnaire，PPQ) 由國內學者張闊等[16]于2010年編制，涵蓋自我效能、韌性、希望和樂觀4個維度，共26個條目，該問卷采用Likert 7級評分法，分數(shù)越高，表示受試者的正向心理能力越強，信效度良好，可以使用。

1.4資料收集方法 患者入組后以及8周干預完成后，由2名護理研究生統(tǒng)一發(fā)放FoP-Q-SF、CPSS及PPQ量表，患者自行填寫或者由研究生詢問填寫。

2 結果

2.12組青年乳腺癌患者干預前后FCR總分及各維度得分比較 見表2。

表2 2組青年乳腺癌患者干預前后FCR總分及各維度得分比較 分

2.22組青年乳腺癌患者干預前后知覺壓力總分及各維度得分比較 見表3。

表3 2組青年乳腺癌患者干預前后知覺壓力總分及各維度得分比較 分

2.32組青年乳腺癌患者干預前后積極心理資本總分及各維度得分比較 見表4。

表4 2組青年乳腺癌患者干預前后積極心理資本總分及各維度得分比較 分

3 討論

3.1認知行為壓力管理可有效降低青年乳腺癌患者的復發(fā)恐懼水平 復發(fā)恐懼是癌癥患者常見的心理困擾。本研究納入的90例青年乳腺癌術后患者干預前整體FCR總分為(35.44±4.227)分，處于中等水平，低于胡澤偉等[17]的研究結果，可能與納入的樣本處于不同階段有關，張賢賢等納入的青年乳腺癌患者為康復期，此階段患者更擔心由于癌癥復發(fā)或遷移再次經歷治療痛苦。研究[18]表明，癌因性疲乏以及較高的疾病不確定感易誘發(fā)患者產生負性情緒，增加癌癥患者的FCR發(fā)生。本研究結果顯示，為期8周的認知行為壓力管理可降低青年乳腺癌術后患者的復發(fā)恐懼得分。認知行為壓力管理作為認知行為療法的一種，可通過認知和行為技術改變不良認知，以患者恐懼為中心，指導患者正確認識恐懼來源及其表現(xiàn)，正視和重審復發(fā)恐懼現(xiàn)象，教會患者掌握認知行為策略以應對癌癥復發(fā)恐懼[19]。同樣的，van Helmondt等[20]發(fā)現(xiàn)以心理教育、沉思及放松訓練、行動計劃為主的在線認知行為療法可有效緩解乳腺癌幸存者的FCR水平。本研究進一步結合放松訓練及表達性支持治療，促進患者開展自我調節(jié)，適應乳腺癌疾病相關壓力應激，緩解復發(fā)恐懼水平。

3.2認知行為壓力管理可緩解青年乳腺癌患者的知覺壓力水平 青年乳腺癌患者承擔著家庭和社會的雙重角色，面臨疾病與經濟的雙重壓力，患者的心理負擔重，壓力水平高，伴發(fā)多種不良情緒。研究表明，知覺壓力與癌癥復發(fā)恐懼呈正相關[21]，患者壓力越大，癌癥復發(fā)恐懼檢出率越高，提示醫(yī)護人員需重視青年乳腺癌患者的知覺壓力。本研究發(fā)現(xiàn)，認知行為壓力管理可降低青年乳腺癌患者的知覺壓力得分，緩解患者的緊張感和失控感。CBSM可通過認知結構調整、壓力認知、放松訓練、自我管理和足夠的社會支持來預防和控制壓力水平[22]。本研究對青年乳腺癌術后患者進行放松技巧的指導，如呼吸和肌肉放松，使用放松意象，可有效地緩解壓力；鼓勵患者宣泄不良情緒，保持平和的心態(tài)，避免患者陷入盲目的心理困擾與極端應激反應中，從而降低其知覺壓力。

3.3認知行為壓力管理可提高青年乳腺癌患者的心理資本水平 高水平心理資本有效緩解外來應激對個體心理和生活的影響，維持正向心理水平，糾正個體對負面情緒的認知[23]。研究表明，心理資本是癌癥患者FCR的直接預測因子[24]，心理資本水平越高，其癌癥復發(fā)恐懼程度越低[25]，提示醫(yī)護人員可基于心理資本的間接效應來降低青年乳腺癌患者發(fā)生FCR的概率。本研究顯示，認知行為壓力管理可提高青年乳腺癌術后患者的心理資本水平。作為一種積極的心理態(tài)度，心理資本對改善個體的心理健康和減少壓力反應具有正向推動作用，主要包括自我效能、希望、樂觀和韌性4個方面[26]。本研究通過改善青年乳腺癌患者對癌癥復發(fā)恐懼的積極認知，協(xié)助患者正向接受FCR并提升其治療的信心，提高其自我效能；另外，支持性表達可引導患者培養(yǎng)積極思維，注重應激事件的正向方面，提升其希望和樂觀情緒，鼓勵患者繼續(xù)堅持，提高其心理韌性，綜合改善其心理資本水平，進而降低患者癌癥復發(fā)恐懼。

綜上所述，認知行為壓力管理可有效緩解青年乳腺癌術后患者的癌癥復發(fā)恐懼，降低患者知覺壓力水平并提高其心理資本水平。本研究僅探索了CBSM在心理水平上的作用效應，尚未考慮到其健康行為有無改善，以及患者對于疾病的真實體驗及認知，后期可結合臨床實際對干預方案進一步優(yōu)化，結局指標多樣化，探索認知行為壓力管理在時間縱向效應下的作用效果。