李銀銀 李旻露 方進(jìn)博

(四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

心力衰竭(Heart failure，HF，以下簡(jiǎn)稱心衰)是由于原發(fā)或其他因素影響使心臟的結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生改變，導(dǎo)致心功能下降，心臟輸出量不能滿足機(jī)體需要，從而表現(xiàn)出來(lái)的一組復(fù)雜的臨床綜合癥[1]。除了心累氣緊、水腫及乏力等癥狀，睡眠質(zhì)量差在心衰患者中也普遍存在；國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果表明約有52.9%～92.5%的心衰患者存在睡眠質(zhì)量問(wèn)題[2-3]。睡眠質(zhì)量差易引起患者疲乏、日間嗜睡等不適，發(fā)生心臟相關(guān)事件的可能性是睡眠良好者的2.5倍[4]；與此同時(shí)，睡眠質(zhì)量差的心衰患者認(rèn)知能力和生活質(zhì)量低[3]，治療效果和預(yù)后較差，從而可能耗費(fèi)更多的醫(yī)療資源。研究表明改善患者睡眠質(zhì)量有利于患者的預(yù)后及生活質(zhì)量的提高[5]，目前睡眠障礙的治療主要有藥物和非藥物2種方法。但由于藥物干預(yù)會(huì)產(chǎn)生不同程度的依賴性、心律失常、認(rèn)知運(yùn)動(dòng)功能障礙、記憶力下降等不良反應(yīng)[6]；非藥物干預(yù)作為有藥物禁忌的替代治療方案和藥物治療的補(bǔ)充，簡(jiǎn)單可行且遠(yuǎn)期效果好；因此近年來(lái)非藥物干預(yù)得到了大家的關(guān)注。為進(jìn)一步改善心衰患者睡眠質(zhì)量，現(xiàn)就國(guó)內(nèi)外對(duì)心衰患者改善睡眠的非藥物干預(yù)方法，包括心理療法、光照療法、增強(qiáng)型體外反博治療及運(yùn)動(dòng)療法等作如下綜述。

1 心理療法

1.1行為認(rèn)知療法(cognitive behavioral therapy，CBT) 行為認(rèn)知療法由心理治療師通過(guò)一系列專業(yè)措施來(lái)改變患者對(duì)人或事物錯(cuò)誤或歪曲的認(rèn)知問(wèn)題，進(jìn)而改變不合理的行為因素，持續(xù)改善睡眠；國(guó)內(nèi)外各失眠指南均推薦其作為成人慢性失眠的首選治療法案[7]。目前國(guó)內(nèi)外普遍采用的CBT包括放松療法、刺激控制療法、睡眠衛(wèi)生教育、認(rèn)知療法和睡眠限制療法。臨床實(shí)踐中使用的CBT方案通常包括3種或更多療法，在心力衰竭患者中應(yīng)用也取得一定成果。Redeker等[8]將48例穩(wěn)定期心力衰竭患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每2周進(jìn)行1次認(rèn)知行為治療，為期8周，并進(jìn)行每周4次1 h面對(duì)面的交流溝通和每周1次的電話隨訪，收集干預(yù)前及干預(yù)后的6個(gè)月、9個(gè)月和12個(gè)月相關(guān)資料。采用的改善睡眠的干預(yù)措施包括睡眠衛(wèi)生措施、刺激控制法、睡眠限制療法、放松訓(xùn)練和認(rèn)知療法。結(jié)果CBT對(duì)睡眠質(zhì)量有中到大程度影響(P=0.03)，76%的患者睡眠質(zhì)量得到改善，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index,PSQI)平均下降7分以上；CBT組有7例(23.3%)在基線時(shí)使用處方或非處方催眠藥，隨著療程的推進(jìn)，1例參與者停止使用催眠藥，1例參與者的用藥量從超過(guò)一半減少到一半以下。

目前行為認(rèn)知療法在癌癥、糖尿病患者中應(yīng)用較多，對(duì)改善睡眠有正性作用。但由于經(jīng)濟(jì)成本高、治療周期長(zhǎng)、專業(yè)的認(rèn)知行為治療師較少等因素，加之患者對(duì)CBT的認(rèn)識(shí)較少，對(duì)其接受度不足1%[9]；因此在臨床心衰患者中推廣存在一定障礙。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者推出了許多改良的認(rèn)知行為模式如基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為治療(ICBT)、自助式CBT、基于電話的CBT等，一定程度上節(jié)省了經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間，可以嘗試將其應(yīng)用于心衰患者改善睡眠質(zhì)量。

1.2正念療法 正念療法源于東方佛教禪，主要通過(guò)指導(dǎo)患者冥想訓(xùn)練，引導(dǎo)患者心中的正面情緒，加強(qiáng)患者對(duì)自身的認(rèn)知，接受自身現(xiàn)有狀況，幫助患者調(diào)節(jié)自身負(fù)面情緒，從而達(dá)到治療病癥的效果[10]。正念療法包含正念呼吸、正念冥想、身體掃描、靜坐及正念行走等內(nèi)容，一般為期8周，各個(gè)內(nèi)容的練習(xí)相輔相成，相互獨(dú)立[11-12]。Jonna等[13]學(xué)者報(bào)道了由瑞士正念教育方面的著名專家團(tuán)隊(duì)對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行干預(yù)的研究，所使用的材料包括：每周培訓(xùn)手冊(cè)、帶有5個(gè)正式指導(dǎo)練習(xí)(身體掃描，呼吸錨，呼吸空間，正念瑜伽和靜坐冥想)的光盤(CD)和一本日記。40例參與者被分配到6個(gè)小組，在他們?yōu)槠?周的學(xué)習(xí)期間進(jìn)行跟蹤；參加者每周2次在心衰門診由講師帶領(lǐng)的小組集中干預(yù)：第一次介紹正念冥想的實(shí)施計(jì)劃；此后逐步進(jìn)行每天20～30 min的訓(xùn)練，每周進(jìn)行學(xué)習(xí)和反思。結(jié)果一些小組成員由開(kāi)始的“睡眠不良”干預(yù)后改善到“平均睡眠”水平。同時(shí)，其他人報(bào)告在3～4周內(nèi)有更好的睡眠。國(guó)內(nèi)樓青慧等[14]學(xué)者將專注式冥想應(yīng)用于76例慢性心力衰竭患者中，通過(guò)精心設(shè)計(jì)冥想音頻以及專業(yè)人員的冥想干預(yù)；結(jié)果表明專注式冥想對(duì)患者睡眠質(zhì)量具有積極的改善作用，睡眠質(zhì)量評(píng)分由干預(yù)前(12.85±2.59)分下降到干預(yù)后的(6.39±1.9)分，且明顯優(yōu)于常規(guī)干預(yù)組(P<0．05)，對(duì)其焦慮、抑郁癥狀也起到了改善作用，且明顯優(yōu)于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05)。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)了正念干預(yù)在心衰早期防治及負(fù)性情緒控制中均有積極的意義[15-16]。楊彥玲等[17]的綜述中指出，正念干預(yù)在改善青少年、老年人、妊娠期婦女等特殊人群及腦卒中、癌癥等部分軀體疾病以及精神性疾病患者的睡眠質(zhì)量中取得良好效果。但研究有一定的局限性，如選取的樣本量較小，隨訪時(shí)間較較短，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究較少等。目前缺乏改善心衰患者睡眠質(zhì)量的正念干預(yù)方案，不斷完善干預(yù)方案并將其與電子信息技術(shù)相結(jié)合，使患者更方便快捷地獲得相關(guān)指導(dǎo)值得進(jìn)一步探索。

2 光照療法

褪黑素具有促進(jìn)睡眠的作用，而光照可以抑制褪黑激素的形成，因而日間暴露于光下，可以減少白天的睡覺(jué)意愿，提高夜間睡眠質(zhì)量，形成良好睡眠節(jié)律。有證據(jù)[18]表明，暴露在晨光下對(duì)有延遲睡眠問(wèn)題或季節(jié)性睡眠障礙的人有好處。1項(xiàng)針對(duì)住院老人的研究[19]表明，早晨暴露在光線下可以改善夜間的總睡眠時(shí)間。Santos等[20]將心力衰竭患者分為光療組合、光療聯(lián)合睡眠教育組，患者在早晨上半段每天日照40 min。在12周和24周隨訪時(shí)顯示，進(jìn)行光療的患者睡眠改善速度較慢，而睡眠教育聯(lián)合光療對(duì)睡眠質(zhì)量的改善更佳，可能是由于依從性的差別造成的，也可能與研究期間的天氣(是否有陽(yáng)光)有關(guān)。目前光照療法主要應(yīng)用于新生兒黃疸、皮膚病、精神疾病患者的相關(guān)治療。Maanen等[21]將光照療法對(duì)睡眠問(wèn)題影響的53個(gè)研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：光照療法可以通過(guò)幫助建立并鞏同規(guī)律的睡眠覺(jué)醒周期來(lái)改善睡眠質(zhì)量、提高睡眠效率和延長(zhǎng)睡眠時(shí)間；對(duì)于失眠患者療效明顯，且使用更高的光強(qiáng)度會(huì)產(chǎn)生更大的影響。光照療法干預(yù)心衰患者的睡眠在國(guó)內(nèi)研究較少，而光源的選擇、光照時(shí)間、強(qiáng)度均有待進(jìn)一步探討，專業(yè)的光照設(shè)備在一定程度上限制了其推廣應(yīng)用。因此，如何針對(duì)心衰患者開(kāi)展簡(jiǎn)便的、安全有效的光照療法亟待進(jìn)一步探討。

3 增強(qiáng)型體外反博治療

增強(qiáng)型體外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)是一種輔助治療缺血性疾病的簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的方法，通過(guò)影響血流動(dòng)力學(xué)、改善血流中的切應(yīng)力，并通過(guò)增加血管內(nèi)皮抗炎因子的產(chǎn)生和抑制炎癥因子等機(jī)制改善人體的血管內(nèi)皮功能和血液循環(huán)，從而提高患者運(yùn)動(dòng)耐力，降低心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活自理能力和生活質(zhì)量[22]。

在王閃等[23]的研究中，將心衰患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)，實(shí)驗(yàn)組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施增強(qiáng)型體外反搏治療；依據(jù)患者個(gè)人的情況設(shè)置體外反搏治療儀的氣囊壓力，每天進(jìn)行1次45 min的治療，36 h為1個(gè)療程。治療前2組患者的PSQI量表得分沒(méi)有顯著差異，干預(yù)后研究組的PSQI量表的每個(gè)成份得分與治療前及對(duì)照組相比均有了明顯的降低，睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間和睡眠時(shí)間這三個(gè)問(wèn)題的改善更為明顯(P<0.000 1)。Abbottsm等[24]將EECP應(yīng)用于充血性心力衰竭患者(NYHA II～I(xiàn)II級(jí)，LVEF<35%)的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果表明，EECP能提高運(yùn)動(dòng)耐受性、心功能和生活質(zhì)量。Beck等[25]同時(shí)證實(shí)EECP降低了左心室能量和心肌耗氧量，增加了冠狀動(dòng)脈灌注。EECP作為一種物理療法，對(duì)冠心病、高血壓等疾病的治療和康復(fù)具有良好療效。2019年EECP在老年人臨床應(yīng)用中的專家共識(shí)[26]建議，對(duì)缺血性起源的慢性穩(wěn)定性心力衰竭(NYHA II～I(xiàn)II級(jí))使用EECP的標(biāo)準(zhǔn)方案。但在應(yīng)用之前應(yīng)充分評(píng)估患者的情況，下肢深靜脈血栓、失代償性心力衰竭、中重度肺動(dòng)脈高壓等是ECCP的禁忌證。目前EECP應(yīng)用于心衰患者的研究主要結(jié)局指標(biāo)為生活質(zhì)量以及左心室射血分?jǐn)?shù)、BNP等生理指標(biāo)，對(duì)睡眠質(zhì)量的改善作用需要更多臨床研究來(lái)驗(yàn)證[22]。

4 運(yùn)動(dòng)療法

4.1縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練 縮唇-腹式呼吸通過(guò)縮唇呼吸減緩呼氣氣流，提高支氣管內(nèi)壓，并利用腹肌運(yùn)動(dòng)，提高通氣量，改善腦組織的氧供，有效恢復(fù)與睡眠相關(guān)的腦功能區(qū)正常工作；同時(shí)有效刺激交感神經(jīng)，降低患者的血壓及心率，有效減輕心臟的工作負(fù)荷及心肌耗氧量，改善心功能。沈瑩等[27]將100例慢性心衰合并睡眠障礙的患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，研究組患者逐步學(xué)習(xí)規(guī)范的縮唇腹式呼吸訓(xùn)練并于院外堅(jiān)持練習(xí)，進(jìn)行8周的電話隨訪。干預(yù)后1周研究組PSQI各因子及總得分有下降趨勢(shì)但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后8周研究組在主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、使用催眠藥物、日間功能障礙和總得分方面均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但目前對(duì)心衰患者縮唇腹式呼吸訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、訓(xùn)練強(qiáng)度和頻率等，國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

4.2太極拳 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的心力衰竭管理指南將心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)作為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者ⅠA類推薦；作為心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可改善患者的預(yù)后，減少再入院的次數(shù)，改善患者心功能指標(biāo)，提高生活質(zhì)量[28]。太極拳是一種中醫(yī)健身氣功功法，起源于中國(guó)傳統(tǒng)的武術(shù)，運(yùn)動(dòng)可增加機(jī)體代謝，促進(jìn)血液循環(huán)，為心腦細(xì)胞組織提供良好的血液灌注，改善患者睡眠狀況。Gloria[29]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，30例心力衰竭患者經(jīng)過(guò)12周太極拳運(yùn)動(dòng)課程的鍛煉，從連續(xù)動(dòng)態(tài)心電圖和睡眠圖譜的記錄中可以看出，太極拳組的高頻耦合(穩(wěn)定睡眠狀態(tài))和低頻耦合(不穩(wěn)定睡眠狀態(tài))均有明顯改善(P=0.04和P<0.01)。袁禮洪等[5]的研究將30例心衰患者采用國(guó)家體育總局制定的24式太極拳進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，以患者達(dá)到Borg主觀體力感覺(jué)等級(jí)的11～13級(jí)為訓(xùn)練強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，以患者自我感覺(jué)稍出汗為度；訓(xùn)練時(shí)間5次/周，15 min/次，1個(gè)月后逐漸延長(zhǎng)至每次20～40 min，訓(xùn)練3個(gè)月。干預(yù)結(jié)束后，2組PSQI、生活質(zhì)量評(píng)分較治療前均降低(P<0．05)，且2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。周冰等[30]在心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上增加太極拳訓(xùn)練，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組左心室內(nèi)徑低于常規(guī)組，射血分?jǐn)?shù)高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。太極拳作為一種較為柔和的運(yùn)動(dòng)，加快新陳代謝、促進(jìn)血液循環(huán)，并通過(guò)調(diào)節(jié)氣息，放松身心，平和情緒，使人們白天精力更為充沛，夜間睡眠安穩(wěn)[31]。目前大量研究證實(shí)了運(yùn)動(dòng)康復(fù)的效果，專家也指出有效的運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的核心[32]。因此可根據(jù)患者具體情況，與康復(fù)醫(yī)學(xué)等進(jìn)行多學(xué)科合作，因人而異制定安全、可行、有效的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并進(jìn)行隨訪跟蹤觀察運(yùn)動(dòng)療法遠(yuǎn)期的效果，提高心衰患者生活質(zhì)量。

5 中醫(yī)療法

中醫(yī)認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體，其各個(gè)組織器官相互協(xié)調(diào)。中醫(yī)稱睡眠障礙為“不寐”，主要由于氣血失和，器官功能失調(diào)導(dǎo)致心神不寧而不能睡得安穩(wěn)，因而根據(jù)形神合一、七情理論等以“調(diào)和”為主要治療原則改善患者睡眠，促進(jìn)患者睡眠質(zhì)量常用的中醫(yī)療法包括穴位按摩、針灸、耳穴壓豆等中醫(yī)技術(shù)。

5.1耳穴貼壓與穴位貼敷 耳朵作為經(jīng)絡(luò)分布密集的部位，刺激耳部相應(yīng)的穴位可以有效疏經(jīng)通絡(luò)。耳穴壓豆主要用膠布將藥豆或磁珠準(zhǔn)確地粘貼于耳穴處，給予適度的揉捏或按壓，產(chǎn)生熱、麻、脹、痛等感覺(jué)。通過(guò)耳穴壓豆可以調(diào)節(jié)臟腑疾患，而穴位貼敷可以促進(jìn)血液循環(huán)，從而達(dá)到益智安神，改善睡眠的效果。諸赟等[33]將處于病情穩(wěn)定期的68例慢性心衰合并睡眠障礙的患者分為研究組和對(duì)照組。研究組用探針找出敏感點(diǎn)，將磁珠貼在耳穴上，每次選一側(cè)的耳穴，兩耳交替進(jìn)行，對(duì)準(zhǔn)敏感點(diǎn)按壓，每天用手按壓磁珠3次，持續(xù)5 min，睡前再行按壓1次，以患者能耐受為宜逐漸加重力度，連續(xù)干預(yù)2周，并采用成品的穴位貼敷治療貼，同時(shí)貼于心俞和內(nèi)關(guān)穴；對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。干預(yù)前，2組患者PSQI指數(shù)無(wú)顯著差異；干預(yù)2周后，觀察組患者的PSQI指數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

5.2五行音樂(lè)療法 五行音樂(lè)療法將傳統(tǒng)中醫(yī)與音樂(lè)聯(lián)系，以五音為基礎(chǔ)，與五行體質(zhì)相聯(lián)系，按照臟器屬性給與音樂(lè)，調(diào)節(jié)氣血與臟腑的平衡，達(dá)到靜心安神作用。趙嶺等[34]選取60例慢性心力衰竭且符合中醫(yī)不寐診斷的患者，根據(jù)患者病情及中醫(yī)體質(zhì)選擇《中國(guó)傳統(tǒng)五行音樂(lè)正調(diào)式》的對(duì)應(yīng)音樂(lè)；將音量控制在20～40分貝，進(jìn)行每次30 min，每天2次的音樂(lè)干預(yù)，同時(shí)進(jìn)行耳穴貼壓治療，總共干預(yù)時(shí)間為20 d。對(duì)照組予以常規(guī)治療，睡前口服艾司唑侖。結(jié)果表明：音樂(lè)組的總有效率為91.67%，高于對(duì)照組78.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PSQI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。高靜等[35]在五行音樂(lè)療法基礎(chǔ)上對(duì)干預(yù)時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化，選擇子午流注擇時(shí)五行音樂(lè)療法。子午流注理論指出流經(jīng)臟腑經(jīng)絡(luò)的氣血循環(huán)存在一定的時(shí)間規(guī)律，播放音樂(lè)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)五音療法的效果有影響；因此根據(jù)臟腑辨證和虛實(shí)辨證分別選取徵調(diào)式陽(yáng)韻曲目和羽調(diào)式陽(yáng)韻曲目的《荷花映日》《伏陽(yáng)朗照》進(jìn)行干預(yù)。根據(jù)子午流注理論每天將《荷花映日》于中午(11∶00～13∶00)，《伏陽(yáng)朗照》于傍晚(17∶00～19∶00)播放30 min，4周為1個(gè)療程，共干預(yù)2個(gè)療程，在4周后進(jìn)行隨訪。干預(yù)前2組患者PSQI總分分別為(16．71±0．71)分和(16．57±1．07)分，均較差。干預(yù)后研究組在不同時(shí)間點(diǎn)的睡眠質(zhì)量總分均低于同期的對(duì)照組(P<0．05)，而且同組得分隨著時(shí)間推移越往后越低(P<0.05)。耳穴貼壓聯(lián)合穴位貼敷對(duì)于改善心衰患者的睡眠情況有一定幫助，但研究較少。五行音樂(lè)療法主要用于改善心衰患者焦慮抑郁等負(fù)性情緒，在睡眠方面采用單純五音療法或聯(lián)合其他治療方法，子午流注擇時(shí)音樂(lè)療法將干預(yù)時(shí)間進(jìn)一步細(xì)化，更利于患者睡眠質(zhì)量的改善。五行音樂(lè)療法應(yīng)用范圍較廣，操作簡(jiǎn)單，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較低，值得進(jìn)一步研究和推廣。

綜上所述，非藥物干預(yù)越來(lái)越受到研究者及護(hù)理工作者的關(guān)注，多種非藥物干預(yù)被應(yīng)用于改善心衰患者的睡眠質(zhì)量中。中醫(yī)、太極拳等源于本土，患者認(rèn)知度、接受度較高，可以進(jìn)一步完善干預(yù)方案；傳統(tǒng)中醫(yī)療法改善睡眠質(zhì)量的研究多集中在結(jié)局指標(biāo)，其具體作用機(jī)制尚未明晰，且中醫(yī)療法見(jiàn)效時(shí)間較慢，今后可加強(qiáng)相關(guān)機(jī)制的研究并建立延續(xù)性護(hù)理管理。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)心衰患者采取的各種改善睡眠質(zhì)量的干預(yù)措施需要更嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。