劉茂竹 何義菊 劉婷 楊麗清 陳恩強

患者，男，77歲，因“腹脹伴發(fā)熱1個月、呼吸困難7天”于2022年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、納差、發(fā)熱，先后就診于當?shù)囟嗉裔t(yī)院，但癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。7天前患者逐漸出現(xiàn)呼吸困難、氧合差、血壓降低，遂轉(zhuǎn)入當?shù)蒯t(yī)院ICU治療，但仍反復發(fā)熱，于2022年3月10日轉(zhuǎn)入四川大學華西醫(yī)院急診ICU(EICU)?；颊呒韧话闱闆r良好，無高血壓、糖尿病等慢性病史。入院體格檢查：T 37.5 ℃，P 90次/分，R 20次/分，Bp 101/55 mmHg，血氧飽和度97%。神志昏迷，呼之不應，刺痛無反應，雙瞳對光反射消失，腹部體格檢查不合作，腸鳴音減弱，四肢肌力體格檢查不合作，余無特殊。入院完善相關(guān)檢查：降鈣素原0.700 ng/ml(<0.046 ng/ml，括號內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)；紅細胞計數(shù)3.28×1012/L(4.30～5.80×1012/L)，血紅蛋白72 g/L(130～175 g/L)，中性分葉核粒細胞百分率80.9%(40.0～75.0%)，PLT計數(shù)89×109/L(100～300×109/L)；血肌酐160 μmol/L(68～108 μmol/L)；血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶87 IU/L(<60 IU/L)，AST 83 IU/L(<40 IU/L)，白蛋白28.6 g/L(40.0～55.0 g/L)。頭胸腹部CT檢查結(jié)果：雙肺間質(zhì)纖維化伴感染；肝臟淋巴瘀滯，門靜脈增粗，管徑約1.8 cm，門腔間隙、食管胃底多發(fā)血管影，盆腹腔散在積液，雙腎周靜脈及橋隔增厚，上述考慮肝硬化，門脈高壓，側(cè)枝循環(huán)開放可能，余無特殊。初步診斷：1.膿毒性休克；2.重癥肺炎(呼吸衰竭 氣管插管術(shù)后)；3.多臟器損傷(腦、心臟、腎臟、肝臟及凝血系統(tǒng))；4.消化道出血(？)；5.中度貧血；6.低蛋白血癥；7.高脂血癥(高甘油三酯血癥)；8.血小板減少；9.肝硬化失代償期?；颊呷隕ICU后，因帶入氣管插管、有創(chuàng)呼吸機支持呼吸，予以丙泊酚乳狀注射液(每日1 000～2 000 mg、每小時50 mg微量泵泵注，總劑量為7 000 mg)聯(lián)合注射用鹽酸瑞芬太尼(每日2～3 mg，微量泵泵注)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、美羅培南(每次1 000 mg、每8 h 1次靜脈滴注)聯(lián)合萬古霉素(每次1 000 mg、每8 h 1次靜脈滴注)抗感染，輔以抑酸護胃等治療。3月13日患者血二代測序結(jié)果檢出巨細胞病毒(CMV)及EB病毒(EBV)，遂加用阿昔洛韋(每次500 mg、每8 h 1次靜脈滴注)抗病毒治療。期間因考慮噬血細胞綜合征，加用地塞米松(每次10 mg、每日1次靜脈滴注)抗炎治療?；颊咦?月14日開始體溫恢復正常，為進一步治療于3月16日轉(zhuǎn)入我院ICU，繼續(xù)有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，予以丙泊酚乳狀注射液(每日500～1 000 mg、每小時50 mg微量泵泵注，總劑量為5 500 mg)聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼注射液(每日200～300 μg，微量泵泵注)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，同時繼續(xù)抗細菌、抗病毒及抗炎治療。期間患者痰培養(yǎng)結(jié)果顯示近平滑念珠菌，臨床不排除肺部真菌感染可能，故加用卡泊芬凈(每次50 mg、每日1次靜脈滴注)抗真菌治療。經(jīng)上述治療后患者各項炎癥指標水平逐漸下降，經(jīng)評估于3月22日拔除氣管插管，予鼻導管吸氧?；颊咦?月23日起出現(xiàn)神情淡漠、不言語、精神較差等癥狀，3月27日起精神逐漸好轉(zhuǎn)，但仍然緘默不語。3月29日轉(zhuǎn)入感染科普通病房，繼續(xù)抗細菌、抗病毒、抗真菌及激素抗炎治療?；颊咿D(zhuǎn)入感染科當日神志清楚，聲音嘶啞，不能完全遵囑，3月31日出現(xiàn)嗜睡及對時間定位不準確等癥狀。結(jié)合患者肝硬化基礎(chǔ)及3月30日血氨46.1 μmol/L(9.0～33.0 μmol/L)等情況，考慮為肝性腦病(HE)，予門冬氨酸鳥氨酸(每次10 g、每日1次靜脈滴注)降血氨治療?；颊咦?月1日起先后出現(xiàn)神情淡漠，緘默不語，嗜睡，對時間、人物、地點定向力障礙(將白天認作黑夜、兒子認成兄弟、認為自己身處香港)，胡言亂語及睡眠覺醒周期顛倒(白天嗜睡，晚上失眠)等癥狀。因其解黑便，考慮消化道出血可能，予禁食禁飲、抑酸護胃、激素減量等處理。4月3日復查血氨水平降至正常。4月4日我院心理衛(wèi)生中心會診考慮患者出現(xiàn)譫妄，建議予喹硫平治療。因患者消化道出血正處于禁食期，故一直未服該藥，囑家屬通過與患者多交流、幫助其調(diào)整睡眠等非藥物干預方式促進患者康復。4月7日神經(jīng)內(nèi)科會診建議完善MRI檢查，結(jié)果未見明顯異常。自4月7日起患者譫妄癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，胡言亂語較前減少，對人物、地點、時間定位準確，直至4月10日譫妄相關(guān)表現(xiàn)完全消失，復查血氨36.6 μmol/L。進一步分析發(fā)現(xiàn)，患者在ICU治療期間曾較長時間使用丙泊酚，綜合分析后本次譫妄的原因主要考慮為丙泊酚藥物不良反應。患者4月13日癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院后5個月電話隨訪未再出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，預后良好。

討 論

譫妄是一種急性、短暫且可逆的神經(jīng)綜合征，主要臨床特征包括認知、意識、定向力、行為障礙及睡眠覺醒周期紊亂等。該患者出現(xiàn)如前所述癥狀，與譫妄的臨床表現(xiàn)相似。詢問其病史得知患者既往無精神疾病病史，未服用過精神類藥物，無老年癡呆癥病史，且以上癥狀為急性出現(xiàn)，不同于老年癡呆癥起病隱匿的特征，故排除精神疾病及老年癡呆癥。經(jīng)心理衛(wèi)生中心專科醫(yī)生評估后，該患者診斷為譫妄。本例患者無腦卒中及顱腦外傷史，入院體格檢查頭顱無異常，住院期間未出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、肢體感覺異常等癥狀，頭部CT平掃及MRI頭部血管增強掃描結(jié)果提示無明顯腦實質(zhì)及腦血管病變。故譫妄的病因不考慮為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

HE是肝硬化患者常見的腦功能障礙，譫妄是HE臨床表現(xiàn)之一[1]。HE病理生理機制尚不明確，大腦氨的積累被認為是引起HE的關(guān)鍵因素。本例患者因初期考慮為噬血細胞綜合征使用激素治療，后者可能導致消化道出血從而引起血氨水平升高。此外，患者有肝硬化基礎(chǔ)，可能引起血氨代謝障礙致高氨血癥。患者3月30日檢查結(jié)果顯示血氨水平為46.1 μmol/L，醫(yī)師結(jié)合患者臨床表現(xiàn)考慮其有HE可能，予降血氨治療后4月3日復查血氨水平恢復正常，然而在此期間患者的認知水平及精神癥狀等未見明顯好轉(zhuǎn)。4月10日復查血氨水平反彈(36.6 μmol/L)，而此時患者的認知、意識、定向力等均恢復正常。結(jié)合臨床經(jīng)驗分析，認為該患者譫妄與HE的病情變化間缺乏相關(guān)性，故由HE引起譫妄的可能性不大。

本例患者入院后診斷為膿毒性休克，據(jù)報道約30%的膿毒癥患者會出現(xiàn)膿毒癥相關(guān)譫妄(SAD)，即在中樞神經(jīng)系統(tǒng)無直接感染證據(jù)的情況下，由膿毒癥引起的腦功能障礙，且這種神經(jīng)損傷在膿毒癥治愈后仍可能持續(xù)存在[2-4]。目前SAD尚缺乏統(tǒng)一的診斷標準，其作為一種排除性診斷，在診斷前需鑒別并排除其他的腦部疾病及藥物影響[2-4]。該患者既往無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，入院后檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的腦實質(zhì)及腦血管病變，無顱內(nèi)感染證據(jù)，可排除原發(fā)性腦病的影響。根據(jù)患者住院期間的用藥情況及相關(guān)文獻資料，不能排除藥物誘發(fā)譫妄的可能，故SAD不作為該患者譫妄發(fā)生首要考慮的病因。

研究發(fā)現(xiàn)ICU患者住院期間出現(xiàn)譫妄還可能受到ICU光照及噪音強度等環(huán)境因素的影響[11]。通過降低環(huán)境噪音、白天提供充足照明、營造熟悉氛圍等方式優(yōu)化ICU環(huán)境有助于預防ICU譫妄[12]。該患者在入感染科普通病房前曾較長時間于外院及本院ICU治療，因此ICU環(huán)境因素也可能在其譫妄的發(fā)生發(fā)展中起作用。

綜上，臨床上由于患者病情嚴重、合并癥多、譫妄表現(xiàn)缺乏特異性等諸多原因的影響，大概55%～80%的譫妄患者未被識別和診斷[5,13]。而譫妄的發(fā)生發(fā)展與患者不良預后如住院時間延長、住院費用增加、死亡率增加和長期認知障礙等有關(guān)，若不能及時診斷干預，往往影響其遠期預后。因此，臨床上對于譫妄的識別診斷及病因鑒別非常重要，應避免漏診誤診，并及時干預將患者不良預后的風險降到最低。