余燕飛，郭娜菲，侯欽麗，王清

因陰道分娩對產婦和新生兒有諸多益處[1]，如產后快速恢復、盡早啟動母嬰關系，實現(xiàn)新生兒呼吸、血液和免疫系統(tǒng)對外界環(huán)境“自然地”適應等[2]，世界衛(wèi)生組織一直倡導陰道分娩[3]。目前，全世界每年約有60%的婦女經陰道分娩[4]，而90%以上經陰道分娩婦女會經歷產后會陰疼痛[5]，約20%經陰道分娩婦女產后會陰疼痛可持續(xù)10 d[6]。會陰疼痛不僅存在于產后早期，還可能延續(xù)更長時間，有些產婦產后晚期仍有會陰疼痛。研究顯示，5%～33%的會陰分娩產婦報告在產后12～24個月仍有會陰疼痛[4]。產后會陰疼痛通過影響婦女的生理、心理和社會健康，進而影響婦女自身及其整個家庭，如產后會陰疼痛可能導致產婦活動受限、尿潴留、便秘和焦慮抑郁，可能擾亂母乳喂養(yǎng)，影響產婦照顧嬰兒的能力，干擾性生活質量等。因此，作為醫(yī)護人員應當積極采取預防和/或緩解會陰疼痛的方法，以幫助產婦回歸正常的生活和較好地擔任母親角色。目前，對于會陰疼痛的干預方法有藥物干預和非藥物干預，二者均有一定的效果，但較藥物干預而言，非藥物干預在可及性、不良反應方面有其優(yōu)勢。因此，筆者回顧并整理近年來國內外針對產后會陰疼痛的非藥物干預方法，以期為產后會陰疼痛的預防和治療護理提供依據。

1 陰道分娩后會陰疼痛的機制

分娩后會陰疼痛的機制尚不清楚，目前認為組織損傷和/或周圍神經叢受損和炎癥反應是陰道分娩后會陰疼痛的潛在機制[7]。會陰部位神經纖維和神經節(jié)分布較多，主要由感覺、運動和自主神經纖維組成，對疼痛十分敏感[8]。陰道分娩時可能造成的自發(fā)性損傷和人為的會陰切開術使會陰組織結構和/或其周圍神經叢被破壞，加之，可能出現(xiàn)的會陰傷口炎癥、血腫和縫合材料對會陰處神經分支的壓迫，讓會陰疼痛愈發(fā)嚴重。

2 影響陰道分娩后會陰疼痛程度的可能因素

2.1側切角度 會陰側切術是第二產程中為了擴大陰道口便于胎兒娩出的一種手術，一般側切的角度在40～60°，角度的選擇取決于陰道口擴張大小的需要，但既往有研究者發(fā)現(xiàn)，不同側切角度患者體驗的痛感并不相同。El-Din等[9]進行的一項隨機對照研究結果顯示，相比40°，60°側切角度患者產后第1天的會陰疼痛感更大，但并未對此可能的原因做出解釋。Bozdag等[5]同樣對此問題進行探究，研究顯示不同側切角度的會陰側切術后產婦在產后第1天的會陰疼痛感評分差異無統(tǒng)計學意義，而在產后第7天會陰側切角度接近會陰中線且<40°的疼痛評分顯著高于角度為40～60°和>60°的產婦。原因可能是，側切角度<40°相對40～60°和>60°來說，距肛門更近，該部位切口的炎癥區(qū)域對肛門區(qū)域供血神經支的壓迫更甚。兩項研究結論不一致的原因可能與前者用的是比較籠統(tǒng)的三級定性疼痛評分工具，而后者采用多維度的量性的疼痛評分工具有關。另外，二者均存在樣本量較小，研究場所單一等問題，因此所得結論還有待進一步驗證。

2.2縫合方式 目前，臨床上對會陰傷口常用間斷縫合，盡管多數產婦產后會陰預后良好，但仍有較多產婦表示在產后有較長時間的會陰疼痛。Swenson等[10]對陰道分娩后患有Ⅱ度會陰撕裂傷的產婦進行一項單盲隨機對照試驗，比較會陰縫合組、醫(yī)用外科膠組產后2周的會陰疼痛程度，結果顯示，縫合組疼痛評分∶醫(yī)用外科膠組評分=15∶2，即醫(yī)用外科膠用于會陰傷口粘合所引起的會陰疼痛感更輕。醫(yī)用外科膠常針對切口小、創(chuàng)緣平整的創(chuàng)口，考慮到會陰傷口情況，醫(yī)用外科膠是否適用，尚需大量的臨床研究加以驗證。Kettle等[11]研究指出，連續(xù)縫合較間斷縫合產后會陰疼痛感更低，但會陰損傷的并發(fā)癥不僅僅有會陰疼痛，因此，是否可以采用連續(xù)縫合代替間斷縫合仍需從多方面驗證其安全性和可行性。

2.3會陰損傷程度 許多因素影響會陰損傷程度，如產次、助產技術等。Leeman等[12]對不同會陰損傷程度的產婦進行隨訪發(fā)現(xiàn)，產后會陰完整的產婦在產后第1天和第7天發(fā)生會陰疼痛率分別為75%和38%；Ⅰ/Ⅱ度撕裂者會陰疼痛發(fā)生率分別為95%和60%；會陰切開術者會陰疼痛發(fā)生率分別為97%和71%；Ⅲ/Ⅳ度撕裂者會陰疼痛發(fā)生率分別為100%和91%。由此可知，會陰創(chuàng)傷越大，會陰部疼痛越強。MacArthur等[13]的研究結論與上述相似。另外，會陰肌肉損傷的復雜程度不同，會陰疼痛程度不同，如產后10 d，Ⅱ度會陰損傷(會陰撕裂或會陰切開)涉及超過50%會陰球海綿體肌±會陰淺橫肌損傷的產婦疼痛感顯著高于50%以下的上述肌肉損傷引起的疼痛感[14]。與會陰無損傷或Ⅰ度撕裂比較，Ⅱ度及以上撕裂的產婦疼痛感更高，會陰切開引起的疼痛較Ⅱ度撕裂更痛[15]。搞清楚這些情況，有助于幫助臨床上更準確地為患者提供鎮(zhèn)痛措施。

2.4其他因素 如初產婦、教育程度較高可能導致產婦緊張、恐懼心理，而孕期體質量增長過多或硬膜外鎮(zhèn)痛、使用縮宮素、助產士定向助力、較長時間的主動按壓、體質量較大兒/頭徑較大等也可能是嚴重會陰損傷的危險因素。但上述因素證據較少，尚需更多研究予以驗證。

3 預防/治療陰道分娩后會陰疼痛的非藥物干預

3.1產前預防

3.1.1會陰按摩 會陰按摩是孕婦或其伴侶在分娩前4～6周(一般自妊娠34周開始)進行的一種手法操作。操作者清潔雙手后潤滑拇指示指，將手指伸進陰道3～5 cm并向下(肛門方向)和兩側按壓，如此緩慢來回“U型”按摩會陰部，每次2～3 min，期間保持會陰拉伸狀態(tài)1～2 min，直至孕婦感到輕微的灼燒感和拉伸感即可。此操作可增加會陰血流供應，促進會陰部血液循環(huán)，拉伸會陰組織，擴大陰道口，以便新生兒通過[16]。一篇納入4項臨床試驗的循證結果指出，產前手指會陰按摩與需要縫合的會陰創(chuàng)傷發(fā)生率相關性較低[17]。但Abdelhakim等[16]納入11項隨機對照試驗的Meta分析結果顯示，與未進行產前會陰按摩的產婦相比，會陰按摩的產婦會陰切開術率和會陰撕裂率均較低，尤其是Ⅲ度和Ⅳ度撕裂，且會陰疼痛感較輕。尤其是對于經產婦，產前會陰按摩可以有效降低產后3個月的會陰疼痛感[18]。因此，建議妊娠34周后會陰按摩按每周3～4次頻率進行，但不要過度頻繁地進行會陰按摩，否則可能會導致過度疼痛或燒灼感[19]。有研究者建議在第二產程也可進行會陰按摩，可以起到類似的效果[20]。

3.1.2盆底肌鍛煉 妊娠和分娩期間所造成的會陰損傷主要是對盆底肌肉、筋膜、神經的損傷。因此，產前進行盆底肌鍛煉可以通過增加盆底肌肉的儲備，來減少分娩造成會陰損傷的可能性[21]。產前盆底肌訓練，一般和會陰按摩時機類似，每天2次，每次做10～15次主動的盆底肌收縮，每次收縮約5 s。一項隨機對照試驗中，466名陰道分娩孕婦被要求自妊娠32周開始每天進行盆底肌鍛煉，持續(xù)至分娩時，結果顯示，經盆底肌鍛煉的產婦會陰切開術率、重度會陰撕裂傷率及產后會陰疼痛率較少(均P<0.01)[22]。盡管現(xiàn)有研究證實盆底肌鍛煉對會陰疼痛可能有積極作用，但高質量的隨機對照研究較少，另外，盆底肌鍛煉的方法、強度、頻次、時間有待進一步研究。

3.2產程中預防

3.2.1會陰熱敷 產程中會陰部位的肌肉張力增加引起局部缺血，易發(fā)生損傷，而熱敷加速了會陰部位的血管擴張和血流供應，降低了損傷的刺激水平，加速炎癥介質的清除，從而促進了陰道和會陰組織的放松。一項隨機對照試驗在分娩過程中對初產婦進行會陰暖包熱敷，結果顯示79.7%的產婦認為會陰熱敷減輕了產程中的會陰疼痛感，增加了舒適度，且表示下次分娩時還會選擇會陰熱敷；另外，陰道分娩的執(zhí)行者(助產士)同樣有較好的體驗，考慮將會陰熱敷納入更新的產程護理常規(guī)中[23]。Türkmen等[24]研究表明，在第二產程對產婦進行會陰熱敷，分娩后即刻和分娩后2 h的會陰疼痛感較無熱敷時低，且熱敷后會陰的完整性較高，會陰縫線的需求量明顯較低。一篇納入7項臨床試驗的系統(tǒng)評價顯示，會陰熱敷敷料包水溫一般在45～70℃，敷料包中的水每15分鐘或者當溫度降至45℃以下時更換1次，以維持一定的水溫，會陰熱敷往往選擇第二產程，在宮縮時開始熱敷直至胎兒娩出[25]。該Meta分析得出，在第二產程會陰熱敷與會陰完整率較高、嚴重的會陰部創(chuàng)傷(如Ⅲ度、Ⅳ度撕裂)率和會陰切開術率較低有關。盡管在產程中進行會陰熱敷可以改善產婦分娩體驗，減少會陰創(chuàng)傷的發(fā)生，降低了會陰疼痛感，但是對于會陰熱敷包的材質、形狀，會陰熱敷溫度、頻率、每次持續(xù)時間、總時長以及可能出現(xiàn)的不良反應尚需大量的研究進行探究和試驗。

3.2.2無保護分娩 手保護會陰接生法是一種傳統(tǒng)的保護會陰、預防會陰撕裂的助產方式，指助產士右手拇指與其余四指分開，大魚際肌頂住會陰，通過壓力方向的調整協(xié)助胎兒娩出。但隨著研究的發(fā)展，傳統(tǒng)的會陰手保護較改良的會陰手保護和無保護分娩，會陰損傷更嚴重，考慮可能是胎頭對陰道前部組織造成壓迫損傷[26]。一項Meta分析結果顯示，無保護分娩相對更安全，減少了會陰損傷和會陰疼痛，但應用前提是在妊娠低風險孕婦[27]。在推薦無保護分娩前，必須進行更多更嚴謹的隨機對照試驗加以驗證。

3.3產后治療

3.3.1會陰冷療 遭受損傷的組織，由于其周圍血管的滲透性增加，局部組織開始出現(xiàn)積液和腫脹。當對局部組織冷敷時，組織周圍血管供血減少，局部組織充血和積液情況改善，從而疼痛感減輕。一篇納入11篇隨機對照試驗的Meta分析表明，包括普通冰敷袋與冷敷凝膠墊在內的冷療對產后2 d的會陰疼痛有積極作用[28]。一項類實驗研究對冰敷袋用于會陰疼痛探索發(fā)現(xiàn)，冷療20 min可以減輕會陰疼痛，且鎮(zhèn)痛時間達1.58～2.00 h[29]。冷敷凝膠墊相對其他冷療材料，產婦體驗更舒適。Beleza等[30]對冷療溫度進行試驗發(fā)現(xiàn)，當會陰溫度下降11℃時會陰疼痛感開始降低，會陰處溫度越低，產婦疼痛感越低，但目前尚無共識建議會陰降溫應降低至具體多少溫度。對產后會陰疼痛冷療的療程、每次療程的治療時間、頻率和可能的不良反應同樣尚未進行探究。

3.3.2指壓穴位 指用手指用力按壓某穴位，疏通經絡，激活阿片系統(tǒng)，增加機體內化學物質如內啡肽、血清素和多巴胺的釋放，調動機體抗病能力，達到鎮(zhèn)痛的功效。土耳其研究者對經陰道分娩后30 min的產婦行中封穴和合谷穴按壓，每個穴位按壓2 min，2個穴位切換間停止按壓30 s，一次按壓共10 min，結果顯示，指壓穴位10 min可減輕會陰疼痛感持續(xù)2 h[6]。Akbarzade等[31]研究發(fā)現(xiàn)，對陰道分娩后4～8 h產婦行腎俞按壓，按逆時針方向按壓5 min和順時針按壓5 min的規(guī)則交替進行，每個療程20 min，共3個療程，1周內完成，結果顯示，產后會陰疼痛顯著降低，效果可持續(xù)至產后2周。但目前大樣本的指壓穴位對會陰疼痛的臨床試驗較少，指壓穴位對產后會陰疼痛的有效性仍需進一步驗證。

3.3.3CO2激光治療 通過使激光脈沖的寬度小于人體皮膚組織熱弛豫(自體散熱)時間，達到皮膚組織既可以通過吸收激光能量產生的熱能，使局部組織溫度升高，使不同組織發(fā)生碳化、汽化、燃燒、分解等一系列生化反應，又不會因為激光過度造成廣泛的色素沉著、瘢痕等風險[32]。點陣CO2激光的作用是刺激纖維細胞、膠原蛋白和血管生成，以恢復結締組織、水合作用和嗜性，并降低陰道pH值。相同的機制，新膠原蛋白的形成導致上皮厚度增加，從而去除組織表面痛覺感受器，減輕疼痛感。CO2激光已被作為皮膚科外科治療大量皮膚和黏膜病變的金標準療法。Filippini等[33]在2013～2018年對產后會陰疼痛婦女行CO2激光治療,照射位置在會陰切口表面和陰道，每4～6周治療3次，使用VAS評分分別在使用前和使用后4、8、12、16周進行評估，結果顯示使用CO2激光治療后產婦會陰疼痛較前減輕70%。Luvero等[34]回顧了2012～2018年多中心研究的數據結果顯示，在30 d內對產婦進行3～4次點陣CO2激光治療，每次6 min，治療后3個月，與對照組(僅接受普通潤滑劑或陰道乳膏)相比，點陣CO2激光治療組產婦陰道口疼痛VAS得分從6.94下降至2.05，灼燒感得分從5.5降至1.6。目前研究表明CO2激光治療對會陰-陰道損傷和產后會陰疼痛治療有效，且其為非侵入性操作，人群耐受性良好。但是仍然需要更多的臨床隊列研究去驗證其有效性和長期效果。

4 小結與展望

陰道分娩后會陰疼痛相關因素和非藥物治療方法研究已有許多，但關于會陰疼痛的內在機制尚不明確，且相關因素研究的設計嚴謹性不足，建議今后在研究設計上多進行大樣本、多中心的隨機對照試驗或高質量的回顧性分析，以確定陰道分娩后會陰損傷和疼痛的高危人群，進行分層管理。盡管現(xiàn)有的非藥物治療方法簡單安全、易操作，可以有效預防和緩解產后會陰疼痛，但現(xiàn)有研究多數僅探究單一非藥物治療方法對產后會陰疼痛的作用，多種非藥物療法的聯(lián)合使用效果尚未檢驗。另外，盡管治療方法層出不窮，但仍有許多問題尚待解決，如不同程度會陰損傷所引起的會陰疼痛尚無針對性干預方法，非藥物治療方法的具體實施方案、療程不統(tǒng)一，缺乏從圍生期角度綜合管理產后會陰疼痛的干預方法的探索以及尚未形成相關指南等，同樣缺乏設計嚴謹的實證研究加以驗證。建議今后的研究制訂出較完善的研究方案，以提供高質量的證據。