劉秋麗，陳罡，陳躐，江輝，劉尚昆，余遙

支氣管肺泡灌洗術(shù)是通過支氣管鏡向肺泡內(nèi)反復(fù)注入灌洗液并隨即吸出來，清理肺內(nèi)分泌物，是一種侵入性治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。臨床常采用雙腔氣管導(dǎo)管來分隔兩肺，一側(cè)肺手術(shù)，另一側(cè)仍可通氣以維持生命的需要，避免一側(cè)肺的血夜、分泌物、沖洗液污染另一側(cè)，同時(shí)為手術(shù)創(chuàng)造良好的視野。通過這種方法能夠改善患者低氧血癥的癥狀，生活質(zhì)量也能有所提高。此手術(shù)對(duì)術(shù)中氣道管理、纖支鏡管理要求極高，麻醉護(hù)士在肺灌洗手術(shù)中的麻醉護(hù)理配合尤為重要[1]。我科對(duì)20例重癥肺部感染患者行支氣管肺泡灌洗術(shù)，麻醉護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 我院手術(shù)室2020～2021年對(duì)20例重癥肺部感染患者行支氣管肺泡灌洗術(shù)，其中男12例，女8例；年齡37～69(51.15±10.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): 肺部影像學(xué)檢查顯示有明顯感染灶；咳痰無力，氣道分泌物黏稠，有氣道阻塞現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn): 活動(dòng)性大咯血、嚴(yán)重心肺功能障礙、嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重高血壓及心律失常、全身情況極度衰竭等纖維支氣管鏡使用禁忌證者；免疫抑制、免疫缺陷、腫瘤及器官移植等免疫功能低下者[2]。治療前診斷: 慢性以痰栓阻塞為主的感染性支氣管炎9例，肺泡蛋白沉著癥7例，外科術(shù)后重癥肺炎4例。

1.2雙腔管下肺灌洗治療 該治療由1名呼吸內(nèi)科醫(yī)生、1名麻醉醫(yī)生、1名麻醉護(hù)士和1名手術(shù)室護(hù)士完成。麻醉護(hù)士將纖維支氣管鏡與主機(jī)連接，并連接中央吸引裝置，與麻醉儀器(麻醉機(jī)、輸液泵及視屏喉鏡)處于備用狀態(tài)。協(xié)助麻醉醫(yī)生給患者全身麻醉后置入雙腔氣管導(dǎo)管, 使用纖維支氣管鏡定位, 確保兩肺分隔完全，按麻醉醫(yī)生要求設(shè)置好麻醉機(jī)模式及參數(shù)后連接雙腔管。協(xié)助手術(shù)室護(hù)士將患者擺成側(cè)臥位，麻醉護(hù)士位于患者背側(cè)協(xié)助內(nèi)科醫(yī)生將纖維支氣管鏡從雙腔管一側(cè)通道插入肺部。麻醉護(hù)士在灌洗過程注意觀察因灌洗體位改變導(dǎo)致雙腔管有無移位，間斷聽診非灌洗側(cè)肺的呼吸音，并將患者情況及時(shí)報(bào)告給麻醉醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生。根據(jù)患者體質(zhì)、病情及呼吸功能決定是雙側(cè)肺灌洗還是單側(cè)肺灌洗。如患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥, 及時(shí)告知內(nèi)科醫(yī)生停止治療，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行正壓通氣，保證患者血氧飽和度>0.90,視情況再?zèng)Q定是否繼續(xù)進(jìn)行肺灌洗，還是擇期再行肺灌洗。

1.3結(jié)果 本組20例患者均完成纖維支氣管鏡肺灌洗治療，治療時(shí)間75～253(157.20±67.02)min。其中2例治療中發(fā)生低氧血癥，1例出現(xiàn)拔管后誤吸，1例出現(xiàn)治療后低血糖，對(duì)癥處理后癥狀改善。治療過程中未出現(xiàn)大出血、呼吸窘迫等嚴(yán)重并發(fā)癥。治療后患者在清醒狀態(tài)下自述胸悶氣短得到明顯改善。治療后1 d復(fù)查胸部X線攝片，此后每4天行胸部X線攝片復(fù)查1次，每周復(fù)查血常規(guī)、血清C反應(yīng)蛋白(C-Reactive Protein，CRP)和降鈣素原(Procalcitonin，PCT)2～3次，根據(jù)患者病情可重復(fù)灌洗治療[3]。本組2例患者在內(nèi)科醫(yī)生的建議下再次進(jìn)行灌洗治療。

2 麻醉護(hù)理

2.1治療前準(zhǔn)備

2.1.1心理護(hù)理 治療前1 d麻醉護(hù)士到病房進(jìn)行訪視。多數(shù)患者由于缺乏對(duì)手術(shù)、麻醉的了解，易產(chǎn)生恐懼、緊張情緒，主動(dòng)熱情傾聽患者及家屬提出的各種問題，耐心細(xì)致解答，尊重患者知情權(quán)，向患者講述麻醉、手術(shù)的詳細(xì)操作過程、配合方法，交代可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、不適和可能發(fā)生的意外及應(yīng)對(duì)措施。告知患者，護(hù)士會(huì)全程陪伴，以消除其恐懼、焦慮、擔(dān)心、緊張的心理[4]。

2.1.2插管條件評(píng)估 治療當(dāng)天麻醉護(hù)士在麻醉插管前評(píng)估患者頭頸活動(dòng)度、甲頦距離、張口度、Mallampati氣道分級(jí)[5]等，根據(jù)患者插管前臨床評(píng)估情況，準(zhǔn)備相應(yīng)的插管設(shè)備和應(yīng)急預(yù)案，并向麻醉醫(yī)生匯報(bào)。根據(jù)患者性別、身高及體型并結(jié)合臨床影像學(xué)檢查(CT或X線片)選擇合適的雙腔管型號(hào)。本組20例患者氣管和支氣管無狹窄、扭曲，開口位置正常，右側(cè)雙腔管由于解剖關(guān)系使右上肺葉通氣不良、雙肺不能有效分隔，所以均選用左側(cè)雙腔管。

2.1.3藥品、物品準(zhǔn)備 治療前準(zhǔn)備麻醉誘導(dǎo)藥物，如異丙酚、阿曲庫銨、舒芬太尼、咪達(dá)唑侖等靜脈麻醉藥；此外還需準(zhǔn)備急救藥物應(yīng)對(duì)治療過程中出現(xiàn)的常見并發(fā)癥，如腎上腺素、利多卡因、多巴胺、阿托品等。物品準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵及PENTAX EB-1575K型L型纖支鏡等設(shè)備，使其處于備用狀態(tài)。一次性耗材：喉鏡、雙腔管和管芯、負(fù)壓吸引器、口咽通氣道或鼻咽通氣道、簡(jiǎn)易呼吸器、吸痰管、膠布、吸氧面罩，以及5 mL、10 mL和50 mL注射器等。

2.2治療中護(hù)理配合

2.2.1麻醉誘導(dǎo) 麻醉護(hù)士測(cè)量生命體征及呼末二氧化碳分壓，調(diào)節(jié)氧流量6～8 L/min，給予患者面罩給氧，同時(shí)給予心理安慰，減少患者對(duì)治療的恐懼和擔(dān)憂。麻醉護(hù)士協(xié)助患者平臥位，頸下墊1個(gè)小枕，使頭部后仰充分暴露會(huì)厭部，使口、咽和氣管保持在一條抽線上[6]，以便順利插管。遵醫(yī)囑依次靜脈推注咪達(dá)唑侖2～3 mg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、阿曲庫銨0.4～0.6 mg/kg、咪達(dá)唑侖2～3 mg。待患者意識(shí)喪失，調(diào)節(jié)麻醉機(jī)氧流量3～7 L/min，進(jìn)行手控正壓輔助通氣或者機(jī)控輔助通氣，肌松藥起效后，置入雙腔管并連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)控呼吸。然后用75%乙醇擦拭患者額頭，晾干后連接好麻醉深度監(jiān)測(cè)電極和麻醉深度監(jiān)護(hù)儀，維持患者腦電雙頻指數(shù)(BIS)40～60。在此過程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化，加強(qiáng)護(hù)理，防止意外和各種并發(fā)癥發(fā)生[7]。

2.2.2插管配合 治療前麻醉護(hù)士經(jīng)支氣管鏡下吸痰，可在清晰視野下清除氣道內(nèi)分泌物、痰栓[8]，有活動(dòng)義齒的幫助患者去除活動(dòng)義齒。檢查雙腔管是否漏氣,氣囊注氣3 mL檢查有無漏氣，然后在導(dǎo)管前端涂抹利多卡因乳膏，置入管芯并彎曲至所需要的角度。雙腔管有2個(gè)彎曲,導(dǎo)管近端的彎度在上中1/3交界處,呈75°垂直方向彎曲，凹面向前，相當(dāng)于從口腔至咽喉部的生理彎度; 遠(yuǎn)端彎度近隆凸小鉤處,左側(cè)雙腔管呈45°，右側(cè)雙腔管呈25°，水平方向彎曲,凹面向左或右，此曲度相當(dāng)于氣管至左或右主支氣管的生理彎度，2個(gè)彎度可使導(dǎo)管更好地安置在正確的位置上[9]。麻醉護(hù)士安裝好喉鏡片,雙手托頜法使患者儲(chǔ)備氧氣，待肌松藥完全起效后用左手持視頻喉鏡盡可能顯露聲門，右手持雙腔導(dǎo)管使支氣管端向上，一旦支氣管端進(jìn)入聲門即拔出管芯, 將雙腔管向所需插入的支氣管方向旋轉(zhuǎn)90°繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管，直至導(dǎo)管前端遇到阻力即停止推進(jìn)[10]。解剖學(xué)上，右上葉支氣管直、大，開口距氣管隆突1.5～2.0 cm，并且有上中下三個(gè)肺葉支氣管開口；左側(cè)支氣管彎、內(nèi)徑小，距隆突5 cm處只有上下2個(gè)開口，插管時(shí)極易誤插入右側(cè)支氣管。本組1例插管后用纖支鏡定位時(shí)發(fā)現(xiàn)誤將左側(cè)雙腔管插入右側(cè)支氣管，直接利用纖支鏡清晰的視野協(xié)助麻醉醫(yī)生將導(dǎo)管退到主氣管后調(diào)整至左側(cè)支氣管，并準(zhǔn)確定位導(dǎo)管插入的深度。確定導(dǎo)管深度后向?qū)Ч芮岸蔚臍饽覂?nèi)注入適量空氣，支氣管端小套囊2～3 mL，大套囊4～8 mL，保證正壓通氣時(shí)不漏氣。

2.2.3術(shù)中體位管理 行單肺灌洗時(shí)間長(zhǎng),患者長(zhǎng)期處于一種體位容易產(chǎn)生壓瘡，麻醉護(hù)士安放體位時(shí)配合手術(shù)室護(hù)士在患者受壓局部分別墊上軟枕。術(shù)中根據(jù)治療需要配合內(nèi)科醫(yī)生搖動(dòng)手術(shù)床,盡最大可能使灌洗液與肺泡充分接觸。轉(zhuǎn)動(dòng)體位前要整理好輸液通道、心電監(jiān)護(hù)線纜及呼吸螺紋管的長(zhǎng)度。本組1例患者在轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)由于螺紋管沒有提前拉伸至所需長(zhǎng)度，導(dǎo)致螺紋管與雙腔管分離，麻醉機(jī)出現(xiàn)報(bào)警，馬上處理未對(duì)治療造成影響。另有1例患者治療過程中長(zhǎng)時(shí)間處于側(cè)臥位，口腔分泌黏液使一側(cè)膠布失去粘性，導(dǎo)致雙腔管向外脫出2 cm。麻醉護(hù)士積極配合麻醉醫(yī)生重新定位氣管導(dǎo)管位置，并重新用醫(yī)用膠布固定，再用有粘性的敷貼固定導(dǎo)管。氣管導(dǎo)管的二次固定能有效避免由于膠布粘連性不夠?qū)е罗D(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)的導(dǎo)管移位。

2.2.4術(shù)中及術(shù)后麻醉配合 術(shù)中情況允許下盡可能采取雙肺通氣，盡量縮短單肺通氣時(shí)間[11]，根據(jù)麻醉醫(yī)生醫(yī)囑持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/(kg·min)和丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，同時(shí)給患者吸入1%～2%七氟烷保持麻醉狀態(tài)。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需要反復(fù)抽吸灌洗液，需在麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下控制液體輸注，維持患者循環(huán)穩(wěn)定；同時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫，給予保暖措施，預(yù)防術(shù)后低體溫發(fā)生。治療結(jié)束后，根據(jù)患者意識(shí)、呼吸、肌張力恢復(fù)情況決定是否給予新斯的明、納洛酮等藥物拮抗殘留麻醉藥物，幫助患者恢復(fù)自主呼吸。提前協(xié)助麻醉醫(yī)生將吸痰管連接在吸引器上，并打開吸引調(diào)節(jié)負(fù)壓-0.04～-0.05 MPa,觀察患者自主呼吸恢復(fù)后，充分吸引呼吸道分泌物后再拔管送入蘇醒室。期間給予患者吸氧(氧流量3～5 L/min)并抬高床頭(30～50°)，與患者多溝通，減輕其心理負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)患者積極排痰與咳嗽，對(duì)心率、脈搏、氧飽和度等體征密切監(jiān)測(cè)。患者完全清醒后在脫氧狀態(tài)下血氧飽和度>0.90，生命體征平穩(wěn)后由麻醉護(hù)士護(hù)送患者返回病房。

2.3低氧血癥的護(hù)理 由于手術(shù)過程一直處于單肺通氣,其中2例術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥，血氧飽和度持續(xù)低于0.90。麻醉護(hù)士及時(shí)通知內(nèi)科醫(yī)生停止灌洗，夾閉灌洗側(cè)肺，在麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下行單肺通氣待氧飽和度回升，若氧飽和度還不能完全回升，則取出纖維支氣管鏡行雙肺通氣，待血氧飽和度恢復(fù)正常后，持續(xù)通氣5～10 min后再由內(nèi)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同決定是否繼續(xù)治療。由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，在內(nèi)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、麻醉護(hù)士的配合下，2例氧飽和度迅速回升，均順利完成灌洗。

2.4蘇醒期管理 本組1例由于纖維支氣管鏡對(duì)氣道機(jī)械性刺激、灌注吸引等治療使呼吸道內(nèi)分泌物增多，以及患者麻醉蘇醒階段麻醉藥的抑制作用，意識(shí)、肌張力、咳嗽反射均未完全恢復(fù)，出現(xiàn)間斷性嗆咳，及時(shí)給予吸引，清除呼吸道分泌物，將患者頭偏向一側(cè)，持續(xù)吸氧，持續(xù)監(jiān)護(hù)至患者完全恢復(fù)。1例由于體弱及大量灌洗液沖洗出現(xiàn)心率加快，查手指血糖2.7 mmol/L，立即給予患者平臥位，遵醫(yī)囑輸注5%葡萄糖溶液后癥狀緩解。麻醉護(hù)士應(yīng)用改良Aldrete量表[12]評(píng)估患者達(dá)到出蘇醒室標(biāo)準(zhǔn)后，再將患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)回病房。

2.5纖支鏡清洗消毒 纖支鏡清洗和消毒按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》[13]執(zhí)行，纖支鏡側(cè)漏測(cè)試后進(jìn)行初步清洗，在流動(dòng)水下用無紡布自上而下擦拭鏡身，無紡紗布一用一換，用清洗刷徹底刷洗所有管道，至沒有可見污染物，治療柄、連接導(dǎo)線、插頭部分先用清水擦拭再使用75%乙醇擦拭消毒。將纖支鏡主體、附件、孔道浸泡于多酶液中清洗，用水槍徹底沖洗纖支鏡后，再將纖支鏡主體、附件、孔道浸泡于0.5%鄰苯二甲醛至少5 min，再次沖洗后用75%乙醇灌洗纖支鏡各孔道，使用壓力氣槍將潔凈空氣向孔道充氣30 s，使其完全干燥后安裝附件備用。

3 小結(jié)

對(duì)重癥肺部感染患者行纖維支氣管鏡肺灌洗時(shí)，為促進(jìn)治療中麻醉護(hù)理配合高效、規(guī)范，麻醉護(hù)士應(yīng)熟練掌握治療中麻醉流程，并做好麻醉護(hù)理配合，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化，防止意外和各種并發(fā)癥的發(fā)生，特別觀察雙腔管在肺灌洗治療時(shí)是否出現(xiàn)移位而導(dǎo)致低氧血癥，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行快速、有效搶救，保證纖維支氣管鏡肺灌洗治療順利完成。