姜秋萍，江榕，劉芬，錢克儉，劉洪所

近年來，ICU患者早期活動已成為降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善機體功能狀態(tài)、提高幸存者生活質(zhì)量的重要策略[1-2]。研究表明，ICU患者早期活動可防止患者肌肉萎縮、肌無力等并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)-肌肉功能恢復(fù)，縮短住院時間[3]。此外，早期活動還可以提高患者日常生活自理能力，降低譫妄發(fā)生率與持續(xù)時間，減少壓瘡及深靜脈血栓發(fā)生率等[2]。因此，ICU患者早期活動被作為實現(xiàn)重癥醫(yī)學(xué)診治目標(biāo)從降低患者病死率過渡到降低并發(fā)癥發(fā)生率的重要策略。盡管如此，早期活動在ICU中的開展情況并不理想。Bakhru等[4]對美國500個ICU調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不到50%的ICU患者進(jìn)行了早期活動；而在國內(nèi)早期活動的開展率僅為19.2%[5]。為此，本文針對影響ICU患者早期活動因素及其應(yīng)對措施的相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述，以期提升醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知和處置水平，從而促進(jìn)早期活動研究的有效開展。

1 ICU患者早期活動的影響因素

1.1患者層面

1.1.1治療措施 ICU患者需要應(yīng)用藥物(如鎮(zhèn)靜劑)、留置管道、機械通氣、主動脈球囊反搏、體外膜肺氧合、床旁血液濾過等支持治療。研究表明機械通氣[6]和鎮(zhèn)靜[7]是影響患者早期活動的主要障礙。Hodgson等[8]研究發(fā)現(xiàn)，63.5%的患者未接受早期活動訓(xùn)練，其主要原因是鎮(zhèn)靜劑的使用。此外，一項在38個ICU中完成的住院調(diào)查結(jié)果顯示所有機械通氣患者均未進(jìn)行早期活動[9]，分析原因可能是：①機械通氣患者病情相對較重，心肺儲備功能較低，活動時易牽拉呼吸機管道而引起不適；②離床活動對機械設(shè)備要求更高，需要充足的人力資源；③醫(yī)務(wù)人員對早期活動認(rèn)知不足，顧慮患者離床活動時發(fā)生不良事件，因此常囑患者絕對臥床休息。

1.1.2病情失穩(wěn) 在病理生理狀態(tài)下，機體功能狀態(tài)會受到顯著影響。Dubb等[10]的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，患者病情不穩(wěn)定是早期活動的阻礙因素。一項來自德國202例重癥患者的回顧性分析表明，17%的患者因血流動力學(xué)不穩(wěn)定而無法進(jìn)行早期活動訓(xùn)練[11]。此外，呼吸、循環(huán)或神經(jīng)系統(tǒng)等的病情不穩(wěn)定均是阻礙ICU患者早期活動的重要因素。可見，有效控制病情仍然是工作重點。

1.1.3疼痛狀態(tài) 疼痛是常見的一種不愉快的體驗。調(diào)查顯示，高達(dá)70%的ICU患者經(jīng)歷了不同程度的疼痛[12]。若不及時處理疼痛，會使患者長期處于緊張狀態(tài)從而影響機體功能狀態(tài)。虞立等[13]對12例曾在ICU期間接受過早期活動的患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者都報告了疼痛，這使得他們在活動時倍感不適，從而產(chǎn)生抵觸心理。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和重視患者的疼痛，并采取相應(yīng)的措施緩解疼痛以提高患者對早期活動的依從性。

1.1.4睡眠障礙 睡眠障礙會影響精神狀態(tài)，從而影響患者進(jìn)行早期活動。由于在光照、噪聲、治療等影響下，ICU患者普遍存在睡眠障礙問題，主要表現(xiàn)為晝夜節(jié)律紊亂、睡眠片段化以及主觀睡眠質(zhì)量差等。睡眠障礙會加重患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，不利于患者早期活動的開展[14]。一項關(guān)于ICU患者對早期活動認(rèn)知和態(tài)度研究顯示，多數(shù)患者報告睡眠質(zhì)量差，白天精神狀態(tài)不佳，以致無法配合活動開展[13]。因此，通過藥物或非藥物改善患者睡眠質(zhì)量和精神狀態(tài)，對提高患者早期活動或有意義。

1.1.5知識缺乏 受傳統(tǒng)觀念影響，大多數(shù)患者認(rèn)為在疾病期應(yīng)以治療和休息為主。調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者對在ICU期間的早期活動表示無法理解，更傾向于臥床休息，認(rèn)為活動可待出ICU之后再進(jìn)行[13]?？梢姡瑢CU早期活動認(rèn)知的不足，會使患者忽視早期活動的重要性并產(chǎn)生消極態(tài)度。因此，有必要對患者進(jìn)行針對性的健康宣教，提高ICU患者對早期活動的認(rèn)知水平，從而調(diào)動患者進(jìn)行早期活動的積極性。

1.2醫(yī)院層面

1.2.1資源短缺 一項美國的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU中物理治療師配備明顯不足，僅不到35%的ICU配有專門的物理治療團(tuán)隊[15]。而在國內(nèi)情況則更嚴(yán)峻，ICU中的專業(yè)治療師更是鳳毛麟角，通常都是醫(yī)護(hù)人員兼任。然而，ICU醫(yī)務(wù)人員本就緊缺，尤以護(hù)理團(tuán)隊工作量大，事務(wù)繁雜。因此，護(hù)士在完成本職工作后難以有時間為患者實施早期活動。另外，康復(fù)儀器的使用有助于減少護(hù)理工作量，如神經(jīng)肌肉電刺激儀、床旁腳踏車等，有利于患者早期活動的開展。因此，ICU人力、物力資源短缺在一定程度上阻礙了早期活動的開展。

1.2.2培訓(xùn)不足 ICU醫(yī)務(wù)人員對重癥患者早期活動的認(rèn)知有待提高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士雖然對患者早期活動的信念較好，但執(zhí)行力一般[16]。主要原因是ICU醫(yī)務(wù)人員對實施早期活動缺乏信心。由于入住ICU的患者多為病情危重，隨時可能需要搶救，且傳統(tǒng)理念認(rèn)為患者應(yīng)有充足的休息，因此早期活動就會被忽視。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU醫(yī)務(wù)人員對ICU患者進(jìn)行早期活動的認(rèn)可度不高，除了相關(guān)培訓(xùn)不足之外，最主要還是顧慮患者在早期活動期間出現(xiàn)安全問題，引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛，因此不敢輕易對患者實施早期活動[17]。國外也有研究表明，護(hù)士因缺乏單獨開展主動活動的技能和信心而對患者采取局限于床上的被動活動[18]。一項關(guān)于ICU患者早期活動障礙的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，有1/4的研究報告了人員培訓(xùn)不足是導(dǎo)致早期活動開展不暢的重要障礙[10]。ICU護(hù)士是患者早期活動的直接實踐者，在早期活動的開展中起著關(guān)鍵性作用。培訓(xùn)不足將影響ICU醫(yī)務(wù)人員對早期活動的態(tài)度和行為，一定程度上阻礙了早期活動的開展，應(yīng)加強ICU醫(yī)務(wù)人員對早期活動的學(xué)習(xí)以提高認(rèn)知并促進(jìn)早期活動的開展。

1.2.3早期活動方案匱乏 安全、可行的早期活動方案是順利開展的前提。遺憾的是，大多數(shù)實施早期活動的單位并沒有專門的早期活動干預(yù)流程。Raurell-Torreda等[19]研究顯示，僅14%的ICU有患者早期活動方案。謝汶倚等[20]研究顯示，四川省18個市的103所醫(yī)院中，僅70個ICU單元有開展早期活動，而且近60%的單位沒有預(yù)先制訂的標(biāo)準(zhǔn)化活動方案。此外，李朝陽等[21]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，早期活動方案的缺乏會影響ICU護(hù)士進(jìn)行早期活動的信念，認(rèn)為早期活動方案的開展有著積極的作用。因此，建議各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)基于循證并結(jié)合本單位的實際情況制訂切實可行的早期活動方案。

1.2.4患者早期活動評估標(biāo)準(zhǔn)不一 對入住ICU患者進(jìn)行及時全面的評估非常重要。由于醫(yī)務(wù)人員對患者早期活動的安全性存有疑慮，加上目前還沒有統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)，這就使得對合適早期活動患者的篩查無法落實。ICU獲得性衰弱的發(fā)生與患者長期臥床有關(guān)，研究表明機械通氣患者臥床大于18 h就可能導(dǎo)致肌肉廢用性萎縮[22]。因此，ICU患者的早期活動有著時間上的緊迫性。一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，ICU患者的早期活動應(yīng)在入住ICU 72 h內(nèi)開展，晚期活動可能效果不明顯[23]。因此，除了具體的執(zhí)行方案，還應(yīng)當(dāng)思考如何早期評估患者，制訂適用性較強的評估標(biāo)準(zhǔn)，及時篩查合適于早期活動的患者，對早期活動規(guī)范化開展至關(guān)重要。

1.2.5團(tuán)隊協(xié)作不足 缺乏協(xié)調(diào)與溝通不僅影響整體醫(yī)療管理質(zhì)量，也影響ICU患者早期活動的順利開展。關(guān)于團(tuán)隊協(xié)作對ICU患者早期活動的影響，Anekwe等[24]對加拿大3所醫(yī)院的6名ICU醫(yī)生、18名護(hù)士、6名康復(fù)治療師和3名呼吸治療師進(jìn)行深度訪談，結(jié)果有將近一半的受訪者認(rèn)為缺乏溝通與協(xié)調(diào)是早期活動的阻礙因素。此外，Chaplin等[25]對12名ICU護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談以了解影響ICU護(hù)士為患者進(jìn)行早期活動的原因，結(jié)果表明護(hù)士缺乏與康復(fù)治療師的溝通與協(xié)調(diào)是阻礙因素，溝通不暢主要與角色沖突與職責(zé)不明確有關(guān)。

2 促進(jìn)ICU患者早期活動策略實施的干預(yù)措施

2.1患者層面

2.1.1優(yōu)化鎮(zhèn)靜策略，提升配合度 鎮(zhèn)靜是阻礙患者早期活動的重要因素，因此采取合適的策略以阻止患者持續(xù)鎮(zhèn)靜至關(guān)重要。為促進(jìn)早期活動的開展，減少過度鎮(zhèn)靜的不利影響，目前推薦實施“淺鎮(zhèn)靜”策略。俞萍等[26]選取72例機械通氣患者隨機分為試驗組和對照組，結(jié)果顯示，淺鎮(zhèn)靜治療的試驗組患者鎮(zhèn)靜劑用量低于對照組，實施淺鎮(zhèn)靜能確?；颊甙踩欣趯嵤┰缙诨顒?。

2.1.2加強患者宣教，激發(fā)行動力 由于ICU患者對早期活動的認(rèn)知度低、行動力不足，因此，加強對ICU患者的健康教育尤為重要。針對該問題，可采用不同的健康教育方式：①對符合早期活動的清醒患者，可講解早期活動益處，講述成功案例，以提高患者積極性；②對預(yù)約床位擇期手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前宣教，通過宣傳手冊、口頭交流、視頻等形式增加患者對ICU早期活動的認(rèn)同感，以激發(fā)患者早期活動的動力。

2.1.3家屬參與提高患者早期活動的積極性 近年來，越來越多的研究關(guān)注到ICU患者家屬心理狀態(tài)及需求。由于ICU實行封閉管理，不僅給患者帶來心理壓力，也使家屬產(chǎn)生負(fù)面情緒。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)讓患者家屬參與到早期活動中，不僅可降低患者的負(fù)面情緒，而且能夠提高患者活動積極性。Haines[27]認(rèn)為鼓勵家屬參與早期活動的好處包括：①通過家屬提供情感支持，可降低患者不安情緒；②家屬能將心理壓力轉(zhuǎn)化為有目的的積極角色；③利用家庭作為支持資源，一定程度可減輕醫(yī)療工作量以空出更多時間為患者進(jìn)行活動訓(xùn)練。因此，探索更加合適的ICU探視制度，鼓勵家屬參與到患者醫(yī)療決策中，以提高患者早期活動的積極性。

2.2醫(yī)院層面

2.2.1加強人員培訓(xùn)，優(yōu)化培訓(xùn)模式 ICU患者早期活動的開展存在多種障礙，其中就包括醫(yī)護(hù)人員對重癥患者早期活動的認(rèn)知和相關(guān)培訓(xùn)不足。劉桃梅等[28]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，受過專門培訓(xùn)的人員對早期活動知識、態(tài)度和行為均高于未受訓(xùn)者，表明培訓(xùn)是一種有效途徑。因此，各單位應(yīng)鼓勵、支持醫(yī)護(hù)人員開展相關(guān)早期活動培訓(xùn)。遺憾的是，既往早期活動培訓(xùn)模式單一、缺乏針對性、成效不明顯，提示今后應(yīng)開展有針對性、多種模式的專門培訓(xùn)。如除傳統(tǒng)的理論授課外，還可增加視頻演示、多學(xué)科情景模擬、床旁現(xiàn)場示范、工作坊等，使臨床對早期活動的理論和實踐能有全面的了解，從而促進(jìn)早期活動的開展。

2.2.2基于循證制訂早期活動方案 早期活動方案可促進(jìn)活動的實施。然而，我國重癥患者的早期活動起步較晚，目前尚未明確早期活動的起始時間、活動頻率、強度等，使得早期活動在ICU內(nèi)的開展受到一定的限制。雖然國外早期活動方案已較為成熟，但由于國內(nèi)外人員、設(shè)備、國情等的差異，國外方案并非完全適用于國內(nèi)。韓汝寧等[29]基于循證構(gòu)建了ICU患者早期活動方案，結(jié)果表明這套早期活動方案可縮短ICU患者的住院時間，降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生率，提高患者肌力。因此，早期活動方案研究可基于循證理念，結(jié)合我國國情及臨床實踐，構(gòu)建適用于我國ICU患者的早期活動方案。

2.2.3合理運用設(shè)備，減少人力投入 設(shè)備是輔助護(hù)理工作的一種重要形式。盧青云等[30]強調(diào)了設(shè)備輔助對ICU護(hù)士開展早期活動的重要性。在ICU內(nèi)可用于患者的早期活動設(shè)備包括腳踏車、神經(jīng)肌肉電刺激、虛擬現(xiàn)實技術(shù)等。竇英茹等[31]對機械通氣第2天的患者進(jìn)行每天2次，每次20 min的床上腳踏車訓(xùn)練，依據(jù)患者的整體情況選擇運動模式和強度，結(jié)果顯示床上腳踏車訓(xùn)練可改善ICU機械通氣患者營養(yǎng)和心肺功能。王佳妮等[32]設(shè)計了一套早期運動虛擬現(xiàn)實康復(fù)系統(tǒng)，該系統(tǒng)可根據(jù)不同肌力水平選擇最佳運動方案，將運動與認(rèn)知功能訓(xùn)練結(jié)合在一起，可提高ICU患者運動積極性和依從性，取得了良好效果。多種康復(fù)設(shè)備的運用不僅使得訓(xùn)練方式呈現(xiàn)多樣化，而且可減少護(hù)理工作量，促進(jìn)早期活動的開展。

2.2.4提倡多學(xué)科協(xié)作 僅靠護(hù)理隊伍開展早期活動的效果不理想，不同學(xué)科間良好的溝通與協(xié)調(diào)能夠促進(jìn)患者早期活動的開展。魏麗麗等[2]為開展ICU患者早期活動組建了多學(xué)科小組，并對小組成員明確分工。該研究每2周由康復(fù)治療師對護(hù)士進(jìn)行早期活動的培訓(xùn)，在這個過程中能有效促進(jìn)護(hù)士與康復(fù)治療師的溝通，進(jìn)一步促進(jìn)早期活動的實施并確保效果。此外，該研究還指定了一名組長，以負(fù)責(zé)溝通與協(xié)調(diào)，確保早期活動的順利開展。最終結(jié)果顯示，以護(hù)士為主導(dǎo)的早期活動方案具有較高的安全性及依從性，能夠改善患者的恢復(fù)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早期康復(fù)。表明組建多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作對促進(jìn)患者早期活動具有參考意義。

3 小結(jié)

早期活動可減少ICU患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有助于機體功能康復(fù)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。然而，受多種因素的影響患者早期活動的開展情況并不理想。我國重癥患者的早期活動還處于起步階段，醫(yī)務(wù)人員通過提高對早期活動影響因素和應(yīng)對措施的認(rèn)知，可以促使患者早期活動的有效開展。今后研究可參考國外指南及經(jīng)驗，結(jié)合國情，制訂適合我國ICU患者的早期活動方案，促進(jìn)我國ICU患者早期活動的開展，進(jìn)而促進(jìn)重癥患者早期康復(fù)。