董陽 劉丹丹 段秀娟 李悅 李曉玲

(1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2.中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東 廣州 510000)

前列腺癌(prostate cancer)是最常見的男性泌尿生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤之一；根據(jù)國(guó)際癌癥研究所(international agency for research on cancer，IARC)GLOBOCAN數(shù)據(jù)庫(kù)[1]顯示：2020年全世界男性前列腺癌占男性總體癌癥發(fā)病的14.1%，發(fā)病粗率為36.0/10萬，僅次于肺癌為世界男性第2大常見癌癥。前列腺癌已儼然成為男性第5大致死癌癥，死亡粗率為9.5/10萬，占總體男性癌癥死亡的7.7%[2]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)最初是由丹麥外科醫(yī)生 Henrik Kehlet[3]在20世紀(jì)90通年代率先提出，采用多模式策略優(yōu)化圍手術(shù)期相關(guān)問題的處理方式，以達(dá)到減輕患者心理與生理上的創(chuàng)傷，從而縮短患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。ERAS已成功應(yīng)用于結(jié)腸癌、乳腺癌、泌尿外科等需要進(jìn)行擇期手術(shù)的疾病和?？祁I(lǐng)域，并正在向更加細(xì)致的?？苼喗M領(lǐng)域發(fā)展；早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，減少患者術(shù)后絕對(duì)臥床時(shí)間，更是與ERAS理念不謀而合[4]。但現(xiàn)今護(hù)理人員對(duì)于指導(dǎo)前列腺癌術(shù)后患者早期下床活動(dòng)尚無明確的方案與標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致患者對(duì)“何時(shí)下床”，“下床活動(dòng)多長(zhǎng)時(shí)間”等一系列問題都不清楚；此外，患者術(shù)后因?yàn)樘弁?、害怕?dǎo)管脫落等因素也在一定程度上影響了患者術(shù)后早期康復(fù)的進(jìn)程[5]。本研究旨在為前列腺癌患者總結(jié)出術(shù)后早期下床活動(dòng)相關(guān)的最佳證據(jù)，并將其應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐，從而提高患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的依從性，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。亦為尋找適合前列腺癌患者術(shù)后活動(dòng)目標(biāo)，幫助建立早期下床活動(dòng)計(jì)劃提供了相關(guān)依據(jù)，從而能夠完善術(shù)后護(hù)理措施，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。

1 資料與方法

1.1問題確立 為得到前列腺癌患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的最佳證據(jù)，探究最佳前列腺癌患者術(shù)后快速康復(fù)臨床護(hù)理的路徑方法，本研究的問題開發(fā)工具引用約翰霍普金斯循證護(hù)理實(shí)踐(Johns Hopkins nursing evidence-based practice，JHNEBP)[6]，并根據(jù)PIPOST構(gòu)建模式，將臨床問題進(jìn)行轉(zhuǎn)化，形成此次循證護(hù)理的初始問題。證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群：前列腺癌術(shù)后患者。干預(yù)措施：術(shù)后24 h內(nèi)開始下床活動(dòng)，離床距離大于3 m。證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者：病區(qū)醫(yī)護(hù)人員。結(jié)局：促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，加速患者康復(fù)進(jìn)程。證據(jù)應(yīng)用地點(diǎn)：泌尿外科病房。證據(jù)資源的類型：臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析、最佳實(shí)踐信息手冊(cè)、證據(jù)總結(jié)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等。

1.2檢索策略 根據(jù)“6S”證據(jù)模型[7]，依據(jù)從上到下的原則，進(jìn)行計(jì)算機(jī)證據(jù)檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)為：BMJ-Best Practice、Up to Date、PubMed、Medline、the Cochrane Library、美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局、國(guó)際指南圖書館、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所、歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)網(wǎng)站、日本泌尿外科協(xié)會(huì)網(wǎng)站、中國(guó)臨床指南文庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)及維普數(shù)據(jù)庫(kù)等涉及關(guān)于前列腺癌患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的所有臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析、最佳實(shí)踐信息手冊(cè)、證據(jù)總結(jié)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年9月22日。英文檢索主題詞為“Prostatic neoplasms/Prostate cancer/Prostate tumor/Prostate carcinoma” “Radical prostaectomy /Laparoscopic radical prostatectomy/Robot-assisted laparoscopic prostatectomy”“Early activity/Exercise/Early rehabilitation/ERAS/Enhanced recovery after surgery/Fast-track surgery/Recure”中文檢索詞為:“前列腺癌/前列腺腫瘤”“前列腺癌根治術(shù)/前列腺癌根治術(shù)/腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)/機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)”“早期活動(dòng)/活動(dòng)/早期康復(fù)/快速康復(fù)/加速康復(fù)/康復(fù)”并對(duì)以上檢索詞采用不同策略去進(jìn)行檢索。以通過PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索為參考，具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為選擇全麻手術(shù)的前列腺癌術(shù)后患者。(2)研究?jī)?nèi)容涉獵前列腺癌患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)；納入文獻(xiàn)類型包括臨床實(shí)踐指南、最佳實(shí)踐信息手冊(cè)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析、證據(jù)總結(jié)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等。(3)文現(xiàn)發(fā)表語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)信息不全的研究。(2)文獻(xiàn)類型為草案、計(jì)劃書等。(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或直譯的文獻(xiàn)。(4)通過JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014)[8]評(píng)價(jià)后，被評(píng)為C級(jí)的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與分級(jí)由1名接受過系統(tǒng)性循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的研究員與3名完成《循證醫(yī)學(xué)》課程并接受相關(guān)培訓(xùn)的研究生分別獨(dú)立完成，完成后并進(jìn)行交叉核對(duì)，若意見發(fā)生分歧,則由指導(dǎo)教師及泌尿外科相關(guān)專家共同商討并來評(píng)定。當(dāng)證據(jù)結(jié)論有不同來源而發(fā)生沖突時(shí)，本研究遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表國(guó)內(nèi)指南優(yōu)先為原則。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用英國(guó)2012年更新的指南研究與評(píng)價(jià)(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)[9]對(duì)指南進(jìn)行獨(dú)立質(zhì)量評(píng)價(jià)。根據(jù)系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)工具(assessment of multiple systematic reviews, AMSTAR )[10]對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用約翰霍普金斯護(hù)理循證實(shí)踐手冊(cè)對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)工具(evidence-based practice，EBP)(第3版)[11]對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。應(yīng)用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014)[8]對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行分級(jí)和評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 文獻(xiàn)初步檢索，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)425篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后閱讀全文，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)共納入文獻(xiàn)11篇[12-22]：歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)網(wǎng)站(n=3)、日本泌尿外科協(xié)會(huì)網(wǎng)站(n=1)、PubMed(n=4)、BMJ(n=1)、Up to Date(n=1)、Medline(n=1)。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征 納入文獻(xiàn)11篇，包括3篇臨床實(shí)踐指南，6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，2篇隨機(jī)對(duì)照研究，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1臨床指南的評(píng)價(jià)結(jié)果 本文共3篇臨床指南被納入，文獻(xiàn)分別來源于歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)網(wǎng)站、日本泌尿外科協(xié)會(huì)網(wǎng)站及PubMed，其各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分率結(jié)果與指南總體質(zhì)量評(píng)價(jià)較高準(zhǔn)予納入，見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)結(jié)果 本文共6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)被納入，文獻(xiàn)來源于歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)網(wǎng)站、BMJ、PubMed、Medline，評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.3隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果 本文共2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)被納入，其文獻(xiàn)來源于UptoDate及PubMed，評(píng)價(jià)結(jié)果見表4。

表4 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4證據(jù)匯總 從人員培訓(xùn)、運(yùn)動(dòng)前評(píng)估、運(yùn)動(dòng)前指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)益處和運(yùn)動(dòng)效果評(píng)價(jià)9個(gè)方面形成21條前列腺癌患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的最佳證據(jù)。見表5。

表5 前列腺癌患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表5 前列腺癌患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1證據(jù)總結(jié)對(duì)我國(guó)前列腺癌患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的指導(dǎo)意義 本研究采用循證的方法匯總多方面證據(jù)，從人員培訓(xùn)、運(yùn)動(dòng)前評(píng)估、運(yùn)動(dòng)前指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)方案制定、運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)益處和運(yùn)動(dòng)效果評(píng)價(jià)9個(gè)方面提供相對(duì)應(yīng)的護(hù)理路徑方法，以期為循證護(hù)理實(shí)踐提供一些參考。對(duì)于前列腺癌術(shù)后患者，早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)無疑是最佳的恢復(fù)手段，從而盡早達(dá)到患者術(shù)后康復(fù)預(yù)期，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，加速了患者康復(fù)預(yù)期并達(dá)到很好的康復(fù)效果、縮短住院時(shí)長(zhǎng)，并節(jié)省了住院費(fèi)用[23]。術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)已成為我國(guó)臨床外科普遍推崇的一種康復(fù)手段，術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)也是ERAS護(hù)理中不可或缺的一環(huán)，ERAS護(hù)理已明確成為一項(xiàng)能夠降低醫(yī)療成本、提升醫(yī)療質(zhì)量并改善外科康復(fù)效果的措施。本研究證據(jù)總結(jié)得出：推薦前列腺癌患者術(shù)后24 h內(nèi)下床活動(dòng)，并采用醫(yī)務(wù)人員協(xié)助下或借助器械步行鍛煉等方式。因此，在實(shí)踐過程中可考慮開設(shè)特定的前列腺癌患者術(shù)后護(hù)理咨詢?cè)\室，準(zhǔn)確評(píng)估患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)能力是進(jìn)行ERAS護(hù)理中的不可或缺的環(huán)節(jié)。在臨床工作中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況判斷應(yīng)如何應(yīng)用，并定期隨訪所應(yīng)用證據(jù)的結(jié)果，判斷其是否適用于患者。

3.2證據(jù)在我國(guó)泌尿外科護(hù)理的應(yīng)用過程中需進(jìn)一步改進(jìn) 本研究嚴(yán)格遵循循證過程，但納入的高質(zhì)量文獻(xiàn)大部分為外文文獻(xiàn)[12-22]，可能存在選擇偏倚，建議各單位在應(yīng)用最佳證據(jù)的時(shí)候，一定要對(duì)基線進(jìn)行審查，充分考慮本單位應(yīng)用的條件以及患者本人的意愿，對(duì)證據(jù)應(yīng)用的效果應(yīng)定期觀察和評(píng)估，以便制定出適合本單位的證據(jù)轉(zhuǎn)化及應(yīng)用方案。因此，在證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用的過程中需動(dòng)態(tài)反饋各方面的實(shí)際情況，持續(xù)評(píng)估改進(jìn)，不斷提升ERAS護(hù)理的質(zhì)量。

3.3本研究的局限性 本次研究只納入了中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，其他文獻(xiàn)未收錄在內(nèi)，可能會(huì)漏掉一些高質(zhì)量的文獻(xiàn)；納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量均等，但仍有一些B級(jí)文獻(xiàn)，在今后的研究中，應(yīng)納入更多地高質(zhì)量文獻(xiàn)。未來可以開展更高質(zhì)量的研究來豐富證據(jù)的內(nèi)容，為臨床路徑提供更深刻、廣泛的參考。

綜上所述，本研究匯總了前列腺癌患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的最佳證據(jù)，為臨床問題的解決提供了循證依據(jù)，也在某些程度上完善的護(hù)理相關(guān)流程。在應(yīng)用證據(jù)時(shí)，建議根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的真實(shí)情景，結(jié)合臨床上的實(shí)際情況，遵循個(gè)體化的原則，不斷更新獲取更高級(jí)別的證據(jù)，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。