葉林斌 寧麗 吳佳蕓 劉海婷

(1.浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江 杭州 310053；2.杭州市第一人民醫(yī)院護理部，浙江 杭州 310006)

藥物在疾病的治療中起著積極作用，但藥物相關的不良事件卻不容忽視，這些不良事件可導致顯著的疾病復發(fā)率和死亡率[1-3]。由《中國衛(wèi)生雜志》等5家雜志共同開展、歷時5個多月的“百姓安全用藥調(diào)查”[4]顯示，我國用藥不合理者占了12%～32%，平均每天有520人因為用藥不當而死亡。造成這些現(xiàn)象的主要原因是由于對藥物使用說明理解不足、服藥依從性不佳等[5-9]，所以，為了暴露患者在用藥前存在的誤解或不遵醫(yī)囑的現(xiàn)象并及時采取干預，研究者[10]提出了藥物素養(yǎng)的概念，即個體正確獲取、理解并使用藥物信息。目前，臨床上可供醫(yī)護人員選擇的評估工具有很多，但工具的質(zhì)量參次不齊，適用人群也不盡相同，在不充分了解評估工具的情況下運用，會夸大或低估患者藥物素養(yǎng)的水平進而影響臨床決策的準確性。鑒此，筆者對國內(nèi)外藥物素養(yǎng)的評估工具特性、優(yōu)缺點進行綜述，以期為醫(yī)護人員選擇合適的研究工具提供幫助，為進一步開展相關調(diào)研或干預提供借鑒。

1 藥物素養(yǎng)的定義

藥物素養(yǎng)是在健康素養(yǎng)的基礎上所提出，健康素養(yǎng)是指個人獲取、掌握和處理健康信息或服務,并作出改善自身健康的決策能力[11]，包含了維護個體健康狀態(tài)所具備的各種能力，而藥物素養(yǎng)強調(diào)的是患者在用藥安全方面所具備的能力，所以藥物素養(yǎng)是健康素養(yǎng)在藥物領域的專業(yè)化?！八幬锼仞B(yǎng)”一詞最早于2005年在英國提出，旨在醫(yī)療保健提供者為低健康素養(yǎng)人群提供更好的藥物使用相關服務[12]。Sauceda等[13]針對因藥物使用相關信息的誤解而導致用藥錯誤的現(xiàn)象提出了藥物素養(yǎng)的定義，即個人批判性地獲取并理解和運用基本藥物信息的能力。隨著對藥物素養(yǎng)認識的加深，有學者[14]認為其表現(xiàn)為日常生活中藥師和患者的一種合作伙伴關系，突顯了研究者不僅要從醫(yī)療保健者的角度評估患者藥物素養(yǎng)水平，更要從患者自身角度出發(fā)讓患者做到自評、自省。沈志瑩等[9]在Sauceda的定義上做出了補充，增加了個體對藥物信息的評價以及做出正確用藥決策的能力。Pouliot等[3]于2018年通過德爾菲法達成國際專家共識，把藥物素養(yǎng)定義為個人能夠獲得、理解、交流、計算和處理相關特定藥物信息，做出合理的藥物和健康決策，從而安全有效地使用藥物的能力，該定義也是目前公認的藥物素養(yǎng)定義[15]。Pantuzza等[15]在Pouliot的研究基礎上從巴西視角首次提出了藥物素養(yǎng)概念模型，該模型包含4個維度：功能性素養(yǎng)、交流性素養(yǎng)、批判性素養(yǎng)和計算能力。未來伴隨著用藥過程越來越信息化、智能化，藥物素養(yǎng)也將注入新的要求，其概念及內(nèi)涵也將得到進一步的豐富。

2 評價工具

2.1普適性的評價工具

2.1.1藥物素養(yǎng)調(diào)查問卷(medication literacy questionnaire) 該問卷2008年由Maniaci等[16]編制而成,是針對住院患者藥物素養(yǎng)的一個評估工具,問卷由9個條目組成,內(nèi)容涵蓋了出院患者新藥名稱、劑量和不良反應等有關問題。采用2分制計分(答對得1分，答錯0分)，條目總分為9分，分數(shù)越高表明受試者藥物素養(yǎng)越高，原版本未進行信效度檢驗。鄭鳳等[17]于2015年根據(jù)國情對該問卷進行了漢化,并在118例冠狀動脈內(nèi)支架植入術的患者中進行檢驗，結果顯示Cronbach′s α系數(shù)為0.85。目前，國內(nèi)主要采用鄭鳳所譯的漢化版，例如班俊坤等[18]運用該量表對急診PCI術后出院患者藥物素養(yǎng)和社會支持的相關性進行探討，結果顯示兩者呈正相關，醫(yī)護人員應該重視患者社會支持網(wǎng)絡的構建,幫助患者樹立信心和自我認同感,從而提升患者藥物素養(yǎng)水平。此外，鐘竹青等[19]運用該量表對長沙市某三級醫(yī)院接受治療的 147 例原發(fā)性高血壓患者進行橫斷面調(diào)查，研究顯示超過 70% 的患者不了解所服用藥物的作用和副作用，并建議醫(yī)護人員在患者出院前應開展針對性的健康教育。該量表簡便易行，沒有測評經(jīng)驗的新手也可以使用，但該量表目前運用人群較局限，內(nèi)容上未對患者獲取信息的意愿做出考察，勿略了個體主觀能動性所起到的作用，未來還需進一步完善，并在此基礎上進行多中心驗證。

2.1.2西班牙語和英語藥物素養(yǎng)評估工具(medication literacy assessment in Spanish and English，MedLitRxSE) 該量表由Sauceda等[13]編寫，是專門用于評估患者藥物素養(yǎng)水平的普適性量表。該量表包含14個條目組成，在量表運用時模擬了4個藥物使用場景，分別為遵醫(yī)囑使用注射胰島素、小兒非處方發(fā)燒藥的服用、識別處方藥的名稱并計算所需的劑量、藥物標簽的理解，每個場景都提供所需的道具；采用2分制計分，滿分為14分，分數(shù)越高，代表受試者的藥物素養(yǎng)越好。該量表總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.81。鄭鳳等[20]于2016年對該量表進行了漢化，并將其運用于461名長沙市省級三甲醫(yī)院門診患者中，中文版量表重測信度為0.885，分半信度為0.840。Jaiver等[21]運用該量表對西班牙400名社區(qū)藥房購藥者進行考察，結果發(fā)現(xiàn)34%的購藥者沒有具備足夠的藥物素養(yǎng)水平，藥物素養(yǎng)受年齡、教育的影響，該研究指出MedlitRxSE可以在社區(qū)藥房中有效、快速地測量患者藥物素養(yǎng)水平。孫宗芹等[22]為高血壓患者制定了藥物素養(yǎng)促進計劃，并將該量表的漢化版本用于測量干預后第2周、第3個月及第6個月時患者藥物素養(yǎng)水平，結果顯示藥物素養(yǎng)促進計劃能提高患者短期、中期及長期藥物素養(yǎng)。該量表相對于藥物素養(yǎng)調(diào)查問卷的優(yōu)勢是利用4個真實的場景對患者用藥技能進行考察,降低了對患者閱讀理解能力的要求，但前兩個場景為了考察患者口服藥和注射藥所需的技能，涉及了2種特殊藥品，不能被所有患者所理解，在未來可以對其個別條目所考察的內(nèi)容進行調(diào)整。

2.1.3中國藥物素養(yǎng)評估量表(chinese medication literacy measure，ChMLM) ChMLM是2017年由Ye等[23]在Sauceda開發(fā)的MedLitRxSE基礎上編制而成，旨在測量普通成年人藥物素養(yǎng)水平。該量表由4個維度，17個條目組成，分別為解讀藥物相關詞匯(5個條目)、閱讀非處方藥說明書(5個條目)、閱讀糖尿病藥物標簽(4個條目)和鑒別真假藥品廣告(3個條目)，評價每個維度時會準備不同的藥物道具。該量表采用二分類計分，滿分為17分，分數(shù)越高表示患者藥物素養(yǎng)水平越好，原量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.72。Lin等[24]指出標簽閱讀部分的4個條目應該單獨評估，因此對ChMLM進行了改良，編制了13 個條目數(shù)的ChMLM，并與17個條目數(shù)的ChMLM一起運用于臺灣省各地招募的1 410例患者中，結果顯示兩者具有良好的一致性，但該研究沒有對兩者優(yōu)劣進行比較，未來可進一步探討。上述2個量表與MedLitRxSE相比為增加了廣告等方面的鑒別能力，考慮到了患者接受藥物信息渠道的多元化，但選取樣本均來自臺灣，有一定的局限性，由于該量表做了文化調(diào)適，將來可考慮將其應用于大陸檢驗其信效度。

2.1.4藥物素養(yǎng)訪談指南(recognize and address limited pharmaceutical literacy interview guide) 該量表是2018年由Vervloet等[25]編制的，用于幫助藥師識別患者有限的藥物素養(yǎng)技能。該量表包括3個維度，10個條目組成，功能領域(3個條目)，交流領域(3個條目)，關鍵領域(4個條目)。使用方法:藥劑師按訪談指南上的問題對患者進行半結構式訪談，根據(jù)患者在訪談過程中回答問題的準確度來判斷該患者藥物素養(yǎng)水平。評價方式：在訪談指南的所有問題后打印所有可能答案供藥師參考，但藥師如果對于溝通和關鍵領域問題的答案不滿意，則可以自行進行修改或補充，藥劑師可以記錄患者表示的行動對他們執(zhí)行的難易程度來進行評價。該評估工具具有方便快捷的優(yōu)點，可以讓識字率低下的患者參與研究，避免了一定的選擇偏倚。但該工具由訪談的形式來完成，評估結果與評估者個人素質(zhì)相關，難以達到同質(zhì)化評價的要求，建議將該量表與量性量表共同用于評估患者藥物素養(yǎng)水平，做到相互參考，相互補充。

2.1.5自我管理問卷(self-administered performance-based questionnaire) 該量表是2020年由Horvat等[26]在前人研究[13,23,27]的基礎上編制而成的自評量表，旨在測量斯洛文尼亞普通人群的功能性藥物治療讀寫能力。該量表包含5個維度、共30個條目，分別為劑量(16個條目)、不良反應(2個條目)、相互反應(2個條目)、預防措施(5個條目)、其他(5個條目)，每個條目采用二分類計分，滿分為30分，患者完成問卷的時間大約需要15 min，總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.823。該問卷已在425名洛文尼亞居民中進行初步檢驗，結果顯示字數(shù)較多或者考察計算能力的條目錯誤率最高，說明多數(shù)患者在閱讀和計算方面的能力欠缺，提示醫(yī)護人員應優(yōu)先對患者這兩方面進行正向干預來提升患者藥物素養(yǎng)。但該量表尚未被漢化，將來可考慮將其漢化并應用于我國患者自我報告結局中。

2.2針對特殊人群的評估量表

2.2.2高血壓患者藥物素養(yǎng)量表(chinese medication literacy scale for hypertensive patients，C-MLSHP) C-MLSHP是2019年由Shi等[29]科研團隊編制，該量表用于高血壓患者的自我報告量表，包括4個維度，共37個條目，分別為知識(9個條目)、態(tài)度(8個條目)、技能(7個條目)和行為(13個條目)。對于知識和技能維度的條目用二分類計分。態(tài)度和行為維度的條目采用Likert 5級評分法，分別為1.0、0.75、0.5、0.25和0分。各條目的分數(shù)相加，分數(shù)越高表示藥物素養(yǎng)水平越高，完成量表大約需要15 min。原量表Cronbach′s α系數(shù)為0.849，重測信度為0.968。該量表已在長沙市岳麓區(qū)的420例高血壓患者中進行初步檢驗，結果顯示患者藥物素養(yǎng)的平均得分為24.03分，對于滿分37分而言，患者藥物素養(yǎng)水平并不理想。由于該量表為自評量表，主觀條目占比較大，所以即便患者在態(tài)度和行為素養(yǎng)方面獲得滿分，但在知識和技能素養(yǎng)方面得分較低，我們也無法確定患者是否具有足夠的藥物素養(yǎng)水平，因此未來應該在大范圍樣本上進行檢驗，各維度分值分配上還需進一步探討。

2.2.3孕婦藥物信息素養(yǎng)量表 (pregnant women’s medication information literacy scale，PWMILS) 藥物信息素養(yǎng)是指與藥物相關的信息行為，包括需求、尋求和使用與藥物相關的信息[30]。PWMILS是張娜等[30]于2019年根據(jù)Johnson信息尋求綜合模型和Ellis信息尋求行為模型的指導下編制的，該量表著重評估了孕婦利用各種資源批判性獲取藥物信息的能力。量表包含5個維度，24個條目，具體為用藥信息需求(5個條目)、用藥信息來源(4個條目)、用藥信息質(zhì)量辨別(3個條目)、用藥信息來源認知(7個條目)和用藥行為(5個條目)。有關藥物信息需求的維度，采用二分類計分。其他4個維度采用Likert 5級評分法(1～5分表示“很少”到“總是”)，分數(shù)范圍為19～99，得分高于80表示有足夠藥物信息素養(yǎng)，反之則為不足。該量表在中國武漢3所三級醫(yī)院的570名孕婦中完成了信效度檢驗，總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.761，各維度的Cronbach′s α系數(shù)范圍為0.564～0.824。量表設計過程中，結構效度方面僅做了探索性因子分析，今后可考慮進行驗證性因子分析，完善量表維度。

2.3針對特殊類藥物的評估工具

2.3.1非甾體抗炎藥的藥物標簽識字工具(medication label literacy instrument focused on non-steroidal anti-inflammatory drugs,MedLit-NSAID) MedLit-NSAID是2019年由Jang等[31]編制而成，旨在評估初級保健患者非甾體類抗炎藥標簽相關的計算和讀寫能力。該量表包含8個條目組成(包括計算、整合、生成和定位與處方和非處方非甾體抗炎藥標簽相關的內(nèi)容)。每個條目采用二分類計分，滿分為8分，該量表已在美國145 名研究參與者中進行檢驗，結果顯示總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.61。在臨床上，許多需要長期服用的藥物存在嚴重的副作用，大部分國人對用藥后潛在的風險不一定充分了解，該量表在這類特殊藥物中率先進行嘗試，可以事先進行篩查，對降低用藥風險有重要意義。但該研究樣本較局限，若要在我國推行，需要結合國情并進行多中心檢驗。

2.3.2蒙大拿州立大學補充和代替藥物健康素養(yǎng)量表(Montana State University complementary and alternative medicine health literacy scale，MSUCAMHLS) MSUCAMHLS是2014年由Shreffler團隊[32]在前期一系列相關研究的基礎上編制的，該量表由3個維度、21個條目組成，分別為獲取理解藥物信息(7個條目)、藥物效果、劑量和安全性的理解(6個條目)、藥物的適用性(8個條目)，采用Likert 4級評分法(強烈不同意、略微不同意、略微同意和強烈同意)。對于條目2、3、5、11、15、16、18、19、20和21，強烈同意=4分，強烈不同意=1分；而對于剩余的11個條目，采用反向計分法，總分是通過將21個條目相加得到的，分數(shù)范圍為21～84；分數(shù)越高表明補充和代替藥物健康素養(yǎng)越好，原量表已在美國7個州農(nóng)村的600名參與者中進行檢驗，結果顯示Cronbach′s α系數(shù)為 0.753。Weinert等[33]將該量表用于美國招募的241參與者中并與最新生命體征量表(the newest vital sign，NVS)進行相關性分析，結果顯示兩者具有較好的相關性(r=0.330，P=0.000)。該量表主要測量補充和代替藥物健康素養(yǎng)水平，如中藥類、膳食補充劑和維生素等，這是以往藥物素養(yǎng)評估量表中未曾關注的部分。目前，國內(nèi)中老年人服用補充和代替藥物的現(xiàn)象十分普遍，但未曾有評估服用此類藥物患者藥物素養(yǎng)的工具，因此建議將該量表進行漢化，并檢驗其適用性。

3 小結與展望

3.1正確選擇評估工具 本文綜述了國內(nèi)外現(xiàn)有的患者藥物素養(yǎng)評估工具，上述工具的研制為量化患者藥物素養(yǎng)水平提供了依據(jù)，為開展相關性的干預研究提供了借鑒?，F(xiàn)有的評估工具各有優(yōu)劣，臨床工作者和研究者應綜合考慮不同量表的適用人群、信效度、條目數(shù)以及使用方法等，正確選擇一款適合的藥物素養(yǎng)評估工具。如臨床護理工作者可優(yōu)選精簡、信效度好，能夠快速準確地評估患者藥物素養(yǎng)水平的研究工具進而減輕臨床工作負擔；護理研究者應更多考慮評估工具的適用性和信效度，從而得到更為準確的研究結果。

3.2藥物素養(yǎng)評估工具的展望 現(xiàn)有的評估工具雖然進行了檢驗，有良好的信效度，但存在一些仍需改善的地方。(1)對藥物素養(yǎng)評估維度不足：內(nèi)容上主要評估了獲取、理解藥物信息和計算藥物劑量的能力，較少有工具納入了考察個人處理信息的方式以及獲取藥物信息的主觀意愿條目，可能與患者獲取信息途徑的多元化、主觀條目分數(shù)占比難以把握有關，因此在未來豐富藥物素養(yǎng)評估量表的維度上還需進一步以探索。(2)已漢化的量表仍需檢驗：我國在這方面的研究起步較晚，多數(shù)研究都是漢化或改良國外的評估工具，評估工具中的條目也多數(shù)參考國外研究確定，故能否準確評估國內(nèi)患者藥物素養(yǎng)水平還需經(jīng)過多中心、大樣本研究的驗證。(3)量表內(nèi)容有待優(yōu)化：部分量表對評估者要求過高，涉及內(nèi)容多,所需時間長,導致測評者及患者產(chǎn)生抵制情緒，不適合大范圍臨床運用，期望未來對于這些部分進行調(diào)整，做到精簡、便捷。

綜上所述，國內(nèi)外特異性量表的相關研究處于起步階段，現(xiàn)存的特異性量表難以滿足社會對精準醫(yī)療的要求。據(jù)此，筆者建議應擴充某些特異性量表的隊伍。老年人大多文化水平低身體機能退化，在視力和理解能力上存在不足，現(xiàn)有的評估工具多數(shù)采用問卷的形式進行考察，對患者的閱讀理解能力有一定的要求，許多視力低下或不識字的老年人被排除在評估對象之外，因此未來可設計一款針對老年人的評估工具，在評估工具中增加一些說明插圖或音頻資料來幫助老年人理解[34-35]。此外，Pouliot等[36]指出，某些特殊藥物(如抗凝劑、阿片類藥物、胰島素、抗癲癇藥、抗膽堿能藥等)均需要醫(yī)療保健者的特別關注，這些藥中有些涉及特殊的服藥方式或副作用表現(xiàn)，采用一般的評估工具可能無法準確測量服用這類藥物患者的藥物素養(yǎng)水平，因此有必要研制一款專門的量表對這類患者進行評估。