魏 來(lái) 周亞濱 孫 靜 楊建飛

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管病二科，黑龍江哈爾濱 150040

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁發(fā)生脂質(zhì)積聚、纖維組織增生等原因，導(dǎo)致管腔狹窄或者閉塞，致使相應(yīng)供血區(qū)域心肌缺血缺氧的心臟疾病[1-2]。CHD 在我國(guó)的發(fā)病率和死亡率正在逐年升高[3-5]，藥物和手術(shù)是西醫(yī)治療該病的主要手段，其中手術(shù)方面經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是現(xiàn)今治療CHD 的主要方法之一，其可迅速緩解患者臨床癥狀，降低死亡率。然而，PCI是一種創(chuàng)傷性的治療方法，也伴隨術(shù)后再狹窄、血栓形成等現(xiàn)象，而且患者PCI 之后需長(zhǎng)期服用抗凝、調(diào)脂和抗血小板聚集等藥物，導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)加重。因此，此類患者常常伴有焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，相關(guān)研究已證實(shí)，焦慮、抑郁會(huì)增強(qiáng)患者體內(nèi)炎癥因子的表達(dá)，不利于手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)[6-7]。中醫(yī)藥治療效果明顯，且毒副作用小，得到廣大患者的認(rèn)可[8]。周亞濱教授從醫(yī)三十余載，以整體觀念、辨證論治為其診病原則，方出效捷，尤善治心系疾病，對(duì)本病的治療，周亞濱教授倡導(dǎo)雙心同調(diào)，擅長(zhǎng)運(yùn)用補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)神解郁之法治療，效果明顯，見解獨(dú)到，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下，以供借鑒。

1 中醫(yī)學(xué)的理論依據(jù)

“心”在中醫(yī)學(xué)臟腑理論中地位至關(guān)重要，早在《素問·靈蘭秘典論》中就有所記載，“心者，君主之官，神明出焉”，《靈樞·邪客》提及“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”，指出心猶如一國(guó)之君，掌控五臟六腑的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，能夠匯聚全身臟腑精氣，是人體精神活動(dòng)的基礎(chǔ)。心主神明、心主血脈是中醫(yī)學(xué)中“心”的兩大生理特性[9]，而“神”在中醫(yī)學(xué)中又包含了兩個(gè)方面，即人的生命活動(dòng)和人的思維意識(shí)活動(dòng)。周亞濱教授認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)中“神”的兩大表現(xiàn)形式與心主血脈及心主神明的兩大生理功能不謀而合，從西醫(yī)器質(zhì)層面可以理解為心臟和心理，即血肉之心與神明之心。從《靈樞·邪客》言及“心藏脈，脈舍神”，可以看出“心主血脈”是“心主神明”的物質(zhì)基礎(chǔ)，人正常的生理及精神活動(dòng)離不開氣血的充養(yǎng)，若心主血脈功能出現(xiàn)異常，則精神意志活動(dòng)也必然會(huì)出現(xiàn)改變；而“心主神明”是“心主血脈”的靈魂和主宰，若神明失主則氣血逆亂而發(fā)病?！鹅`樞·口問》有“心者，五臟六腑之主也，憂愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”“血脈和利，精神乃居”，焦慮、抑郁等不良情緒會(huì)擾亂心神，致五臟六腑皆病，故七情調(diào)和則臟氣平，反之則擾亂心神、耗傷臟腑精氣，進(jìn)而形神俱損，加重病情?！端貑枴け静≌撈酚小叭藨n愁思慮即傷心”，《諸病源候論》有言：“心氣盛為神有余，心氣不足善憂悲?！背浞终f(shuō)明了心之氣血與心之神明二者之間的互根互用、互相制約的關(guān)系。因此，心之氣血充盈，則心之神明得安。反之，神亂則心氣虧虛，即精神情志的異常又可影響心主血脈的功能[10]。

“雙心疾病”并見共存，并相互影響，歷代醫(yī)家早有認(rèn)識(shí)。《丹溪心法·六郁》中提及：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁?！鼻橹疽钟舨粫炒蚱屏巳梭w平衡、穩(wěn)定的一種狀態(tài)，致使百病叢生，由此可窺見古人對(duì)情志不暢致病的重視程度?！峨s病源流犀燭·心病源流》中也有“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”。故可見情志暢達(dá)，則營(yíng)衛(wèi)通暢，氣血調(diào)和；反之情志不舒，則心氣郁，氣郁則血滯，瘀血日久氣陰暗耗，心病而發(fā)。

2 周亞濱教授辨治臨床思維

2.1 實(shí)者從痰論治

痰是眾多內(nèi)科疾病的致病因素，亦是疾病的病理產(chǎn)物之一。廣義的痰包括有形之痰和無(wú)形之痰[11]，有形之痰觸之可及、聞之有聲，多指從口中咯出之痰液，而無(wú)形之痰多停留在臟腑經(jīng)絡(luò)組織中，影響生化、阻塞氣機(jī)變生百病，故曰：“只見其癥，不見其形?！闭缰斓は裕骸疤抵疄槲?，隨氣升降，無(wú)處不到?！敝軄啚I教授認(rèn)為，痰邪在“雙心疾病”的發(fā)生及發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用，而飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味導(dǎo)致肥胖及血脂異常是CHD 產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)，正如中醫(yī)理論所言“豐腴肥胖之人多痰濕”，飲食中油脂過盛所致的血液黏稠、肥胖、血脂升高等亦可理解為中醫(yī)之“痰”邪[12-13]。在正常范圍內(nèi)的血脂是人體重要的生命物質(zhì)之一，而病理情況下即是“微觀之痰”，血漿膽固醇及甘油三酯增高，導(dǎo)致人體內(nèi)氣血津液運(yùn)行遲滯，日久津液凝聚為痰，從而奠定了CHD 的發(fā)病基礎(chǔ)。而痰邪日久不祛則變生他病，痰阻氣滯，氣機(jī)不暢則變生郁病，常表現(xiàn)為精神抑郁、情緒低落、失眠、胸部滿悶等癥狀。周亞濱教授常以“脾為生痰之源”“治痰不理脾胃，非其治也”立論，治痰時(shí)強(qiáng)調(diào)健運(yùn)脾胃，常結(jié)合病證運(yùn)用香砂六君子湯、滌痰湯、半夏厚樸湯、溫膽湯、三仁湯等加減變化[14]，伴有胸痛者常加瓜蔞、薤白以化痰通陽(yáng)，行氣止痛，痰涎壅盛者常加用葶藶子、薏苡仁，痰熱者常加用梔子、天竺黃，另痰熱盛并見大便干結(jié)者，周亞濱教授尤推崇以大黃為清熱逐痰之要藥。此外，周亞濱教授強(qiáng)調(diào)，臨證時(shí)需顧及痰邪常夾六淫、瘀血為患，辯證孰輕孰重，常中有變，或溫化、或清化、或燥濕、或化瘀滌痰等法。周亞濱教授基于“動(dòng)能生陽(yáng)”的思想，主張此類患者多做適量運(yùn)動(dòng)能鼓舞脾胃及一身之陽(yáng)氣，故脾胃得常則痰濕少生。

2.2 虛以養(yǎng)心安神

心與血、心與神關(guān)系密切，因氣能行血，而血能載氣，故心氣虧虛，則血運(yùn)無(wú)力，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，心脈不通可出現(xiàn)胸悶、氣短、胸痛等缺血性心肌病的典型臨床表現(xiàn)；氣血兩虛，心脈失養(yǎng)，亦可導(dǎo)致胸中隱痛、心煩、不寐等癥狀；心主之血脈是心神的物質(zhì)基礎(chǔ)，心神必須得到心血的濡養(yǎng)才能發(fā)揮正常的功能，故血旺則神旺，血虧則神疲，血亡則神滅[15]。氣血虧虛，神失所養(yǎng)，則可見心中悸動(dòng)不寧、不寐、焦慮、抑郁等；氣血虧虛不能榮養(yǎng)五臟、精神，則可出現(xiàn)乏力、倦怠、懶言，且諸癥皆有勞后加重的特點(diǎn)。尤其針對(duì)PCI 后患者心理負(fù)擔(dān)較重，患者常常憂思過度、暗耗心血，氣血虧虛，心神失養(yǎng)。久病損傷腎陰，導(dǎo)致水火不濟(jì)，心腎不交，或氣血兩虛五臟失養(yǎng)等。

周亞濱教授針對(duì)此類患者臨床表現(xiàn)多為心悸氣短、多思善慮、面色無(wú)華、乏力倦怠、失眠健忘、納差、舌淡、苔白、脈弦細(xì)等的特點(diǎn)，認(rèn)為心虛是此病虛證發(fā)病的根本，氣血虧虛、心神失養(yǎng)為主要病機(jī)，提出養(yǎng)心安神、補(bǔ)養(yǎng)氣血的治療法則，并著重強(qiáng)調(diào)安神，認(rèn)為神安則氣血自旺，血旺則五臟調(diào)和，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“恬淡虛無(wú)，真氣從之?！盵16-18]眾醫(yī)家皆善用歸脾湯來(lái)治療氣血虧虛之證型，而周亞濱教授善用養(yǎng)心湯來(lái)養(yǎng)血安神療心疾，臨床收效良好。周亞濱教授認(rèn)為，養(yǎng)心湯與歸脾湯均可治療氣血不足之心悸、失眠、焦慮等證，但歸脾湯專善補(bǔ)益心脾氣血，乃心脾氣血虛及脾不統(tǒng)血之證常用方劑，而養(yǎng)心湯以寧心安神為要，善治心之氣虧血虛，心血不寧導(dǎo)致的神思恍惚、心悸失眠等心神失養(yǎng)之證。養(yǎng)心湯出自明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·類方》，其組方為黃芪、茯神、白茯苓、半夏曲、當(dāng)歸、川芎（各一錢半），遠(yuǎn)志、酸棗仁、辣桂、柏子仁、五味子、人參（各一錢），炙甘草（半錢）。方中人參、黃芪為君藥，二者合用補(bǔ)益心氣；茯神、遠(yuǎn)志、柏子仁養(yǎng)心安神；酸棗仁、五味子，酸甘收澀、斂心氣而養(yǎng)心神，使補(bǔ)益之氣得以收攝而聚于心；當(dāng)歸、茯苓、半夏養(yǎng)血活血以化痰瘀；川芎乃血中氣藥，使諸藥補(bǔ)而不滯，與補(bǔ)氣養(yǎng)心之藥配伍，補(bǔ)中有通，氣血調(diào)和；肉桂為佐，益氣溫陽(yáng)，輔佐當(dāng)歸、川芎增強(qiáng)其活血功效，佐人參、黃芪可溫陽(yáng)化氣。另周亞濱教授常根據(jù)兼證用藥有所加減，見肝郁氣滯者加柴胡、香附、郁金等；兼心虛膽怯、嚴(yán)重焦慮者加生龍骨、生牡蠣、龍齒、珍珠母、磁石等重鎮(zhèn)安神之品；兼胸悶、心痛發(fā)作頻繁，瘀血征象重者加水蛭、元胡、三七粉等；心力衰竭伴見下肢浮腫者，加大腹皮、萹蓄、瞿麥等；兼有虛熱心煩者，加百合、合歡皮以涼金瀉熱，清心除煩。

2.3 三因制宜

“三因制宜”理論來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》即因地、因時(shí)、因人制宜，核心就是將疾病與人、時(shí)、地統(tǒng)一成整體,主張?jiān)\病時(shí)需根據(jù)不同的地域及生活環(huán)境、時(shí)令季節(jié)、個(gè)人體質(zhì)等對(duì)疾病進(jìn)行診療，從而達(dá)到精準(zhǔn)辨證治療的效果[19-21]。正如《王氏醫(yī)存·卷四·古法活用之宜》指出：“古今論病、臨證、選藥、立方，大同小異……老幼強(qiáng)弱異，八方水土異，專病兼病異。”此法不僅強(qiáng)調(diào)個(gè)體個(gè)性化診療，而且把不同的發(fā)病時(shí)間、地域及人群對(duì)疾病發(fā)病規(guī)律的影響放到了很重要的位置，在中醫(yī)診療體系中的地位和臨床指導(dǎo)價(jià)值至關(guān)重要[22]。

《素問·異法方宜論篇》中提到：“黃帝問曰：醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？岐伯對(duì)曰：地勢(shì)使然也?！泵鞔_指出地域條件不同，其患者體質(zhì)及發(fā)病特點(diǎn)也各有不同。黑龍江處于高緯高寒地帶，全年平均氣溫在-5℃～5℃，冬季溫度極低且燥，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。此地域氣候孕育出了身體壯實(shí)的北方人，體質(zhì)偏陽(yáng)、衛(wèi)氣充盈是其天生生理特點(diǎn)，這也奠定了其易化燥生熱的病理基礎(chǔ)[23]。周亞濱教授辨治時(shí)強(qiáng)調(diào)，結(jié)合地域、氣候及患者飲食偏好制訂不同的治療方案，正如《醫(yī)學(xué)源流論》提到：“人稟天地之氣生，故其氣體隨地不同。西北之人氣深而厚……東南之人氣浮而薄?！敝軄啚I教授認(rèn)為，北方乃寒涼之地，易感外寒，寒襲人體，血管收縮導(dǎo)致血壓升高，易患缺血性心臟病，常加用桂枝、甘松等溫?zé)嶂罚壬朴酶仕?，其具有行氣散寒、緩急止痛之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，甘松具有中樞鎮(zhèn)靜、抗心律不齊等功效，對(duì)伴有焦慮情緒的患者有較好的療效。再者，北方地高，燥氣為勝，燥傷津液，冬季治宜滋陰潤(rùn)燥，常配以百合、麥冬、玄參等；東北之人口重嗜食咸食，而咸味屬腎，多食易傷腎水，周亞濱教授主張治療時(shí)適加滋陰補(bǔ)腎之藥。另北方人體質(zhì)壯實(shí)，腠理緊密，用藥需重。

2.4 調(diào)神解郁，雙心同治

《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《王氏內(nèi)存》是較早認(rèn)識(shí)到精神情志療法是治療心系疾病的重要方法的兩本著作，其分別提出“恬淡虛無(wú)，真氣從之”及“治一切心病，藥所不及者，亦宜設(shè)法以心治心”，均強(qiáng)調(diào)的治療心疾不應(yīng)一味注重藥物的使用，情志調(diào)節(jié)也是治療心系疾病的重要方法之一，倘若忽視會(huì)適得其反，加重病勢(shì)，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中關(guān)于焦慮、抑郁加重CHD 患者病情的理論[24]。周亞濱教授主張藥物治療的同時(shí)給予心理干預(yù)，中醫(yī)的整體觀念強(qiáng)調(diào)“形神一體”“身心合一”，配以中醫(yī)心理干預(yù)，及中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法五禽戲、八段錦、太極拳等，尤其是CHD、心力衰竭及心功能不全的患者不能行劇烈運(yùn)動(dòng)，中醫(yī)的運(yùn)動(dòng)療法對(duì)緩解患者的焦慮、抑郁情緒起到了至關(guān)重要的作用。周亞濱教授強(qiáng)調(diào)，本病不僅要“治其身疾”更要“治其心疾”。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，65 歲，因“自覺胸悶，胸膺部疼痛不適1 周余”于2020 年11 月16 日就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院周亞濱教授門診?；颊吒哐獕?、CHD病史多年，行PCI 后1 年，規(guī)律服用雙抗、他汀類調(diào)脂藥物、降壓藥及丹參滴丸等中成藥物，來(lái)診時(shí)自訴胸悶、胸痛，胸痛口服硝酸甘油片后緩解，伴有心悸、氣短、乏力、寐差、焦慮。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉無(wú)力。廣泛性焦慮障礙量表（generalized anxiety disorder-7，GAD-7）[25-26]評(píng)分為12 分，提示中度焦慮。心臟彩超：左室舒張功能減低。心電圖：ST-T 改變、心肌供血不足。甲狀腺功能未見明顯異常。西醫(yī)診斷：CHD 心絞痛、神經(jīng)癥性障礙。中醫(yī)診斷：胸痹（氣血虧虛、心神失養(yǎng)兼見瘀血）、郁病。處方：黃芪50 g，太子參15 g，茯神30 g，茯苓15 g，清半夏15 g，酸棗仁20g，柏子仁20 g，當(dāng)歸20 g，遠(yuǎn)志20 g，川芎15 g，柴胡15 g，焦梔子10 g，石菖蒲15 g，麥冬15 g，丹參20 g，桃仁15 g，紅花15 g，甘松20 g，厚樸10 g，元胡30 g，百合20 g，水蛭10 g，甘草15 g。給予上方7 劑，每日1 劑，水煎早晚分服。

2020 年11 月23 日二診：服上方諸癥明顯好轉(zhuǎn)，患者主訴情緒較就診前有所改善，睡眠欠佳，GAD-7評(píng)分為8 分，提示輕度焦慮，舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，脈沉細(xì)。效不更方，原方基礎(chǔ)上加生龍骨、生牡蠣各20 g，繼服用10 劑，并囑其慎起居，調(diào)情志，適量運(yùn)動(dòng)。

2020 年12 月3 日三診：患者情緒明顯穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，GAD-7 評(píng)分為4 分，提示無(wú)焦慮，偶有心慌、胸悶，自覺口干、眼澀，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。上方去太子參、生龍骨、生牡蠣，加熟地黃20 g、枸杞15 g，菊花15 g。10 劑水煎，早晚分服。

按語(yǔ)：初診根據(jù)患者術(shù)后長(zhǎng)期口服西藥，加之心理負(fù)擔(dān)較重，憂思過度、暗耗心血，導(dǎo)致氣血虧虛，心失濡養(yǎng)，氣虛則血運(yùn)無(wú)力，日久氣血瘀滯則出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短、乏力等癥狀；血虛心脈失養(yǎng)，不榮則痛，故可見胸膺部疼痛；氣血虧虛心神失養(yǎng)，故可見寐差、焦慮恐病等癥狀。結(jié)合舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉無(wú)力，判斷其為典型的氣血虧虛之胸痹、郁證。治療以養(yǎng)心湯加減以益氣養(yǎng)血，養(yǎng)心安神。方中黃芪、太子參為君藥，二者合用補(bǔ)益心氣；茯神、遠(yuǎn)志、柏子仁養(yǎng)心安神；酸棗仁酸甘收澀、斂心氣而養(yǎng)心神；當(dāng)歸、茯苓、半夏養(yǎng)血活血以化痰瘀；川芎行氣，使諸藥補(bǔ)而不滯，補(bǔ)中有通，氣血調(diào)和，加之石菖蒲活血理氣，厚樸益氣明目。因見舌質(zhì)暗紅等瘀血之征象，加丹參、桃仁、紅花、水蛭活血化瘀通絡(luò)；胸痛明顯加元胡活血、行氣、止痛；焦慮、寐差加柴胡、焦梔子疏肝理氣、清心除煩。因就診正值立冬時(shí)節(jié)，北方寒冷干燥，加百合、麥冬滋陰潤(rùn)燥、清心安神，加甘松行氣散寒、緩急止痛。二診見患者癥狀好轉(zhuǎn)，情緒改善，輕度焦慮，但睡眠欠佳，故加生龍骨、生牡蠣各20 g 鎮(zhèn)靜安神，并囑其調(diào)情志，適量運(yùn)動(dòng)。三診焦慮癥狀基本消失，偶見心慌，自覺口干眼澀，苔薄黃，見其有傷陰化燥之驅(qū)，故去太子參、生龍骨、生牡蠣，加熟地黃、枸杞以滋腎水，加菊花清肝明目，去生龍牡以防服其日久苦寒傷胃。諸藥合用使氣血充盈，五臟調(diào)和，心疾自愈，療效顯著。

4 小結(jié)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)并沒有CHD 患者PCI 后伴焦慮狀態(tài)的稱謂，但跟其癥狀可歸為中醫(yī)學(xué)之“胸痹”“心痛”“郁病”“百合病”等范疇。兩種疾病狀態(tài)常相伴而生，既因病致郁，又因郁致病加重，二者互為因果可致使疾病趨于惡化。隨著科技及醫(yī)療水平的進(jìn)步，近些年P(guān)CI廣泛應(yīng)用，尤其是支架植入后，患者由于擔(dān)心異物植入體內(nèi)的副作用，有很大一部分的患者伴有焦慮和抑郁的狀態(tài)，致使CHD 患者PCI 后伴焦慮的發(fā)病率持續(xù)升高。中醫(yī)對(duì)此類疾病的治療有著很好的效果，且副作用極少，諸多醫(yī)家從不同角度切入治療本病[27-28]，得到了廣大患者的認(rèn)可。周亞濱教授從痰、氣血，并充分結(jié)合北方的地理、氣候、飲食等三因制宜論治本病，臨床上取得了較好的療效，同時(shí)主張“形神一體”“身心合一”，配以中醫(yī)心理干預(yù)和中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法，使患者身心恢復(fù)到健康狀態(tài)。