王玉如 劉寨東

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，山東濟南 250000

2020 版《世界癌癥報告》顯示，癌癥居于多數(shù)國家30～69 歲居民死亡原因的前2 位，全球每年新發(fā)癌癥患者預(yù)計將以50%的上升幅度由2018 年的1 800 萬人增加至2040 年的2 700 萬人[1]。作為困擾癌癥患者最為常見而嚴重的癥狀，疼痛嚴重影響腫瘤患者的日常生活和生存質(zhì)量，同時干擾抗腫瘤治療的進程與成效。數(shù)據(jù)顯示初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率即為25%左右，至癌癥晚期可高達60%～80%[2]。全球約有69%的癌癥患者在日常活動中經(jīng)歷癌性疼痛（以下簡稱“癌痛”）[3]，而針對癌痛的治療不足已被廣泛證實[4-6]。隨著疼痛程度的加重和持續(xù)時間的延長，癌癥患者逐漸提升的抑郁和焦慮風險、程度也會進一步損害腫瘤患者的生活質(zhì)量[3]。

三階梯止痛法中藥物鎮(zhèn)痛劑的副作用、耐藥性、成癮性的存在，使得單純西醫(yī)治療癌痛效果并不理想。我國癌癥疼痛診療規(guī)范強調(diào)了“綜合治療”干預(yù)癌痛的重要性[7]，中醫(yī)藥治療癌痛積累了豐富的臨床經(jīng)驗，擁有獨特的理論體系，研究中醫(yī)藥治療癌痛是有效且必要的?，F(xiàn)就近十年的中醫(yī)藥治療癌痛公開發(fā)表的文獻為依據(jù)，概括中醫(yī)藥治療癌痛的研究進展，以期拓寬臨床工作者對癌痛的治療思路與方法。

1 中醫(yī)認識及治療原則

中醫(yī)學(xué)將癌癥歸屬于“癌病”“癥瘕”“積聚”等范疇，認為癌癥多因正氣內(nèi)虛，氣滯、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等糾纏日久而成。《素問·舉痛論篇》中講：“經(jīng)脈流行不止……客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄端貑枴づe痛論篇》記載：“脈泣則血虛，血虛則痛?！泵鞔t(yī)家張景岳進一步提出“不榮則痛”之理和“補虛治痛”之法。中醫(yī)對疼痛之因歸于“不通”和“不榮”，氣血痰濕瘀熱膠結(jié)而導(dǎo)致局部氣血不暢，瘀阻脈絡(luò)，不通則痛；邪客體內(nèi)日久，正氣內(nèi)虛，氣血虛弱，不得榮養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)四肢，即為不榮則痛。

李佩文教授辨治癌痛，認為寒、瘀、痰、毒、癥瘕、心神、氣機失調(diào)、正虧為癌痛病因，總結(jié)了九大止痛治法，在辨證論治的同時強調(diào)辨部位論治[8]。王沛教授認為癌痛的本質(zhì)為正虛邪實，早、中期多實痛，晚期虛實兼夾或以虛痛為主，治療注重中藥內(nèi)治與外治并重，實痛為主者，以活血、溫經(jīng)、清熱、化痰等法驅(qū)邪祛邪兼顧扶正，虛痛為主者，扶正兼以祛邪，并以調(diào)補脾腎為關(guān)鍵；同時重視疏肝解郁與心理疏導(dǎo)的重要性[9]。吳煜教授認為癌痛的基本病機為氣滯血瘀阻絡(luò)，或臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng),即“不通則痛”“不榮則痛”，治療上應(yīng)首辨虛實，立足于“通”，靈活選用攻補之法，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，中早期實性癌痛應(yīng)以通為補、注重心肝，晚期虛性癌痛要補虛止痛，注重先后天之本[10]。華海清教授運用中藥治療癌痛時注重辨證論治，以益氣滋陰、理氣活血、清熱利濕等治法，臨證注重隨癥加減[11]?？傊t(yī)家對癌痛病機的認識集中于“不通”與“不榮”，認為癌病早中期多實證，中后期多為虛實夾雜或虛證，治療上主要遵循“扶正祛邪、攻補兼施”的原則。

2 中醫(yī)治法

中醫(yī)藥基于辨證論治的理論治療癌痛，治法可分為中醫(yī)內(nèi)治法與中醫(yī)外治法兩大類，涉及中藥復(fù)方、中成藥、中藥注射液、針刺、艾灸、穴位注射等多種治療形式。吳駐林[12]借助meta 分析評價不同中醫(yī)干預(yù)措施聯(lián)合三階梯止痛法治療癌痛的療效，納入44 項隨機對照試驗，包含了中藥外敷、中藥復(fù)方、中藥注射液、針刺、艾灸、穴位埋線、中成藥7 種中醫(yī)治療措施，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥干預(yù)措施聯(lián)合三階梯止痛法在提高癌痛的疼痛緩解率，降低副作用發(fā)生率、改善生活質(zhì)量方面有優(yōu)勢，證實了中醫(yī)藥干預(yù)措施的療效。

2.1 內(nèi)治法

內(nèi)服湯藥在靈活配伍、隨癥加減上優(yōu)勢明顯，多數(shù)醫(yī)家在辨證論治基礎(chǔ)上組方并臨證加減。劉寨東等[13]認為中藥內(nèi)服治療癌痛應(yīng)該在癌痛治療原則指導(dǎo)下，扶正祛邪、攻補兼施，根據(jù)疼痛的具體癥狀表現(xiàn)，脹痛者氣滯，柴胡、陳皮等疏肝理氣；刺痛者血瘀，赤芍、郁金活血通絡(luò)；竄痛者風寒邪客，桂枝、細辛疏風散寒，銳痛熱痛者毒邪蘊結(jié)，玄參、丹皮清熱解毒，隱痛冷痛者脾虛寒凝，黃芪、太子參健脾益氣。胡凱文教授認為在癌痛治療中應(yīng)用中草藥可起到增效減毒止痛之效，寒證者以陽和湯合芍藥甘草湯加減，血瘀證選用桃紅四物湯配合理氣之品，氣逆證選用柴胡疏肝散合四逆散加減，痰濕證選用瓜蔞薤白半夏湯并喜用芳香之品，熱毒證選用黃連解毒湯，癌毒癥常用越鞠丸加減配合西黃丸，虛證則分氣、血、陰、陽，選用黃芪建中湯、補陽還五湯、當歸補血湯合四物湯、引火湯、沙參麥冬湯合六味地黃丸等[14]。有醫(yī)家基于古代經(jīng)典的原文和理論對癌痛的機制和治療思路進行探討。楊亞琴教授[15]基于《金匱要略》中“柴胡桂枝湯方，治心腹卒中痛者”，用柴胡桂枝湯治療癌痛，理氣、化瘀、通陽、疏利三焦、調(diào)和氣血，使陰陽以平，和則痛自止。倪寶毅等[16]基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“諸痛癢瘡，皆屬于心”理論認為可將疼痛歸于中醫(yī)學(xué)“心神”范疇，從“調(diào)節(jié)血脈、清心解郁”角度，改善氣血運行狀態(tài)，濡養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，從而降低和消除癌痛。也有醫(yī)家注重情志對癌痛的影響，采用疏肝解郁、清心解郁、行氣解郁等方法使郁解痛消[9]。吳駐林[12]對中藥治療癌痛的口服中藥復(fù)方的用藥規(guī)律進行薈萃分析，得出頻次排在前6 位的中藥是黃芪、延胡索、桃仁、紅花、川芎、當歸，主要為活血化瘀類藥物，提示益氣補血扶正、活血行氣祛瘀治法在中藥復(fù)方治療癌痛中的重要性。

具有止痛之效的中成藥具有口服、注射、外用等多種劑型，也是對腫瘤及疼痛進行病機分析后辨證選藥?？诜雇粗谐伤幇醋C型可分為活血消癥、解毒消癥、理氣、散寒、清熱、益氣、養(yǎng)陰七大類，涉及金龍膠囊、復(fù)方斑蝥膠囊、槐耳顆粒、慈丹膠囊、華蟾素膠囊、六神丸等[17]。蔡皎皓等[18]應(yīng)用六神丸聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療中重度癌痛，發(fā)現(xiàn)治療組在疼痛評分下降率、羥考酮劑量減少或穩(wěn)定率方面均有優(yōu)勢。此類中成藥臨床應(yīng)用廣泛，效果可觀，與中藥復(fù)方比較服用更為便捷，更具普適性，證型符合時可較長期服用。

總之，明確病機、辨證論治是內(nèi)治法治療癌痛的基礎(chǔ)，大部分醫(yī)家治療癌痛都是以扶正祛邪、攻補兼施之法，正虛者益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽以補虛治痛，邪實者清熱、解毒、行氣、活血化瘀以消癥散結(jié)通則不痛。中藥內(nèi)服治療癌痛時，基于整體觀念，結(jié)合患者整體狀態(tài)全身癥狀，四診合參，有利于更加嚴謹有效地扶正消瘤控制癌痛。

2.2 外治法

《理諭駢文》有云：“外治之理，即內(nèi)治之理?！敝嗅t(yī)外治法同樣遵循辨證論治的理論和補虛治痛、通則不痛的治法。外治法操作簡單、見效迅速、不良反應(yīng)小、患者更易于接受，已廣泛應(yīng)用于腫瘤臨床治療領(lǐng)域[19]。

2.2.1 中藥外敷 中藥外敷治療癌痛已證明有明顯止痛之效，且未發(fā)現(xiàn)急性、長期毒性[20]。王群[21]通過數(shù)據(jù)挖掘檢索后發(fā)現(xiàn)，中藥外治方藥治療癌痛中活血化瘀類用藥占比最高，涉及冰片、乳香、沒藥、延胡索。胡作為等[22]研制“癌痛貼”系列制劑，選用溫經(jīng)散寒通絡(luò)、解毒活血化瘀之藥進行配伍，針對癌痛“不通則痛”的整體病機干預(yù)癌痛，瞿嬌[23]在胡作為教授癌痛貼的基礎(chǔ)上制作巴布劑并進行對照研究，發(fā)現(xiàn)其在提高止痛緩解率、縮短止痛起效時間、改善卡式功能狀態(tài)評分、減輕不良反應(yīng)方面療效顯著，且治療癌痛安全性高。劉喜梅等[24]對120 例住院腫瘤患者進行觀察，試驗組在對照組“三階梯止痛”基礎(chǔ)上加用中藥外敷、穴位按摩，選用川芎、白芷、姜黃、乳香、沒藥等，行氣活血化瘀，結(jié)果顯示試驗組的治療總有效率高于對照組，可以認為中藥外敷聯(lián)合穴位按摩治療癌痛有效?？傊?，大多數(shù)醫(yī)家以中藥外敷治療癌痛以通為主，兼以補虛，行氣活血化瘀，或配以扶正，外敷直接作用局部，與內(nèi)治法比較，起效更為迅速，治療更為直接，出現(xiàn)副作用的可能性更低。

2.2.2 針刺療法 世界衛(wèi)生組織推薦的64 種針灸適宜病種中包括了肌肉、神經(jīng)、骨骼、臟器方面的疼痛及術(shù)后疼痛，針刺療法的鎮(zhèn)痛作用加之其安全、簡便，無毒副作用及成癮性的特點，已經(jīng)得到多個國家的廣泛認可，針刺療法在癌痛的治療中發(fā)揮重要作用。查閱文獻發(fā)現(xiàn)針刺治療癌痛可選取合谷、足三里、三陰交、太沖、內(nèi)關(guān)、阿是穴等，此外有醫(yī)家采取火針、電針、頭針等手段治療癌痛。盧曉婷[25]將針刺組在非針刺組應(yīng)用三階梯止痛法的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療，發(fā)現(xiàn)針刺組在降低患者疼痛評分，縮短起效時間，減少止痛藥量，降低副作用方面有優(yōu)勢。江彬[26]對54 例中晚期癌痛患者在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用三階梯止痛的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺四關(guān)穴治療，治療后治療組的疼痛評分改善情況優(yōu)于對照組。

2.2.3 艾灸 艾灸將點燃的艾葉刺激穴位，溫通經(jīng)脈，調(diào)和氣血，運化水液，疏經(jīng)通絡(luò)。研究表明其止痛機制可能與促進局部循環(huán)，增加組織代謝，促進炎癥消散、抑制神經(jīng)系統(tǒng)興奮性等有關(guān)[27]。付嘉誠[28]通過研究艾灸足三里、氣海、關(guān)元穴、阿是穴聯(lián)合三階梯止痛法治療輕中度癌痛，與單純使用三階梯止痛治療比較，艾灸組的疼痛緩解率高于西藥組，證實了艾灸在止痛、減量、減毒、提高生存質(zhì)量的效果。陳軍等[29]將觀察組在對照組（口服鹽酸羥考酮緩釋片）的基礎(chǔ)上艾灸背俞穴，觀察組治療后疼痛評分下降情況優(yōu)于對照組，認為艾灸背俞穴可對鹽酸羥考酮緩釋片的止痛效果有顯著協(xié)同作用。

2.2.4 中藥注射液與穴位注射 中藥注射液在臨床應(yīng)用廣泛，涉及華蟾素注射液，復(fù)方丹參注射液、康萊特注射液、野木瓜注射液等。許晶等[30]進行meta 分析結(jié)果顯示，華蟾素聯(lián)合西藥治療癌痛在近期疼痛緩解效果、提高生活質(zhì)量和降低不良反應(yīng)發(fā)生方面優(yōu)于單用西藥，證實了華蟾素治療癌痛之效。除常規(guī)應(yīng)用外，中藥注射液還可用于穴位注射，穴位注射是現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)在針灸治療基礎(chǔ)上發(fā)展的成果，指在腧穴、特定部位注入治療用藥品注射液，其操作簡單、安全性高，將針刺、藥物作用優(yōu)勢進行了有機結(jié)合，協(xié)同增效，對爆發(fā)痛的控制具有優(yōu)勢。周杰等[31]對穴位注射治療癌痛的有效性與安全性進行評價，發(fā)現(xiàn)穴位注射減輕患者疼痛效果優(yōu)于常規(guī)藥物治療，并在起效時間、止痛維持時間方面具有優(yōu)勢。李枝錦等[32]將穴位注射與口服中成藥進行聯(lián)合應(yīng)用，觀察穴位注射聯(lián)合鱉甲煎丸治療原發(fā)性肝癌輕中度癌痛的臨床效果，治療組在對照組基礎(chǔ)上給予雙側(cè)足三里穴位注射復(fù)方苦參注射液聯(lián)合鱉甲煎丸口服，治療組疼痛評分低于對照組，提示中成藥、穴位注射中藥注射劑聯(lián)合應(yīng)用的可行性與有效性。除中成藥制劑可用于穴位注射外，也有諸多西藥制劑如嗎啡、布桂嗪用于穴位注射的研究[28]。駱嘉華等[33]研究嗎啡足三里穴位注射治療重度癌痛，治療組將嗎啡足三里穴位注射，對照組給予等劑量肌肉注射，治療后治療組患者整體疼痛控制率高于對照組，認為足三里穴位注射應(yīng)用嗎啡比普通肌肉注射在起效速度、延長藥效時間、降低不良反應(yīng)等方面有優(yōu)勢。白濤等[34]進行了耳穴穴位注射的研究，將97 例腫瘤患者隨機分組后，觀察組在對照組給予羥考酮的基礎(chǔ)上采取耳穴穴位注射野木瓜注射液，其疼痛緩解情況觀察組較對照組有明顯優(yōu)勢，證實了耳穴穴位注射的止痛之效。

3 總結(jié)與展望

癌痛可由腫瘤本身引起，也可是診斷過程、治療程序或治療相關(guān)不良事件的結(jié)果。綜合治療可結(jié)合多種治療手段的優(yōu)勢，發(fā)揮多種治療手段的協(xié)同作用，解決單純應(yīng)用三階梯止痛療法效果欠佳，副作用大的問題。中醫(yī)藥對癌痛的治療基于辨證論治，內(nèi)服湯劑最能發(fā)揮中醫(yī)藥個體化治療的優(yōu)勢，專人專證專方，還可隨癥加減，控制癌痛，緩解或降低藥物鎮(zhèn)痛劑的副作用，提高患者生活質(zhì)量；口服中成藥應(yīng)用更為便捷，并可與內(nèi)服湯劑配合；中藥外敷可著重于疼痛局部活血化瘀止痛，起效更為迅速，無創(chuàng)性使患者接受度更高；針刺、艾灸的有效性國際社會認可度高，針對穴位的直接刺激使鎮(zhèn)痛更迅速，對藥物鎮(zhèn)痛劑副作用的控制程度好；中藥注射液和穴位注射是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代研究基礎(chǔ)上的發(fā)展，與直接使用中藥比較，注射液劑量控制更為精確，效果可觀。

中醫(yī)藥治療癌痛效果可觀并具獨特優(yōu)勢，但仍要注重與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段的結(jié)合，綜合治療以達到更好的預(yù)期。中醫(yī)藥治療癌痛的機制尚未完全明了，未來可以增多對中醫(yī)療法的機制探索，明確各種中醫(yī)藥手段發(fā)揮療效的機制，可拓展中醫(yī)藥的應(yīng)用范圍。此外，由于中醫(yī)藥治病辨證論治的特點，臨床醫(yī)家的選方用藥無法規(guī)范統(tǒng)一，未來可能亟須更為規(guī)范化的診療方案；對于中醫(yī)外治法而言，中藥外敷的用藥量、用藥時間、用藥部位，針刺療法、穴位注射等穴位的辨證選取等都缺乏明確標準和規(guī)范，這些問題在臨床和實驗研究中都有待解決。