古文姝 楊文臣 王 婷 李英豪 鐘豐羽 唐梅文

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣西南寧 530200

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜發(fā)生萎縮性改變的慢性胃炎，黏膜腺體萎縮為其主要的病理表現(xiàn)，并伴有腸化和不典型增生。當(dāng)腸化和不典型增生在中度以上，則有癌變可能。CAG 通常被認(rèn)為是胃癌的癌前病變，在癌癥發(fā)病率中排名第四，目前是世界范圍內(nèi)癌癥相關(guān)死亡的第二大常見原因[1]。瑞典的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，1/50 的CAG、1/39 的腸化，以及1/19 的胃黏膜異型增生在20 年內(nèi)發(fā)展為胃癌[2]，因此合理規(guī)范地預(yù)防和治療CAG 迫在眉睫。西醫(yī)學(xué)中主要是采取對(duì)癥治療，同時(shí)發(fā)現(xiàn)病因，去除病因，如提升胃腸動(dòng)力、根除幽門螺桿菌，以及給予黏膜保護(hù)劑[3]。不能從根本上解決患者的健康問題，且易復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)多。中醫(yī)利用其本身的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，辨證論治，臨床效果顯著，且預(yù)后良好。

1 中醫(yī)病名

CAG 并未在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中明確提出，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)根據(jù)其胃脘脹痛、胸悶痞塞、噯氣頻作、納差泛酸等癥狀將CAG 歸屬于“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“吐酸病”范疇。明代張景岳在《景岳全書》中記述：“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》有記載道：“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛?！眱晌淮蠹颐枋隽宋钙哂形鸽洳棵浲?，胸悶痞塞的特點(diǎn)。

2 病因病機(jī)

各位醫(yī)家憑著對(duì)CAG 的多年的治療與研究，提出了關(guān)于CAG 病機(jī)的不同看法。鄭世豪等[4]認(rèn)為“土得木而達(dá)”，在治療脾胃病的同時(shí)，注意治肝，常常有意想不到的效果。劉啟泉教授認(rèn)為氣機(jī)不調(diào)為CAG的基本病機(jī)，臨床上“隨變而調(diào)氣”調(diào)治CAG，常得佳效[5]。汪龍德提出在治療和預(yù)防CAG 和癌前病變時(shí)，從虛、濕、郁、瘀著手，此過程亦為CAG 病情加重的過程[6]。潘慧琴等[7]通過研讀經(jīng)典和臨床觀察，認(rèn)為本病核心病機(jī)為胃精傷敗，得出了伏燥引動(dòng)化燥造成腺體萎縮的結(jié)論。徐偉超等[8]較前人認(rèn)識(shí)增加了絡(luò)病、濁毒等認(rèn)識(shí)。張芬等[9]在治療慢性萎縮性胃炎中特色性的引入了脾陰學(xué)說，脾體陰而用陽(yáng)，若脾陰不足，則水谷精微無(wú)以傳達(dá)胃腑，胃腑失養(yǎng)，胃固有腺體萎縮。各位大家主要從本標(biāo)關(guān)系和脾陰學(xué)說、胃精衰敗、絡(luò)病濁毒等角度提出了對(duì)CAG 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)。筆者認(rèn)為本病多為患者素體虛弱，氣滯、血瘀、食滯、濕阻兼夾為患，因虛而滯，虛滯交雜。

3 辨證分型

中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見指出CAG 證型主要從氣陰、脾虛、濕熱，淤血等角度進(jìn)行分類，以脾胃虛弱、肝胃氣滯多見。但由于中醫(yī)自身的獨(dú)特性與靈活性，各位醫(yī)家們從病因病機(jī)、陰陽(yáng)氣血、病理指標(biāo)等方面提出了關(guān)于辨證分型自己的認(rèn)識(shí)。朱西杰教授認(rèn)為病機(jī)是辨證論治的關(guān)鍵，證的特點(diǎn)變動(dòng)常隨病機(jī)演變而異[10]。他將CAG 的中醫(yī)辨證分為肝胃氣滯、肝胃郁熱、脾胃濕熱、脾胃虛寒、胃陰不足、胃絡(luò)瘀阻。劉建平認(rèn)為中醫(yī)辨治應(yīng)該以陰陽(yáng)為根本，氣血為綱要，陰為脾氣虛弱、胃陰不足、氣血不足；陽(yáng)為肝郁血瘀、痰凝濕阻、濁毒內(nèi)蘊(yùn)，提出了“調(diào)、益、化”的治則經(jīng)驗(yàn)[11]。曹志軍在指出常見證型的同時(shí)進(jìn)一步指出[12]患者的病理象與中醫(yī)證型關(guān)系密切,不同中醫(yī)證型中，患者的腸上皮化生程度和黏膜病理萎縮程度明顯不同。雖然醫(yī)家對(duì)CAG 病機(jī)和辨證分型的認(rèn)識(shí)在不斷深入，但沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，無(wú)法大范圍地應(yīng)用下去。中醫(yī)基礎(chǔ)理論還需要得到進(jìn)一步的完善和補(bǔ)充，并有望于得到更好的發(fā)展，以期為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。

4 中醫(yī)治療

4.1 中醫(yī)內(nèi)治

4.1.1 辨證論治 CAG 傳統(tǒng)上多從脾胃虛弱、肝郁脾虛、胃陰不足等證型論治，臨床上給予參苓白術(shù)散、加味逍遙散、石斛養(yǎng)胃湯等予以治療，以達(dá)到健脾和胃、疏肝解郁、滋陰養(yǎng)胃的目的。劉蔚等[13]研究發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散加減可升高脾胃虛弱型CAG 患者血清PG Ⅰ、G-17、PG Ⅱ水平，減輕患者胃部損傷，控制疾病進(jìn)展。馬燕等[14]發(fā)現(xiàn)加味逍遙散有助于患者癥狀的改善和提高治療效果，而且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示該方在促進(jìn)潰瘍修復(fù)、調(diào)節(jié)免疫功能、保護(hù)胃黏膜、抑制胃酸分泌和抗?jié)兊确矫娲龠M(jìn)胃鏡下組織學(xué)修復(fù)程度更快，炎癥控制效果更為明顯。吳玉等[15]臨床試驗(yàn)顯示，石斛養(yǎng)胃湯治療CAG 胃陰不足證效果好，見效快，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣使用。辨證論治作為中醫(yī)學(xué)的兩大特點(diǎn)之一，其靈活性強(qiáng)，作用靶點(diǎn)準(zhǔn)確，不僅在臨床上取得了令人矚目的療效，也得到了現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)的證實(shí)。需要不斷學(xué)習(xí)，進(jìn)一步挖掘中醫(yī)學(xué)的寶庫(kù)。盡管中醫(yī)藥方禁住了臨床和實(shí)驗(yàn)的檢驗(yàn)，但臨床上缺乏CAG治療長(zhǎng)期療效的追蹤方面的內(nèi)容，預(yù)后復(fù)發(fā)情況沒有得到相應(yīng)的記錄。

4.1.2 經(jīng)方 中醫(yī)文化源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，人才輩出，典籍豐富，尤以仲景方為著。仲景方不僅歷經(jīng)千年的檢驗(yàn)，也在實(shí)驗(yàn)中得到了進(jìn)一步的證實(shí)。常雪[16]通過HE 染色法、流式細(xì)胞儀、免疫組織化學(xué)法觀察大鼠相應(yīng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)加味黃芪建中湯可能通過調(diào)控Ki67、caspase3、Cyto-C的表達(dá)來(lái)改善胃黏膜組織形態(tài)學(xué)變化，調(diào)節(jié)胃黏膜細(xì)胞的增殖、凋亡失衡狀態(tài)達(dá)到防治慢性萎縮性胃炎的目的。白春穎等[17]納入80 例CAG 患者進(jìn)行對(duì)照分析，不僅發(fā)現(xiàn)加味四逆散組的臨床療效、胃鏡病理檢查改善幅度高于對(duì)照組，而且隨訪半年患者的復(fù)發(fā)率也大大降低。李慧臻等[18]通過動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯及四聯(lián)殺菌法可通過調(diào)控趨化因子CXCL9、CXCL10，降低炎癥因子IL-17A、IL-6、IL-22 表達(dá)，發(fā)揮治療CAG 的作用。

4.1.3 驗(yàn)方 還有學(xué)者在熟練掌握中醫(yī)基本理論和方藥知識(shí)后，辨證施治，靈活組方，從健脾、益氣、疏肝等方面著手，自擬方劑治療CAG。如周婉迎[19]自擬補(bǔ)氣化積方，諸藥合用使胃黏膜的炎癥得到抑制，并通過促進(jìn)血液循環(huán)使胃黏膜的功能逐步恢復(fù)正常。陳少忠等[20]以疏肝理氣、和中安胃為法，自擬疏肝安胃湯治療CAG，效果顯著。曾榮老師運(yùn)用安胃消萎湯功在健脾為先，行氣消食為輔，溫養(yǎng)燥濕為佐[21]。中藥品種豐富，方劑組成變化無(wú)窮。各位醫(yī)家在扎實(shí)打好基本功后，結(jié)合實(shí)際情況，靈活組方，均取得了不錯(cuò)的療效。

4.2 中醫(yī)外治

4.2.1 針灸治療 中醫(yī)內(nèi)治效果顯著，得到了人們的認(rèn)可。中醫(yī)外治也占據(jù)著中醫(yī)藥治療的半壁江山，其中尤以針灸為著。王坤等[22]通過檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，利用軟件分析發(fā)現(xiàn)針灸治療CAG 使用頻率最高的前四位腧穴依次為足三里、中脘、胃俞、內(nèi)關(guān)，胃經(jīng)、膀胱經(jīng)及任脈上的腧穴應(yīng)用最多并注重特定穴的應(yīng)用。王芳等[23]納入98 例CAG 患者，分別予以毫火針療法和原絡(luò)通經(jīng)針法，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率和臨床癥狀改善情況優(yōu)于對(duì)照組，能夠明顯改善血清胃動(dòng)素、生長(zhǎng)抑素和胃泌素水平。金佳燕等[24]使用免疫組織化學(xué)法觀察模型大鼠“足三里”穴區(qū)組織CK18、CK19、肥大細(xì)胞、降鈣素基因相關(guān)肽、神經(jīng)肽-Y、緩激肽的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合艾灸療效明顯優(yōu)于單獨(dú)使用。由此可見，針灸治療CAG 不僅臨床效果肯定，而且在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也得到了進(jìn)一步的證實(shí)，具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)、效的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

4.2.2 其他療法 除中醫(yī)代表性療法中藥配伍及針灸外，中醫(yī)其他療法如火龍灸、穴位埋線、四逆足貼、耳穴壓豆法等方法在CAG 治療研究中也起著不可替代的作用。任妙[25]通過火龍灸與常規(guī)西藥組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)火龍灸組臨床癥狀及胃黏膜情況均得到改善，且明顯優(yōu)于西藥組。白文筠等[26]發(fā)現(xiàn)穴位埋線組血清G-17、PGⅠ、PGⅡ含量及PGⅠ/PGⅡ均升高并優(yōu)于對(duì)照組，且6 個(gè)月后治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。李慧[27]研究證明了四逆足貼聯(lián)合養(yǎng)胃顆粒治療CAG 效果顯著，可能與改善血清胃蛋白酶原PGⅠ、PGⅡ水平及PGR 比值有關(guān)。牛社輝[28]發(fā)現(xiàn)萎胃顆粒聯(lián)合耳穴壓豆治療CAG 的臨床效果顯著，可有效緩解患者的病情，不良反應(yīng)較少，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

4.3 中醫(yī)調(diào)護(hù)

古語(yǔ)曾云：“上醫(yī)治未病之病，中醫(yī)治欲病之病，下醫(yī)治已病之病。”上醫(yī)與中醫(yī)的“治未病”異曲同工，包括未病先防和既病防變，其主要就是通過中醫(yī)調(diào)護(hù)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。給予CAG 患者中醫(yī)調(diào)護(hù)比如情志療法、飲食管理、鍛煉運(yùn)動(dòng)等對(duì)于緩解臨床癥狀、提高治療效果、促進(jìn)疾病恢復(fù)意義重大?！靶臑榕K腑之主……思動(dòng)于心則脾應(yīng)……”，可見心脾均可調(diào)節(jié)情志活動(dòng)。沈超群等[29]臨床研究顯示，情志護(hù)理治療CAG 伴腸上皮化生患者效果顯著，能通過管理負(fù)面情緒來(lái)改善患者胃脘痞滿、納差、噯氣等不適感受。高菡璐等[30]發(fā)現(xiàn)具有胃癌家族史的人群如果食用腌曬食品，會(huì)提高CAG患病風(fēng)險(xiǎn)，相反食用水果則會(huì)降低這種風(fēng)險(xiǎn)。五禽戲之熊戲主脾，能加強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能，防治腸胃疾病。張萍等[31]臨床觀察發(fā)現(xiàn)熊戲可減輕CAG 患者的不適癥狀，提高治療有效率，長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉可進(jìn)一步改善患者生活質(zhì)量。

4.4 辨體論治

體質(zhì)是稟受于先天，調(diào)養(yǎng)于后天，在生長(zhǎng)、發(fā)育和衰老過程中所形成的與自然、社會(huì)環(huán)境相適應(yīng)的人體個(gè)性特征。體質(zhì)包含形、神兩個(gè)方面的內(nèi)容，一定的形態(tài)結(jié)構(gòu)必然產(chǎn)生相應(yīng)的生理功能和心理特征。所以中醫(yī)強(qiáng)調(diào)針對(duì)個(gè)人體質(zhì)的差異性具體分析，辨體論治。黃小燕等[32]認(rèn)為CAG 病程較長(zhǎng)，且易反復(fù)，長(zhǎng)期易傷陽(yáng)耗氣，以虛性為主，主要體質(zhì)類型為陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)。亦有虛實(shí)夾雜，為氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)等實(shí)性體質(zhì)。連麗娟[33]進(jìn)一步指出CAG 病理類型與體質(zhì)也密切相關(guān)。CAG 伴腸化上皮成分組以陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、血瘀質(zhì)為主，不伴腸化上皮成分組以氣郁質(zhì)為主；CAG 中度以上萎縮以濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)為主。馬婧婧[34]根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行食療管理，如氣郁質(zhì)患者給予小麥、黃花菜、海帶進(jìn)行食療來(lái)疏肝行氣，痰濕質(zhì)患者予以百合、馬齒莧、海藻等進(jìn)行清熱除濕。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組有效率、治愈率優(yōu)于對(duì)照組，且1 個(gè)月后觀察組復(fù)發(fā)率（16.36%）低于對(duì)照組（51.8%）。由此可見，針對(duì)個(gè)人體質(zhì)差異化治療，不僅更好更快地促進(jìn)了疾病的痊愈，而且有效地改善了人體的偏頗體質(zhì)，控制了疾病的復(fù)發(fā)，大大地提高了患者的生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

本文通過歸納各位中醫(yī)家對(duì)CAG 的治療經(jīng)驗(yàn)及心得，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療CAG 具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)、效的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。故綜述成文給臨床治療CAG 提供參考。但是仍然存在不少問題：辨證分型缺乏規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法大規(guī)模推廣；臨床研究單一，質(zhì)量不高，缺乏CAG 治療長(zhǎng)期效果的追蹤方面內(nèi)容。今后應(yīng)逐步形成規(guī)范，注重臨床研究質(zhì)量，推動(dòng)中醫(yī)藥治療CAG 的發(fā)展。