周華亮，劉汝專，李沛楨，陳曹華 ，馬維珩

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是最為常見(jiàn)的脊柱外科相關(guān)疾病之一，具有發(fā)病率高、病程長(zhǎng)、易再發(fā)等特點(diǎn)[1]。臨床上治療LDH主要分手術(shù)治療與保守治療，經(jīng)保守治療的患者在短期內(nèi)癥狀可得到一定的緩解。WILCO等[2]分析了289例中、重度LDH患者經(jīng)不同治療手段的治療效果，發(fā)現(xiàn)超過(guò)40%的保守治療患者在2年內(nèi)還是接受了手術(shù)治療；而有20%左右的患者由于椎間盤突出明顯、癥狀嚴(yán)重且經(jīng)長(zhǎng)期保守治療無(wú)效，接受了緊急手術(shù)治療[3]。所以手術(shù)治療是LDH的重要且遠(yuǎn)期療效明顯的治療手段[4]，但是在臨床中，無(wú)論是傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)亦或是微創(chuàng)手術(shù)，由于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的各種原因?qū)е虏糠只颊咝g(shù)前癥狀(腰腿疼痛、下肢麻木等)未得到有效緩解，甚至出現(xiàn)癥狀加重或新發(fā)癥狀，此類癥狀被稱為腰椎間盤突出癥術(shù)后綜合征 (Failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS)。早在20世紀(jì)80年代已有學(xué)者提出了LDH術(shù)后存在不同程度的殘留癥狀[5]，有研究表明其發(fā)生率在22%～45%[6]。胡有谷等[7]認(rèn)為腰椎間盤突出癥患者在行腰椎間髓核摘除術(shù)后僅60%能被徹底治愈，其余40%的患者術(shù)后仍會(huì)存在不同程度的神經(jīng)根殘留癥狀，這無(wú)疑給患者帶來(lái)了嚴(yán)重的身心負(fù)擔(dān)，同時(shí)也為“醫(yī)療糾紛”的產(chǎn)生埋下了隱患。目前，針對(duì)LDH術(shù)后綜合征的治療，西醫(yī)方面主要采取鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、功能鍛煉、減輕神經(jīng)根水腫及炎癥反應(yīng)等治療，必要時(shí)可再行手術(shù)治療；在中醫(yī)治療方面，則可根據(jù)患者主要癥狀與體征并結(jié)合病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治，主要治療方法包括口服中藥、針灸、小針刀、推拿、中藥熏洗外敷等。但HUSSAIN等[8]研究發(fā)現(xiàn)，即使LDH術(shù)后綜合征患者在術(shù)后通過(guò)干預(yù)治療1～3個(gè)月，疼痛仍然無(wú)法得到完全緩解，隨后還可能逐漸轉(zhuǎn)化為慢性疼痛。為了提高對(duì)LDH術(shù)后綜合征的認(rèn)識(shí)，優(yōu)化拓展LDH術(shù)后綜合征的治療方案，本研究通過(guò)對(duì)近年來(lái)關(guān)于LDH術(shù)后綜合征的主要病因及中西醫(yī)治療手段進(jìn)行綜述，旨在為臨床防治LDH術(shù)后綜合征提供參考依據(jù)及新思路。

1 腰椎間盤突出癥術(shù)后綜合征概述

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于腰椎間盤突出癥術(shù)后綜合征的成因分析

椎間盤髓核摘除術(shù)作為“傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)”已廣泛運(yùn)用于腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療，且大多數(shù)接受該手術(shù)的患者術(shù)后均能獲得滿意療效。YORIMITSU等[9]通過(guò)對(duì)131例行椎間盤髓核摘除術(shù)的患者進(jìn)行10年以上術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)其手術(shù)優(yōu)良率為80%。但是，仍有一部分患者術(shù)后效果欠佳，其原因可貫穿術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三大方面，涉及術(shù)者操作熟練度與患者病情嚴(yán)重程度，主要包括以下幾個(gè)方面。

1.1.1 術(shù)前因素 (1)術(shù)前漏診、誤診。在臨床上由于醫(yī)生對(duì)患者的病史采集及體格檢查不夠重視和嚴(yán)謹(jǐn)，主要依靠影像學(xué)結(jié)果作為診斷依據(jù)，可能導(dǎo)致漏診和誤診概率的提高。隨著CT、MRI等影像學(xué)設(shè)備的不斷普及與更新，在一定程度上提高了腰椎間盤突出癥的診斷準(zhǔn)確性，但是如果過(guò)度依賴影像學(xué)結(jié)果，盲目聽(tīng)從影像診斷，未結(jié)合臨床癥狀、體征與影像學(xué)進(jìn)行相互印證，可能會(huì)忽視一些診斷細(xì)節(jié)，如臨床上最常見(jiàn)的漏診就是忽略了該病合并側(cè)隱窩、椎間孔狹窄的診斷細(xì)節(jié)。有研究表明LDH約70%合并有側(cè)隱窩狹窄，而由于一些臨床醫(yī)生對(duì)該病常合并側(cè)隱窩狹窄的認(rèn)識(shí)不足，術(shù)前僅滿足于椎間盤突出診斷而忽視了腰椎其余病變的診斷，故未制定對(duì)側(cè)隱窩處理的手術(shù)計(jì)劃。張朝陽(yáng)等[10]在對(duì)46例LDH術(shù)后綜合征患者的病因分析中，發(fā)現(xiàn)有46例LDH術(shù)后綜合征患者術(shù)前均合并側(cè)隱窩狹窄，但進(jìn)行側(cè)隱窩擴(kuò)大處理的僅有20例。(2)手術(shù)適應(yīng)證把控不當(dāng)或手術(shù)計(jì)劃設(shè)計(jì)不周全。有研究表明，有80%～90%患者經(jīng)保守治療后癥狀可明顯好轉(zhuǎn)，需行手術(shù)治療的患者僅占10%～20%[11]；若手術(shù)適應(yīng)證未把控好，有可能為患者制定了非必要的手術(shù)，造成過(guò)度醫(yī)療，這無(wú)疑會(huì)增加LDH術(shù)后綜合征的發(fā)生率。此外，應(yīng)在術(shù)前制定全面、完善的手術(shù)計(jì)劃，包括術(shù)前定位、手術(shù)方式選擇、減壓范圍等；否則可能出現(xiàn)神經(jīng)根減壓不徹底、術(shù)后椎體失穩(wěn)等情況，從而造成術(shù)后腰腿疼痛及下肢麻木等癥狀未得到緩解，甚至出現(xiàn)加重。(3)術(shù)前神經(jīng)功能損害。術(shù)前神經(jīng)功能損害術(shù)后殘留是LDH術(shù)后綜合征最常見(jiàn)的類型。在手術(shù)后，長(zhǎng)期受壓的腰骶神經(jīng)在機(jī)械壓迫得以解除的情況下，其長(zhǎng)期受壓的神經(jīng)組織因血供障礙造成的損害無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)[12]。故患者LDH病史越長(zhǎng)，發(fā)作次數(shù)越多，癥狀越嚴(yán)重，對(duì)馬尾及神經(jīng)根造成的損害程度就越大，術(shù)后出現(xiàn)LDH術(shù)后綜合征的概率就越高。(4)體質(zhì)量指數(shù)偏高。體質(zhì)量指數(shù)較高的患者在手術(shù)后，由于自身體質(zhì)量大，脊柱負(fù)荷增加[13]，脊柱不穩(wěn)定因素也隨之增加，術(shù)后出現(xiàn)殘留癥狀的概率也將增加。(5)LDH術(shù)后患者患有抑郁、焦慮等心理疾病。心理因素是造成LDH術(shù)后綜合征的重要原因之一，患者由于長(zhǎng)期飽受慢性疼痛的折磨，身心會(huì)背負(fù)巨大負(fù)擔(dān)，而巨大的精神負(fù)擔(dān)可引起術(shù)后康復(fù)效果不佳。張超等[14]通過(guò)對(duì)比情緒正?；颊吲c持續(xù)抑郁患者術(shù)后腰腿痛VAS疼痛評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分，發(fā)現(xiàn)情緒正常組改善效果優(yōu)于持續(xù)抑郁組，表明抑郁是影響LDH手術(shù)預(yù)后的不利因素。故本研究認(rèn)為術(shù)前做好患者的心理評(píng)估，對(duì)情緒抑郁患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，必要時(shí)使用抗抑郁藥物治療，可有效預(yù)防LDH術(shù)后綜合征的發(fā)生。

1.1.2 術(shù)中因素 (1)手術(shù)定位錯(cuò)誤。由于術(shù)者對(duì)腰椎解剖不熟悉或術(shù)中缺少影像設(shè)備的監(jiān)控等，容易導(dǎo)致術(shù)中責(zé)任節(jié)段定位錯(cuò)誤，未能有效摘除責(zé)任節(jié)段病變椎間盤，減壓失敗。甘琨生等[15]分析了67例椎間盤切除減壓術(shù)后5年內(nèi)再手術(shù)患者的病因，發(fā)現(xiàn)有3例患者(4.48%)出現(xiàn)了定位錯(cuò)誤。故本研究認(rèn)為術(shù)者應(yīng)重視人體解剖標(biāo)志，嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真確定責(zé)任節(jié)段，結(jié)合術(shù)中C臂影像技術(shù)印證病變節(jié)段的定位。(2)病變椎間盤切除不徹底。傳統(tǒng)手術(shù)椎間盤組織切除一般不能少于3～5 g，椎間盤組織切除越多，髓核殘留就越少，術(shù)后復(fù)發(fā)率就越低[16]。但是由于手術(shù)術(shù)野小，術(shù)中出血模糊了術(shù)野等原因，導(dǎo)致術(shù)者未能發(fā)現(xiàn)殘余的椎間盤，無(wú)法將病變椎間盤髓核組織清除干凈，尤其是游離型椎間盤突出更容易出現(xiàn)此類情況。(3)神經(jīng)根減壓不徹底。神經(jīng)根從硬膜囊發(fā)出經(jīng)側(cè)隱窩、椎間孔穿行而出的管道稱為神經(jīng)根管，脊柱及椎間盤退行性病變易造成神經(jīng)根管出現(xiàn)狹窄，從而卡壓神經(jīng)根[17]；術(shù)中若未對(duì)其進(jìn)行充分?jǐn)U大減壓，神經(jīng)根卡壓狀態(tài)未得到有效緩解，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后療效不佳。(4)殘留髓核組織的免疫反應(yīng)。正常軟骨板和纖維環(huán)內(nèi)層是無(wú)血管和淋巴管的組織，髓核被封閉，與體內(nèi)免疫系統(tǒng)無(wú)直接交流[18]；而在術(shù)中將纖維環(huán)切開(kāi)，摘取髓核的過(guò)程中，髓核若未被取凈，殘留髓核內(nèi)的某些成分進(jìn)入體內(nèi)形成抗原，引起抗體產(chǎn)生，在神經(jīng)根局部引起抗原抗體反應(yīng)，從而出現(xiàn)免疫原性疼痛。(5)手術(shù)操作粗糙。由于術(shù)者手術(shù)操作不熟練，在術(shù)中減壓時(shí)容易誤傷神經(jīng)根，甚至損傷硬膜囊導(dǎo)致其破裂等。此外，術(shù)中對(duì)神經(jīng)根牽拉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易導(dǎo)致神經(jīng)根出現(xiàn)損傷，而后出現(xiàn)下肢麻木疼痛等神經(jīng)根性癥狀。GEJO等[19]認(rèn)為術(shù)中對(duì)椎旁肌的過(guò)度分離及長(zhǎng)時(shí)間的牽拉可引起椎旁肌肉群出現(xiàn)去神經(jīng)化和肌肉橫截面積萎縮現(xiàn)象，從而導(dǎo)致椎旁肌肉群壞死，引起下腰部疼痛。

1.1.3 術(shù)后因素 (1)硬膜外粘連及瘢痕形成。LDH術(shù)后造成損傷是通過(guò)纖維組織纖維化增生來(lái)修復(fù)的。SONGERMN等在硬膜外纖維化形成“三維立體學(xué)說(shuō)”中指出，硬膜周圍的纖維化來(lái)自前方的纖維環(huán)和后縱韌帶，或后方的骶棘肌，兩者可粘連包繞神經(jīng)根形成側(cè)方粘連[20]。硬膜外粘連及瘢痕攣縮會(huì)牽拉硬脊膜和神經(jīng)根，從而影響其神經(jīng)傳導(dǎo)和血供，同時(shí)硬化的瘢痕組織會(huì)形成對(duì)神經(jīng)根的擠壓，從而出現(xiàn)腰腿麻木疼痛等癥狀。(2)神經(jīng)根水腫。LDH患者腰骶神經(jīng)受到長(zhǎng)期的卡壓而缺血，當(dāng)手術(shù)解除機(jī)械壓迫后，神經(jīng)根血供迅速增加引起神經(jīng)根反彈性水腫；同時(shí)由于術(shù)中對(duì)神經(jīng)根的牽拉不可避免會(huì)對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生一定的損傷[21]，刺激其炎癥、水腫的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致術(shù)后腰腿疼痛、下肢麻木等癥狀。(3)脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)破壞。脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性主要由相應(yīng)節(jié)段椎間盤、椎間關(guān)節(jié)、周圍肌肉及韌帶等維持。根據(jù)脊柱的三柱理論分析，患者在行腰椎板切除髓核摘除減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后，腰椎的生物力學(xué)構(gòu)建發(fā)生變化[22]，由于椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的力學(xué)支撐作用，使得前柱負(fù)荷減少，后柱負(fù)荷增加，后柱各結(jié)構(gòu)負(fù)擔(dān)加重，加速其退行性改變，可繼發(fā)椎管狹窄及神經(jīng)根管狹窄，從而出現(xiàn)一系列神經(jīng)根癥狀。(4)術(shù)后功能鍛煉不足。合理的早期功能鍛煉如抬腿、屈伸膝關(guān)節(jié)及腰背肌鍛煉等有助于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，防止腰腿部肌肉廢用性萎縮。劉國(guó)光[23]將90例LDH術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，分別給予常規(guī)保守功能鍛煉和系統(tǒng)化康復(fù)功能鍛煉，通過(guò)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)化康復(fù)組VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)組。

1.2 中醫(yī)對(duì)腰椎間盤突出癥術(shù)后綜合征的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為，LDH術(shù)后殘留癥狀是由痹證治療后的正虛邪戀、余邪未退所致。因其邪氣尚存，故可將其歸于“痹癥”“腰痛”“痿癥”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)·痹論》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！笔状胃攀隽吮园Y的病因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕三邪侵襲于人體所致?！吨T病源候論·卒腰痛候》曰：“夫傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳，其經(jīng)貫?zāi)I絡(luò)脊，風(fēng)邪乘虛，卒入腎經(jīng)，故卒然而患腰痛。”進(jìn)一步闡述了腰痛病位在腎，以腎氣虧虛為本、風(fēng)邪襲腎為標(biāo)，病因?yàn)轱L(fēng)邪乘腎虛入而發(fā)。《雜病源流犀燭·腰臍病源流》曰：“腰痛，精氣虛而邪客病也？腎虛，其本也。風(fēng)、寒、濕、熱、痰飲、氣滯血瘀、閃挫，其標(biāo)也?！比娓爬搜吹牟∫?，認(rèn)為該病發(fā)病以精氣虛為本，以風(fēng)、寒、濕、熱、痰飲、氣滯血瘀等邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。LDH術(shù)后，標(biāo)之邪氣已去八九，但腎之虧虛仍未復(fù)原，人體處于一種正虛邪留的狀態(tài)，易引起邪氣再次瘀阻經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)疼痛。孫杰等[24]認(rèn)為L(zhǎng)DH手術(shù)使督脈氣血運(yùn)行受損，腎陽(yáng)生成受到阻礙，“督脈總督衛(wèi)陽(yáng)”，督脈受損、腎陽(yáng)不足必將導(dǎo)致衛(wèi)陽(yáng)不足，衛(wèi)陽(yáng)不固則風(fēng)寒濕等外邪易于侵襲人體。外邪阻滯津液輸布，久滯成痰，聚痰成瘀。郭春生等[25]從“氣血辨證”分析，認(rèn)為L(zhǎng)DH手術(shù)使患者機(jī)體氣血耗損嚴(yán)重，“氣為血之帥，血為氣之?！?，血無(wú)氣則不通，故術(shù)后多瘀血；氣無(wú)血?jiǎng)t不生，故術(shù)后多虧虛。氣虛血瘀，則經(jīng)絡(luò)運(yùn)行受阻，出現(xiàn)不通則痛；氣耗血虛，氣機(jī)運(yùn)行不力，加之血液虧虛無(wú)以濡養(yǎng)肢體，則見(jiàn)不榮則痛。綜上所述，可將LDH術(shù)后綜合征歸于“痹癥”“腰痛”“痿癥”，其辨證主要有“督脈虛損”“腎陽(yáng)虧虛”“氣血不足”“氣虛血瘀”“風(fēng)寒濕邪阻絡(luò)”“痰瘀痹阻”等，治法有補(bǔ)益督脈、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、益氣補(bǔ)血、祛風(fēng)寒濕止痹痛、化痰祛瘀通絡(luò)等。

2 腰椎間盤突出癥術(shù)后綜合征的治療

2.1 西醫(yī)治療腰椎間盤突出癥術(shù)后綜合征

針對(duì)LDH術(shù)后綜合征的不同成因及嚴(yán)重程度，西醫(yī)治療主要包括保守治療和再次手術(shù)治療；其中保守治療主要包括以下方面。

2.1.1 西藥治療 主要以對(duì)癥治療和對(duì)因治療為主。對(duì)癥治療主要在于緩解腰背、下肢疼痛、麻木等癥狀，通過(guò)使用鎮(zhèn)痛藥(非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、抗驚厥藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥等)可有效抑制疼痛的傳導(dǎo)，對(duì)術(shù)后疼痛起到治療作用。鐘遠(yuǎn)鳴等[26]研究發(fā)現(xiàn)，使用塞來(lái)昔布超前鎮(zhèn)痛及術(shù)后規(guī)律性按時(shí)給藥可有效緩解LDH術(shù)后疼痛。LDH術(shù)后神經(jīng)病理性疼痛的重要發(fā)病機(jī)制是中樞敏化，而抗驚厥藥(普瑞巴林、加巴噴丁)通過(guò)離子通道調(diào)控可起到抗敏化作用。王宏家等[27]將72例LDH手術(shù)患者隨機(jī)分為3組，分別給予口服普瑞巴林、塞來(lái)昔布和維生素C治療，結(jié)果普瑞巴林組有效率為79%，高于塞來(lái)昔布組(有效率67%)和對(duì)照組(有效率25%)。DOLGUN等[28]回顧性分析了使用加巴噴丁與普瑞巴林治療LDH術(shù)后早期神經(jīng)病理性疼痛的患者54例，發(fā)現(xiàn)加巴噴丁和普瑞巴林可減輕圍手術(shù)期中樞致敏從而減輕神經(jīng)病理性疼痛，并可以阻止急性疼痛向慢性疼痛轉(zhuǎn)化。同時(shí)，通過(guò)使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物可有效修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞，保護(hù)缺氧神經(jīng)元，促進(jìn)周圍神經(jīng)軸突的再生，修復(fù)神經(jīng)突觸傳遞功能，從而使疼痛、麻木得到緩解。經(jīng)歷等[29]發(fā)現(xiàn)使用甲鈷胺聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)平治療LDH術(shù)后綜合征比單純使用甲鈷胺治療效果更顯著。車武等[30]應(yīng)用神經(jīng)妥樂(lè)平聯(lián)合鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子對(duì)25例LDH術(shù)后綜合征患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)其有效率為72%。以上研究表明，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥可有效緩解患者術(shù)后肢體疼痛、麻木癥狀，但是臨床上若長(zhǎng)時(shí)間使用可引起一些不良反應(yīng)如應(yīng)用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥可引起胃腸道出現(xiàn)不良反應(yīng)、心血管系統(tǒng)發(fā)生率增高等，臨床上常配合胃黏膜保護(hù)藥一起使用；阿片類鎮(zhèn)痛藥則可能引起嘔吐、便秘等不適，故應(yīng)做好預(yù)防和對(duì)癥處理。

對(duì)因治療則主要包括減輕神經(jīng)根周圍的水腫及炎癥反應(yīng)，主要使用的藥物有脫水劑、激素等。糖皮質(zhì)激素LDH術(shù)后早期可以抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張，減少手術(shù)部位炎性水腫，抑制白細(xì)胞浸潤(rùn)，從而減輕炎性癥狀，后期能抑制成纖維細(xì)胞的增殖，延緩肉芽組織的形成，減輕術(shù)后粘連及瘢痕組織的形成。盛曉文等[31]對(duì)部分行LDH手術(shù)的患者在術(shù)中使用浸潤(rùn)甲基強(qiáng)的松龍明膠海綿覆蓋于纖維環(huán)切口與神經(jīng)根之間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者無(wú)1例出現(xiàn)腰腿痛，故認(rèn)為L(zhǎng)DH 術(shù)中局部應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍是一種有效而且簡(jiǎn)便的預(yù)防術(shù)后腰腿痛的方法。術(shù)后早期使用脫水劑，可有效減輕神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)的炎癥、水腫，使其對(duì)牽拉刺激的耐受力增加，以防神經(jīng)根再次損傷。

2.1.2 介入療法 脊髓電刺激療法：通過(guò)將電極植入硬膜外間隙責(zé)任節(jié)段并發(fā)射脈沖電流刺激脊髓神經(jīng)，阻斷疼痛通過(guò)脊髓向大腦的傳遞通道，從而控制疼痛，這是慢性頑固性疼痛的有效治療方法。COLEMAN等[32]認(rèn)為，脊髓刺激療法較其他傳統(tǒng)醫(yī)療手段在減輕患者疼痛、提高患者生活質(zhì)量、恢復(fù)肢體功能等方面有一定優(yōu)勢(shì)。硬膜外腔注射療法：這是一種脊柱精準(zhǔn)微創(chuàng)治療手段，其通過(guò)在責(zé)任節(jié)段硬膜外注射類固醇類激素等藥物，以消除神經(jīng)根炎癥水腫，從而達(dá)到減輕疼痛的治療目的，具有起效快、療程短、經(jīng)濟(jì)安全等特點(diǎn)。

2.1.3 物理療法 應(yīng)用沖擊波、中頻脈沖、超短波等物理沖擊力作用于患處，促使患處組織間松解，促進(jìn)微循環(huán)，減輕神經(jīng)根水腫，從而促進(jìn)血液循環(huán)，減輕神經(jīng)性肌肉痙攣，促進(jìn)損傷組織愈合等。陽(yáng)小云等[33]將75例LDH術(shù)后綜合征患者隨機(jī)分為超短波聯(lián)合低中頻電治療組和常規(guī)治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組坐骨神經(jīng)痛程度及小腿肌力恢復(fù)程度明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。將物理因子作用于機(jī)體，具有安全系數(shù)高、操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，還可取得較好的療效。

2.1.4 運(yùn)動(dòng)療法 進(jìn)行積極有效的功能鍛煉是術(shù)后早期恢復(fù)的重要措施，合理的腰部及下肢功能鍛煉可緩解患者術(shù)后疼痛、增強(qiáng)患者腰背肌力量、減輕廢用性萎縮、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、降低瘢痕形成及周圍神經(jīng)根粘連的發(fā)生概率。LDH術(shù)后功能鍛煉主要包括直腿抬高運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)配合有氧運(yùn)動(dòng)及肌肉力量鍛煉，這是一種系統(tǒng)性復(fù)合式的鍛煉方法。宋玉平[34]認(rèn)為通過(guò)早期功能鍛煉，可有效預(yù)防術(shù)后周圍組織粘連，通過(guò)觀察50例LDH術(shù)后接受早期功能鍛煉康復(fù)介入治療的患者，發(fā)現(xiàn)其有效率達(dá)96%。

經(jīng)長(zhǎng)期保守治療仍未得到好轉(zhuǎn)的患者，必要時(shí)可進(jìn)行再次手術(shù)治療[35]。但是由于首次手術(shù)后脊柱解剖結(jié)構(gòu)及周圍軟組織形態(tài)發(fā)生了改變，增加了手術(shù)難度，且接受了再手術(shù)的患者仍有可能再次出現(xiàn)殘余癥狀，所以針對(duì)LDH術(shù)后綜合征患者是否需要進(jìn)行再次手術(shù)，其適應(yīng)證需要嚴(yán)格把控。

2.2 中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥術(shù)后綜合征

近年來(lái)，中醫(yī)藥治療LDH術(shù)后殘留癥狀的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。中醫(yī)治療手段包括中藥內(nèi)服、中藥外敷、針灸、小針刀、推拿等對(duì)于術(shù)后促進(jìn)局部血液循環(huán)、減輕神經(jīng)根炎癥水腫、解除周圍組織粘連、促進(jìn)腰背肌功能恢復(fù)、緩解術(shù)后腰腿病癥狀等有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥治療以整體觀念、辨病施治為治療原則，具有運(yùn)用靈活、方法巧妙、手段豐富的特點(diǎn)，為臨床治療LDH術(shù)后綜合征提供了多種選擇和寶貴經(jīng)驗(yàn)。

2.2.1 中藥內(nèi)服治療 中醫(yī)認(rèn)為L(zhǎng)DH術(shù)后綜合征屬于“痹癥、腰痛、痿癥”的范疇，其病機(jī)以督脈虛損、腎陽(yáng)氣血不足為本，以風(fēng)寒濕痰瘀痹阻為標(biāo)。治法有補(bǔ)益督脈、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、益氣補(bǔ)血、祛風(fēng)寒濕止痹痛、化痰祛瘀通絡(luò)等。何天傲等[36]認(rèn)為L(zhǎng)DH術(shù)后綜合征以肝腎虧虛為發(fā)病根本，瘀血阻滯是起病之標(biāo)，根據(jù)術(shù)后不同時(shí)期的病機(jī)變化，所用治法應(yīng)有所不同；術(shù)后早期主“攻”，治以通絡(luò)止痛、利水消腫；中期主“和”，治以活血通絡(luò)、和營(yíng)散結(jié)；后期主“補(bǔ)”，重在補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨；運(yùn)用協(xié)定方活血通脈湯加減(獨(dú)活、 桑寄生、黃芪、川芎、當(dāng)歸、細(xì)辛、牛膝、杜仲、茯苓、白芍、赤芍、甘草等)治療64例LDH術(shù)后綜合征患者，發(fā)現(xiàn)總有效率達(dá)82.81%。趙萃等[37]認(rèn)為L(zhǎng)DH術(shù)后血脈受損，血虛氣弱，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，故不榮則痛；術(shù)中離經(jīng)之血內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，脈絡(luò)痹阻，故不通則痛；從中醫(yī)絡(luò)病學(xué)分析，失榮則痛為久病入絡(luò)，不通則痛為“新病”入絡(luò)，以“絡(luò)病以通為用”為原則，運(yùn)用絡(luò)病代表方補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療72例LDH術(shù)后患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組LDH術(shù)后綜合征的發(fā)生率為18.06%，明顯低于對(duì)照組(發(fā)生率37.50%)。張鴻等[38]從“氣血理論”分析LDH術(shù)后綜合征形成的病機(jī)，認(rèn)為術(shù)后氣虛血瘀、虛瘀互結(jié)、虛實(shí)夾雜是病機(jī)的根本所在，故運(yùn)用自擬經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎強(qiáng)脊湯(杜仲、續(xù)斷、狗脊、川牛膝、枸杞子、熟地、生地、黃芪、白芍、當(dāng)歸、乳香、甘草)治療32例LDH術(shù)后綜合征患者，旨在補(bǔ)益腎氣、滋補(bǔ)腎精、活血化瘀、通絡(luò)止痛；患者經(jīng)口服中藥治療4周后，有效率達(dá)90%。以上研究表明，通過(guò)術(shù)后辨證選擇中藥口服防治LDH術(shù)后綜合征有較好的療效，中藥組方還可整體調(diào)理身體機(jī)能促進(jìn)恢復(fù)，具有療效好、安全性高等特點(diǎn)；但其臨床應(yīng)用要重視辨證論治，因LDH術(shù)后綜合征虛實(shí)夾雜，故在組方選藥時(shí)需謹(jǐn)慎，勿補(bǔ)益太過(guò)而滯邪，勿散瘀太過(guò)而傷精。

2.2.2 中醫(yī)外治 中醫(yī)外治法治療手段較多且各有特色，尤其在針對(duì)痛癥、肢體麻木等方面有獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)，故中醫(yī)外治法在臨床上的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。中醫(yī)外治方法主要包括：(1)中藥外敷治療。以行氣化瘀止痛、補(bǔ)氣活血通絡(luò)之中藥外敷于疼痛部位，使中藥精準(zhǔn)、有效地作用于患處，達(dá)到經(jīng)脈通暢、血行痛除的效果。賈海光等[39]使用院內(nèi)制劑止痛散(制川烏、制草烏、紅花、牛膝、川芎、延胡索、獨(dú)活、伸筋草等)治療25例LDH術(shù)后殘留腰背痛患者，結(jié)果治療組總體有效率為88%，而對(duì)照組只有76%，表明運(yùn)用中藥外敷經(jīng)皮藥物滲透原理可有效治療LDH術(shù)后腰背痛。沈向南等[40]運(yùn)用自擬方展筋活血方(由當(dāng)歸、川芎、懷牛膝、桂枝、姜黃、獨(dú)活、炒白術(shù)、茯苓、白芷、桃仁、紅花、杜仲、雞血藤、千年健等組成)結(jié)合放散式?jīng)_擊波聯(lián)合治療46例LDH術(shù)后殘余腰骶部疼痛患者，總有效率達(dá)82.61%。需要注意，中藥外敷同樣應(yīng)根據(jù)辨證選藥組方進(jìn)行治療，臨床上一般配合物理治療如紅光治療等綜合治療以提高藥物的滲透率，促進(jìn)局部血液循環(huán)。(2)針灸治療。針刺療法運(yùn)用臟腑經(jīng)絡(luò)腧穴理論選經(jīng)定穴，通過(guò)對(duì)選定穴進(jìn)行刺激，以調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪，可緩解肌肉痙攣、改善組織循環(huán)，從而達(dá)到減輕患處疼痛的目的。艾灸療法一般通過(guò)溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀作用使傷處氣血得溫、瘀阻得通。王海燕[41]比較針灸聯(lián)合常規(guī)治療(口服甲鈷胺片、靜滴甘露醇及地塞米松)與單純常規(guī)治療對(duì)LDH術(shù)后殘留腰腿疼痛的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合常規(guī)治療的臨床總有效率為94.6%，顯著高于對(duì)照組(總有效率75.7%)。徐枝等[42]將110例LDH術(shù)后殘留神經(jīng)癥狀患者分為兩組，兩組均基于基礎(chǔ)治療(甲鈷胺片、塞來(lái)昔布膠囊口服，甘露醇注射液靜脈滴注治療)，對(duì)照組加用常規(guī)灸法，觀察組予熱敏灸，治療后發(fā)現(xiàn)觀察組有效率為100%，對(duì)照組有效率為92.73%。故認(rèn)為灸法對(duì)于LDH術(shù)后殘留神經(jīng)癥狀的治療有較好療效，其中以熱敏灸的治療效果更佳。針灸療法因其操作簡(jiǎn)單、安全經(jīng)濟(jì)而被廣泛運(yùn)用于臨床。(3)小針刀治療。運(yùn)用小針刀在患處刺入深層組織，使用挑、提、撥、插等手法對(duì)病變處粘連組織進(jìn)行直接松解，從而達(dá)到鎮(zhèn)痙止痛的治療效果，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)安全、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。王飛[43]比較了超微針刀聯(lián)合常規(guī)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練與單純常規(guī)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)LDH術(shù)后恢復(fù)期疼痛癥狀的治療效果，患者在連續(xù)治療12周后，聯(lián)合治療組的有效率達(dá)97.0%，明顯優(yōu)于對(duì)照組(有效率84.5%)。徐棒棒[44]通過(guò)對(duì)比針刀聯(lián)合靜滴七葉皂苷鈉、神經(jīng)妥樂(lè)平與單純使用七葉皂苷鈉、神經(jīng)妥樂(lè)平對(duì)LDH術(shù)后殘留疼痛癥狀的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刀組的改善率為90.48%，顯著高于對(duì)照組(改善率76.19%)。雖然上述研究表明小針刀療效顯著，但是需要注意的是，由于小針刀治療是在非直視下進(jìn)行，需要術(shù)者對(duì)人體解剖結(jié)構(gòu)充分了解，如果操作不當(dāng)可造成再次損傷，從而引發(fā)新發(fā)組織粘連。(4)推拿手法治療。通過(guò)施術(shù)者以特定的手法作用于患處，從而達(dá)到促進(jìn)腰背肌血液循環(huán)，有效分離腰背粘連組織，促進(jìn)炎性介質(zhì)代謝，減輕周圍組織水腫等效果。陳俊君[45]通過(guò)對(duì)比傳統(tǒng)手法治療與口服塞來(lái)昔布膠囊對(duì)LDH術(shù)后腰臀部疼痛的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后手法組的總有效率為96.3%，明顯高于口服塞來(lái)昔布膠囊組(總有效率79.6%)。曹林忠等[46]對(duì)比了三步三位手法與中藥熱敷對(duì)LDH術(shù)后綜合征的治療效果，先是對(duì)兩組均給予基礎(chǔ)治療，經(jīng)治療后觀察發(fā)現(xiàn)，手法組直腿抬高角SLR、VAS評(píng)分和JOA評(píng)分的改善均比中藥熱敷組高，其臨床有效率為94.1%，亦高于中藥熱敷組的有效率(85.3%)。上述研究表明手法治療可有效減輕LDH術(shù)后殘留癥狀，但是由于臨床上施術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不同，治療手法也不盡相同，并且手法的要求較高，主要以輕柔舒緩的手法為主，故難以形成統(tǒng)一的手法治療標(biāo)準(zhǔn)。

3 綜合治療

綜合治療是運(yùn)用兩種或兩種以上的治療手段，同時(shí)或先后作用于患者，通過(guò)不同治療手段的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，起到“1+1>2”的治療作用，可有效快速地減少患者病痛，使患者盡早恢復(fù)正常的生活與工作。

3.1 中醫(yī)綜合治療

中醫(yī)藥治療LDH術(shù)后綜合征的方法較多且均能取得一定的療效，在臨床上運(yùn)用時(shí)常常以多種手段進(jìn)行聯(lián)合治療，各取優(yōu)勢(shì)，全面施治，以期達(dá)到更快更佳的治療效果。范章輝等[47]通過(guò)對(duì)比中醫(yī)整脊+針刺+五子散與傳統(tǒng)牽引治療LDH術(shù)后綜合征的療效，發(fā)現(xiàn)綜合治療組總有效率為98.16%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的總有效率(59.41%)。王雷等[48]將62例LDH術(shù)后綜合征患者隨機(jī)分成兩組，一組予口服補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減、針灸及中藥塌漬治療，另一組予口服甲鈷胺片和塞來(lái)昔布膠囊，治療4周后，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)聯(lián)合治療組的總有效率為90.62%，明顯高于口服西藥組的總有效率(70.00%)。莫軍等[49]認(rèn)為運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合治療LDH綜合征，可達(dá)到外疏經(jīng)脈、內(nèi)化瘀結(jié)的治療效果，故采用口服黃芪桂枝五物湯加減結(jié)合針灸治療LDH術(shù)后綜合征，療效滿意。在中醫(yī)藥治療LDH術(shù)后綜合征方面，針?biāo)幗Y(jié)合、中藥外敷內(nèi)服、中藥外敷配合手法治療等都有不少應(yīng)用，臨床上已不局限于使用單一治療方法，綜合治療、全面調(diào)理已成為趨勢(shì)。如何進(jìn)行有效的組合治療，這是醫(yī)者在今后的臨床工作中仍需不斷歸納總結(jié)的發(fā)展方向。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合治療

中醫(yī)與西醫(yī)在治療LDH術(shù)后綜合征上均有著各自的優(yōu)勢(shì)且不可替代，若將兩者有效結(jié)合起來(lái)，得出最佳治療方案，將發(fā)揮更大治療作用，更加有利于改善患者癥狀、促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。黃鵬等[50]選取52例LDH術(shù)后綜合征患者，給予口服彌可葆+口服補(bǔ)陽(yáng)還五湯+外敷丁桂散加骨通貼膏的綜合治療，結(jié)果治療4周后，有效率達(dá)100%，其中39例患者完全治愈。張弘等[51]通過(guò)對(duì)比單純骶管注射治療與骶管注射聯(lián)合針刀治療LDH術(shù)后綜合征的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組總有效率為91.7%，明顯高于對(duì)照組的總有效率(76.5%)。其實(shí)中西醫(yī)治療本無(wú)優(yōu)劣，“黑貓、白貓能抓老鼠的就是好貓”，中西醫(yī)結(jié)合治療疾病是時(shí)代的發(fā)展趨勢(shì)，如何挖掘更合理療效更佳的中西醫(yī)結(jié)合治療方案是我們今后的努力方向。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，隨著LDH的發(fā)病率不斷升高且呈年輕化的發(fā)展趨勢(shì)，選擇手術(shù)治療的患者不斷增加，使得LDH術(shù)后綜合征的發(fā)生率也不斷上升。導(dǎo)致LDH術(shù)后綜合征發(fā)生的原因較為復(fù)雜，涵蓋了術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后多方面原因。LDH患者經(jīng)手術(shù)后“機(jī)械性壓迫”已有效解除，針對(duì)其殘留癥狀的主要治療應(yīng)采取對(duì)癥、對(duì)因的保守治療如給予鎮(zhèn)痛藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥、激素、脫水劑、脊髓刺激療法、硬膜外注射療法、功能鍛煉、物理療法等西醫(yī)治療；同時(shí)結(jié)合中藥內(nèi)服、中醫(yī)外治(針灸、小針刀、中藥熏洗、推拿手法)等中醫(yī)治療以及中西醫(yī)結(jié)合治療。這些治療手段在臨床上均可獲得一定的治療效果，但仍存在一些不足，尤其是對(duì)于經(jīng)長(zhǎng)期保守治療后癥狀仍未得到緩解，仍需進(jìn)行再次手術(shù)的患者，將背負(fù)巨大的身心負(fù)擔(dān)，再加上再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，療效還不確切，更需要探尋一種簡(jiǎn)單、有效且經(jīng)濟(jì)安全的治療手段，這是廣大骨科臨床醫(yī)師們的責(zé)任擔(dān)當(dāng)，也是將來(lái)的重要研究方向。