石 楷，袁 軍，譚 瑤，李曉蘭，吳 健，付彤飛

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000)

特發(fā)性膜性腎病(Idiopathic membranous nephropathy，IMN)是成人原發(fā)性腎病綜合征常見的一種類型。近年來，IMN的發(fā)病率在國內(nèi)外均呈上升趨勢，且在國內(nèi)腎活檢中IMN占原發(fā)性腎小球疾病的比例也在逐年增加，可能成為原發(fā)性腎小球疾病最主要病理類型[1-2]。在治療IMN上，2020年版KDIGO指南(非正式版)中仍以免疫抑制方案為主，利妥昔單抗成為治療原發(fā)性膜性腎病的前沿藥物。而無論是用傳統(tǒng)免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺)，還是生物制劑(如利妥昔單抗)等均存在復(fù)發(fā)率高、感染風(fēng)險大的問題[3]。中醫(yī)學(xué)中并無“特發(fā)性膜性腎病”之名，根據(jù)其水腫及蛋白尿等臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“水腫”“尿濁”“虛勞”的范疇[4]。研究表明，中醫(yī)藥治療IMN安全可靠，不良反應(yīng)較小，且對于免疫抑制劑治療無效的患者仍有較高的有效率[3]。氣血水是構(gòu)成和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，氣血水三者關(guān)系密切，生理上同源互化，相互為用，如“氣為血之帥，血為氣之母”“津血同源”等；氣血水在病理上相互影響，交互為患，如“氣不行血，氣不行水，血病及水，水病累血”等。IMN病因復(fù)雜，目前暫無統(tǒng)一認(rèn)識[5]，然無論是外感、內(nèi)傷還是其他因素，最終均會波及氣血水。因此，氣血水失調(diào)是IMN的基本病機(jī)，為貫穿該病發(fā)生發(fā)展始終的基本矛盾。本研究基于氣血水理論，討論IMN治療，以期為臨床治療該病提供參考。

1 氣血水探析

1.1 生理上同源互化，相互為用

氣屬陽，血和水屬陰，氣血水均是構(gòu)成和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，在生理上同源互化，相互為用。一方面，氣血水同根同源，均由中焦脾胃運化的水谷精微化生而來，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者……蒸津液，化其精微……乃化而為血。”另一方面，氣血水之間能互化互用，如《醫(yī)論三十篇》言：“氣陽而血陰，血不獨生，賴氣以生之；氣無所附，賴血以附之?！睔饽苌?、行血水、攝血水，血水又能生氣載氣，即“氣為血之帥，血為氣之母”。此外，血與水相互倚行，互宅互生，在氣的作用下，水能滲入脈中合營氣化血，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，血液也能滲出脈外化為水液，即“(水)津血同源”。

1.2 病理上相互影響，交互為患

1.2.1 氣水相因 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“腎為胃之關(guān)，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”，張介賓《景岳全書》云：“氣不能化，所以水道不通，溢而為腫……若氣不能化，水必不利”，說明人體水液代謝依賴于人體氣化功能的正常運行，若人體氣虛或氣機(jī)失調(diào)，以致氣化失司、氣化不利，進(jìn)而人體正常的水液上不能化汗，中不能轉(zhuǎn)化精微，下不能化尿，代謝廢物停聚，上下溢于肌膚，則發(fā)為水腫等病。此外，水液代謝障礙形成的痰飲水濕等病理產(chǎn)物又會阻滯氣機(jī)，消耗正氣，導(dǎo)致人體氣機(jī)不利或氣虛。如《四圣心源·水脹》言：“氣水交病，則氣中亦有積水，水中不無滯氣”，即氣病能導(dǎo)致水病，水病亦能導(dǎo)致氣病，兩者互為因果。

1.2.2 氣血相因 一方面，在生理上“氣為血之帥”，氣具有推動血液、固攝血液、溫煦血液的功能，若陽氣虛損，或無力行血，或無權(quán)固攝，均可導(dǎo)致血脈瘀滯，而氣虛之甚為陽虛，血得溫則行，若陽虛生寒，血遇寒則凝滯，即《讀醫(yī)隨筆》所云：“陽虛血必凝?！庇钟小皻庑袆t血行，氣滯則血瘀”，若氣機(jī)阻滯，致使血液運行不暢成瘀。另一方面，瘀血作為病理產(chǎn)物蓄積于局部，也能阻滯氣機(jī)。

1.2.3 血水相因 《金匱要略·水氣病篇》云：“血不利則為水，名曰血分”“先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分”，瘀血作為有形之邪，若阻滯于水道，則水液運行障礙，泛溢肌膚，發(fā)為水病，即血停則水停。若水邪積聚于脈道，影響血液運行，則又會形成瘀血?！督饏T要略·水氣病篇》中將婦人先閉經(jīng)后發(fā)水腫稱為“血分”，先發(fā)水腫后閉經(jīng)稱為“水分”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“去菀陳莝”法治療水腫。這均說明血水不僅同源，而且在病理上聯(lián)系緊密，相互影響，正如唐容川所言：“病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血?！?/p>

1.2.4 氣血水交阻 氣血水交阻為病亦十分常見，其是臨床上很多水腫病的內(nèi)在病機(jī)[6]。唐容川提出：“水病則累血，血病則累氣”；《醫(yī)碥》也提出：“氣血水三者，病常相因。有先病氣滯而后血結(jié)者，有先病血結(jié)而后氣滯者，有先病水腫而后血隨敗者，有先病血結(jié)而后水隨蓄者?！币陨暇f明氣血水三者在病理上互相影響、交互為患的特點，最終形成氣血水同病的局面。

2 氣血水失調(diào)與特發(fā)性膜性腎病的發(fā)病

IMN的病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實，本虛以元氣不足、氣化無權(quán)為主，是其發(fā)病的始動因素，標(biāo)實以氣滯、血瘀、水停為主，氣血水膠結(jié)生癥積是其發(fā)病的中心病理環(huán)節(jié)。元氣不足，氣化無力，臟腑之氣虛衰，氣血水隨之失調(diào)，逐漸形成氣滯、血瘀、水停的局面。氣滯、血瘀、水停三者錯雜為患，相因為病，壅結(jié)更甚，日久乃生癥積之邪，邪愈盛而正愈虛，因此病位日益加深，病勢日益加重。

2.1 元氣不足，氣化無權(quán)是特發(fā)性膜性腎病發(fā)病的始動因素

IMN的臨床表現(xiàn)以水腫和泡沫尿為主[3]，究其根本乃患者元氣不足、氣化無權(quán)所致。張介賓《景岳全書》云：“若先天元氣虧于下，則后天胃氣失其本，而由脾及肺，治節(jié)所以不行，是以水積于下。”元氣根于下焦腎，其化生的元陰元陽之氣通過三焦而布達(dá)全身，元氣充足，五臟六腑之氣化生有源，才能協(xié)調(diào)血與水的運行和代謝。若元氣不足，臟腑之氣虛衰，氣化無權(quán)，則脾氣不能轉(zhuǎn)輸布散水液，肺氣不能宣降以行水，腎氣不能蒸騰氣化水液，肝氣不能疏泄促水行，三焦不能決瀆利水道，水液不歸正化，溢于肌膚發(fā)為水腫，即張介賓所云：“若氣不能化，則水必不利，惟下焦之真氣得行，使能傳化，惟下焦之真水得位，始能分清也?！背[外，IMN還會表現(xiàn)為(蛋白)泡沫尿，中醫(yī)認(rèn)為蛋白屬于血中精微物質(zhì)，由水谷之精化生而來，若元氣不足，氣化無權(quán)，則腎氣不能封藏，脾氣不能升清，蛋白溢出脈外流失于尿液中。除水腫及泡沫尿外，元氣不足還有神疲乏力、少氣懶言、氣短、頭暈?zāi)垦５缺憩F(xiàn)，若累及不同臟腑，表現(xiàn)亦有不同，或在脾則表現(xiàn)為食少納呆、脘腹脹滿、便溏、肢體困重等；或在腎則表現(xiàn)為腰膝酸軟、夜尿頻多、男子滑精早泄、女子經(jīng)帶失約等；或在肺則表現(xiàn)為咳嗽、氣喘、自汗、易于感冒等，或在肝則表現(xiàn)為情志抑郁、胸脅少腹脹痛等。然不論累及何臟，總以元氣不足、氣化無權(quán)為本，此乃病發(fā)之始動因素。

2.2 血水互患，正虛生積是特發(fā)性膜性腎病的中心病理環(huán)節(jié)

IMN標(biāo)實除水停外，血液瘀滯也是關(guān)鍵因素。研究表明，IMN虛證以脾腎氣(陽)虛為主，而實證以血瘀證為主[7]，血瘀是發(fā)病的中心病理因素。除從中醫(yī)宏觀辨證血瘀的癥狀，如面色黧黑萎黃、腰痛固定、舌質(zhì)暗紫或有瘀點瘀斑外，結(jié)合微觀辨證也十分必要，中醫(yī)認(rèn)為IMN出現(xiàn)的高脂血癥、血栓栓塞并發(fā)癥及高凝狀態(tài)，均可視為“血瘀”表現(xiàn)[8]。此外，IMN區(qū)別于其他腎小球疾病，還在于其病理表現(xiàn)的特殊性，這些病理表現(xiàn)如免疫復(fù)合物沉積、腎小球基底膜增厚、腎小球硬化等，在中醫(yī)微觀辨證上也被視作“癥積”[9]，無論是血瘀還是癥積，均為血分的病變，血瘀或因氣病及血，或因水病及血，病勢輕病程短，而癥積是由血瘀進(jìn)一步發(fā)展而來，病勢重病程長，如張介賓所言：“蓋積者，積壘之謂，由漸而成者。”此種癥積的形成與氣血水失調(diào)有關(guān)，若正氣不足，氣化無權(quán)，水與血代謝障礙，形成瘀水互結(jié)的局面，而瘀水互結(jié)又進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，此時郁氣、瘀血、水邪糾纏于腎絡(luò)，日久則生成有形之癥積，如《諸病源候論》所言：“積者，臟病也，陰氣所生也……虛勞之人，陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經(jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)也。”唐容川則直接提出：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間則結(jié)為癥瘕?！?/p>

3 基于氣血水治療特發(fā)性膜性腎病

IMN病機(jī)關(guān)鍵在于氣血水的失調(diào)，氣虛(氣虛及陽)、水停、血瘀這三個病理因素貫穿整個疾病發(fā)生發(fā)展始終。因此，益氣(溫陽)、活血、利水也是治療特發(fā)性膜性腎病的基本大法。由于疾病處于發(fā)展變化中，氣血水病變的偏重不同，因而在治氣、治血、治水上也各有側(cè)重，如《金匱要略·水氣病篇》所劃分的“氣分”“水分”“血分”，只有抓住主要矛盾，才能正確辨證論治，即“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！?/p>

3.1 大補(bǔ)元氣，治病求本

治氣自補(bǔ)元氣始?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》曰：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也。”真元之氣由先天腎精所化生，即“腎為生氣之根”，又依賴于后天脾胃運化水谷精微的充養(yǎng)，因此補(bǔ)元氣，應(yīng)從補(bǔ)脾腎入手。補(bǔ)腎以補(bǔ)腎精為主，可用金匱腎氣丸，方中以熟地配伍山藥、山茱萸，補(bǔ)腎填精以化元氣，于“陰中求陽”，茯苓、澤瀉利水滲濕治水病，丹皮入血配伍桂枝可調(diào)血分瘀滯，佐以少量桂附，寓“少火生氣”之意，諸藥合用，補(bǔ)腎精，利水濕，行血滯，氣血水同調(diào)，本方也可用桂枝改肉桂，加牛膝、車前子，即濟(jì)生腎氣丸，增加其溫陽利水之力，《醫(yī)宗金鑒》稱其“補(bǔ)而不滯，利而不伐，治虛水方，更無有出其右者?！毖a(bǔ)元氣也可從健脾氣入手，后天以充先天，可用補(bǔ)中益氣湯，方中黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣健脾，陳皮、升麻、柴胡調(diào)理氣機(jī)，使大氣得轉(zhuǎn)，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，諸藥合用，補(bǔ)元氣，健脾氣，水濕得行。正如《丹溪心法·水腫》云：“水腫因氣虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參、術(shù)補(bǔ)脾，使脾氣得實則自健運，自能升降運動其樞機(jī)，則水自行……切不可下”，亦可用參苓白術(shù)散加活血藥，增加其利水濕之力。

3.2 調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)氣化

3.2.1 益氣利水 元氣不足會導(dǎo)致臟腑之氣虛衰，而臟腑氣虛以肺氣虛、脾氣虛為主。若因元氣不足導(dǎo)致肺衛(wèi)氣虛者，癥如頭面水腫、汗出、惡風(fēng)、身重、脈浮或反復(fù)感冒，治宜補(bǔ)肺氣以利水，常用防己黃芪湯或玉屏風(fēng)散加減。脾氣虛者，癥見水腫以下肢為主，伴食少納呆、脘腹脹滿、便溏、肢體困重等，治宜健脾利水，常用參苓白術(shù)散加減。黃芪是益氣利水的主藥，張大寧教授治療腎性水腫善用大量生黃芪以補(bǔ)氣利水[10]，趙進(jìn)喜教授治療水腫時生黃芪用量可達(dá)150 g[6]，可見益氣利水是治療水腫病的常法。

3.2.2 化氣利水 若氣虛及陽，陽虛水泛者，癥見水腫日久，下肢腫甚、尿少、畏寒肢冷等，治以溫陽化氣利水，若見腰膝酸軟、冷痛等腎虛癥狀，方用金匱腎氣丸加減；若見脘腹脹悶、納呆便溏等脾虛癥狀，方用苓桂術(shù)甘湯。正如《金匱要略·痰飲咳嗽篇》云：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”，說明張仲景對于水飲內(nèi)停者，也主張溫陽化氣以去之。若患者寒象明顯，可用真武湯或?qū)嵠嫾訙p，以增強(qiáng)其溫陽利水的力量。

3.2.3 行氣利水 若因臟腑氣滯，氣不行水者，癥見情志抑郁、胸脅脹痛等，可行氣以利水，方用茯苓導(dǎo)水湯或柴胡疏肝散加減，使肝主疏泄功能恢復(fù)正常，氣行則水行。伍炳彩教授主張從肝論治水腫，用逍遙散疏肝行氣以善后[11]。張琪教授則應(yīng)用茯苓導(dǎo)水湯治療頑固性水腫病[12]。趙玉庸教授運用行氣利水法時，常用陳皮、枳實、香附、佛手等藥[13]。對于形少氣差之人，劉渡舟教授運用茯苓導(dǎo)水湯時，常重用麥冬或另加大劑量黃芪[14]。

3.2.4 降氣利水 若因肺氣不利，肺失宣降者，癥見全身水腫以頭面為重、咽喉疼痛或咳喘等肺氣郁閉者，可開宣肺氣使肺得宣降以利水，根據(jù)影響肺氣宣降之病邪不同，選方亦不同，如外感風(fēng)寒者用麻黃湯加減；外感風(fēng)熱者，用越婢加術(shù)湯加減；外感瘡毒者，用麻黃連翹赤小豆方合五味消毒飲加減；痰涎壅肺者，用蘇子降氣湯加減。該治法古人多有論述，稱之為“提壺揭蓋法”“啟北暢南法”?！额愖C治裁·腫脹脈案》中記載：治療產(chǎn)后浮腫病常法不效，加入蘇葉、杏仁等宣降之品后，浮腫自消。姚正平教授治療水腫也常用宣肺降氣利水治法，方中常用蘇梗、杏仁[15]。

3.3 利水消腫，兼顧氣血

若病在水者，全身水腫較重，氣虛和血瘀表現(xiàn)不明顯，應(yīng)重在治水，治宜利水消腫，佐以益氣活血，益氣藥可選用如人參、黃芪、白術(shù)等，活血藥可選用如川芎、澤蘭、益母草、牛膝等，一者增強(qiáng)其利水之力，二者預(yù)防水病累氣累血。

3.3.1 淡滲利水 《金匱要略·水氣病篇》云：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便?！钡瓭B利水法即利小便法，是治療水腫病的常法，方藥以性味甘淡之品為主，如茯苓、澤瀉、薏苡仁、豬苓等，皆因淡能滲泄水濕，使水邪從小便去也。常用五苓散、豬苓湯、防己茯苓湯等加減。

3.3.2 化濕利水 濕為水之漸，水為濕之積，濕邪無形彌漫三焦，日久積聚為有形之水邪，發(fā)為水病，因此利水與化濕常并行，以防濕積化水?；瘽癫煌廪较恪⑸n術(shù)、白豆蔻等辛香溫燥之品，若見水濕聚于中焦，常用胃苓湯或參苓白術(shù)散加減，以運脾化濕；若見水濕彌漫上下，可用三仁湯加減，以分消上下、祛濕利水。

3.3.3 攻下逐水 《金匱要略·水氣病篇》云：“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之”，說明若見水腫者水勢太盛，而正氣未衰，可用攻下逐水之法，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所提“去菀陳莝”法。攻下逐水法強(qiáng)調(diào)患者正氣未衰，形體壯實，才可急則治其標(biāo)，一般選用大陷胸湯、舟車丸 、疏鑿飲子、十棗湯等方，使用時注意中病即止，以防傷正。劉渡舟教授運用攻下逐水法，常用牡蠣澤瀉散以攻下逐水、通利二便，中病后再以補(bǔ)脾養(yǎng)正之劑善后[14]。

3.4 活血化瘀，扶正消積

病在血者以血瘀為主，瘀久則生成癥積。因此，在發(fā)病期應(yīng)活血利水，緩解期宜扶正消積，對于水腫日久者，根據(jù)“久病入絡(luò)”學(xué)說[16]，即使無明顯瘀象，臨床上亦可合用川芎、澤蘭、益母草、牛膝等活血藥。

3.4.1 活血利水 《金匱要略·水氣病篇》云：“經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治”，水腫若病在血分，常見于水腫日久，消長反復(fù)，此病難治，治法更加復(fù)雜。這一病理階段瘀與水互為因果，瘀水互結(jié)，瘀久生癥積，單用活血化瘀治法，難奏全效，必須血水同治，治宜活血利水。利水多以五苓散為主方，而對于活血來說，需根據(jù)血瘀和癥積之不同，使用活血化瘀藥和破血消癥藥，活血化瘀藥如川芎、澤蘭、益母草、牛膝、丹參等，或直接合用桃紅四物湯，或血府逐瘀湯；而破血消癥藥除三棱、莪術(shù)外亦常用水蛭、地龍、全蝎、僵蠶等蟲蟻搜剔之品和雞血藤、清風(fēng)藤、絡(luò)石藤等藤類通絡(luò)藥，亦可直接辨證使用蒲灰散、大黃甘遂湯等活血利水方加減。

3.4.2 扶正消積 對于疾病緩解期，水腫消退后，宜以扶正消積法善后，即“養(yǎng)正積自除”。若元氣虛者用人參、黃芪大補(bǔ)元氣，氣血虛者用八珍湯補(bǔ)益氣血，陽氣不足者用腎氣丸溫陽化氣，氣行不暢者用逍遙丸疏肝理氣。此外，對于扶正消積，呂仁和教授重視生黃芪、當(dāng)歸的使用[17]，鄧躍毅教授善用紫河車、鹿角膠等血肉有情之品[18]?？傊?，可根據(jù)患者虛損情況，辨證論治。

4 結(jié)語

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“間者并行，甚者獨行”，治療特發(fā)性膜性腎病不應(yīng)生搬硬套，按圖索驥，而需在辨證論治基礎(chǔ)上，辨明氣血水三者各自病變的輕重，采取不同治法。例如，氣病為主，治以大補(bǔ)元氣、調(diào)暢氣機(jī)；水病為主，治以淡滲利水、化濕利水、攻下逐水；血病為主，則治以活血利水、扶正消積。此為甚者獨行，以求藥力精專。若氣血水相兼為病，應(yīng)氣血水同調(diào)，如溫陽益氣、活血利水之法，標(biāo)本兼顧，間者并行。