陳蔣楠 曹 曄 浦建楓

(江蘇省張家港市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 張家港 215600)

癔癥性失語(yǔ)也稱(chēng)功能性失語(yǔ)或精神性失語(yǔ)癥，多因受外界刺激造成情緒劇烈波動(dòng)、精神過(guò)度緊張，故而出現(xiàn)暫時(shí)性失去語(yǔ)言功能，患者意識(shí)清晰，不能發(fā)音，無(wú)法言語(yǔ)，咳嗽、哭笑時(shí)聲音正常。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬癔病的一種，也屬中醫(yī)“郁證”范疇。癔癥性失語(yǔ)在臨床中較常見(jiàn)，多見(jiàn)于中青年女性，男性較少。西醫(yī)一般以抗精神類(lèi)藥物、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物治療，但起效慢。中醫(yī)治療多以疏肝解郁為法則，多采用疏肝、鎮(zhèn)靜等藥物，效果顯著。

本案是在門(mén)診時(shí)遇到的1例受驚嚇后出現(xiàn)癔癥性失語(yǔ)的患者，初診時(shí)患者無(wú)法進(jìn)行清晰的言語(yǔ)表達(dá)，只能依稀聽(tīng)出個(gè)別字的發(fā)音，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，遂進(jìn)行針刺治療，效果立竿見(jiàn)影。該方案可供臨床治療癔癥性失語(yǔ)參考。

1 診治過(guò)程

患者，女，24歲，初診時(shí)間2021年7月17日。主訴：突發(fā)性癔癥性失語(yǔ)4 d?，F(xiàn)病史：2021年7月13日遭遇車(chē)禍后突然出現(xiàn)失語(yǔ)，車(chē)禍后并無(wú)明顯外傷，1個(gè)月前剛生產(chǎn)。7月14日—15日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，期間查顱腦核磁共振(MRI)、腦電圖均無(wú)明顯異常，囑患者休養(yǎng)，并未開(kāi)具處方。經(jīng)旁人介紹，了解到無(wú)論中、西醫(yī)用藥皆效果不佳，針灸治療該疾病有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，效果鮮明且療效迅速。患者于17日來(lái)江蘇省張家港市第二人民醫(yī)院針灸科就診。刻下癥：失語(yǔ)，多思善疑，頭暈頭脹痛，面色不華，口干口苦，心慌心悸膽怯，胸悶氣短，寐欠安，納差，四肢麻木無(wú)力，自汗盜汗，心煩焦慮恐懼，小便調(diào)，大便日行1次，稍黏，舌質(zhì)淡，左脈細(xì)弱，右脈細(xì)寸關(guān)弦。查體：立位右上肢測(cè)量血壓：94/66 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，心率：每分鐘87次，言語(yǔ)不清，眼球活動(dòng)靈活，無(wú)凝視麻痹，伸舌居中。診斷：癔癥性失語(yǔ)(心脾兩虛型)。治則:調(diào)神疏肝，理氣解郁。

針刺治療，取穴：海泉、合谷、期門(mén)。操作：選用一次性使用無(wú)菌針灸針(北京中研太和醫(yī)療器械有限公司，0.25 mm×25 mm)，囑咐患者正坐位，稍抬頭，伸舌外出，將舌頭卷起，選用海泉穴快速進(jìn)針5～10 mm，并在舌下點(diǎn)刺放血，不留針；期門(mén)、合谷穴，穴位消毒后，期門(mén)穴平刺，平面角選取5°，快速進(jìn)針15 mm，用強(qiáng)刺激手法捻轉(zhuǎn)，操作1～2 min；合谷穴用直刺的方法，進(jìn)針15 mm，用強(qiáng)刺激手法捻轉(zhuǎn)，操作1～2 min后，患者便可正常進(jìn)行語(yǔ)言交流，效果立竿見(jiàn)影。

二診：患者于第2日咨詢心理醫(yī)生，回憶并口述車(chē)禍經(jīng)過(guò)，遂又出現(xiàn)失語(yǔ)，頭暈，面色不華，心慌心悸膽怯，胸悶氣短，失眠健忘，納差，四肢麻木無(wú)力，自汗盜汗，小便調(diào)，大便日行1次，稍黏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。神志清楚，思維正常，但語(yǔ)言不流利，吐字不清。診斷：癔癥性失語(yǔ)(心脾兩虛型)。治則:調(diào)神疏肝，理氣解郁。予以針刺配合中藥治療。

針刺治療：先取海泉穴操作如前，不留針；囑患者平臥位，針刺取穴有頭九針：百會(huì)、印堂、上星、腦空(雙)、絡(luò)卻(雙)、安眠(雙)，腹六針：巨闕、中脘、太乙(雙)、滑肉門(mén)(雙)，三經(jīng)暢情：心包經(jīng)—大陵(雙)；心經(jīng)—神門(mén)(雙)；膀胱經(jīng)—申脈(雙)，解郁的穴位：膻中、太沖穴(雙)。選用一次性使用無(wú)菌針灸針(北京中研太和醫(yī)療器械有限公司，0.25 mm×25 mm)。穴位消毒，其中百會(huì)、印堂、上星、腦空(雙)、絡(luò)卻(雙)、安眠(雙)斜刺15°，進(jìn)針5～10 mm，其他穴位均取直刺，進(jìn)針10～20 mm。頭九針用針刺補(bǔ)法，選用燒山火手法提升陽(yáng)氣，參照《針灸技術(shù)操作規(guī)范第21部分：毫針基本手法》[1]，速刺進(jìn)針，用搓針?lè)?，或提插法，或捻轉(zhuǎn)法得氣，取得酸脹針感，用押手在穴旁守氣。刺手拇食指緊握針柄，慢慢向下插針(徐入)，插針時(shí)力度要大(緊按)，用九陽(yáng)之量,或拇指用力向前捻針，或用力向下刮針，或?qū)⑸鲜瞿磲槻遽樦ńY(jié)合為用。在所刺入的腧穴深度范圍內(nèi)，可分天、人、地3層(先淺后深)，或分上下2層，或不分層操作，可多次反復(fù)進(jìn)行(三進(jìn)三退)，均可取熱。腹六針用針刺瀉法，選用透天涼手法瀉腹中濁氣，參照《針灸技術(shù)操作規(guī)范第 21 部分：毫針基本手法》[1]，速刺進(jìn)針，直刺腧穴深部，用搓針?lè)ɑ蛱岵宸ɑ蚰磙D(zhuǎn)法得氣，取得麻的針感，不用押手。刺手拇食指輕捏針柄，用輕力向上提針，但速度不宜快(徐出)，力度要小，用六陰之量，或拇指輕輕向后捻針，或輕而均勻地向上刮針。在所刺入的腧穴深度范圍內(nèi)，可分地、人、天3層(先深后淺)，或分上下2層，或不分層操作，可多次反復(fù)(三退三進(jìn))進(jìn)行，均可取涼。用飛針?lè)ㄈ鲂Ч?。三?jīng)穴位用平補(bǔ)平瀉手法，這里的平是平和的刺激量，小劑量的補(bǔ)瀉手法。以上穴位均以得氣為度，每日1次，留針30 min，5次為1個(gè)療程，治療的同時(shí)囑患者放松心情，平復(fù)情緒。

中藥治療：結(jié)合證型以理氣開(kāi)郁、補(bǔ)益心脾。處方：生地黃20 g，當(dāng)歸20 g，枳殼15 g，桔梗15 g，香附15 g，柴胡15 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，珍珠母30 g，酸棗仁40 g，柏子仁15 g，遠(yuǎn)志25 g，菖蒲15 g，川芎15 g，牛膝15 g，赤芍15 g，甘草10 g。予以5劑，每日1劑，水煎服取汁300 mL，分2次早晚溫服。選用生地黃、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血；柴胡、香附、桔梗、枳殼調(diào)氣解郁；生龍骨、生牡蠣、珍珠母鎮(zhèn)靜安神；酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志安神益智；川芎、牛膝理氣活血；赤芍、甘草柔肝緩急。

患者共診治2次。初診：針刺后患者即恢復(fù)正常言語(yǔ)；二診：針刺海泉穴后即可發(fā)聲，但音量較小，隨后平臥位針刺30 min后，患者發(fā)聲已基本恢復(fù)正常，失語(yǔ)癥狀基本消失，囑患者服中藥5 d，1個(gè)月后給患者電話隨訪，并無(wú)復(fù)發(fā)，可正常生活。3個(gè)月余患者自行駕車(chē)前來(lái)隨訪，并無(wú)復(fù)發(fā)，此時(shí)患者已經(jīng)恢復(fù)正常工作。

2 討論

癔癥性失語(yǔ)是一類(lèi)由心理因素和情緒刺激引起的暫時(shí)性發(fā)聲障礙?；颊甙l(fā)病時(shí)會(huì)立即失去正常的發(fā)音功能，一部分人仍可低聲耳語(yǔ)，一部分人僅能發(fā)出微弱氣聲，但呼吸、咳嗽及苦笑等發(fā)聲多正常，聲帶及咽喉部及與發(fā)聲有關(guān)的臟器檢查亦無(wú)器質(zhì)性病變，是一種機(jī)能性改變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)屬心身性疾病，為醫(yī)學(xué)心理學(xué)范疇。癔癥性失語(yǔ)在臨床中較常見(jiàn)，多見(jiàn)于中青年女性，男性較少。古代醫(yī)籍對(duì)本病雖無(wú)專(zhuān)項(xiàng)記載，但于春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期便有跡可循，如《靈樞·憂恚無(wú)言》所記:“人之卒然憂恚，而言無(wú)音者”。屬中醫(yī)學(xué) “郁證”“臟躁”等范疇。

本病主要與情志內(nèi)傷和臟氣素弱有關(guān)。情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，肝氣郁滯，而成氣郁；氣郁日久化火，則肝火上炎，而成火郁；思慮過(guò)度，或肝郁乘脾，使脾失健運(yùn)，水濕停聚，而成痰郁；情志過(guò)極損傷心神，心神失守，而成精神惑亂；病變?nèi)站?，損及肝腎心脾，使心脾兩虛，或肝腎不足，心失所養(yǎng)?？傊?，當(dāng)肝失疏泄，脾失健運(yùn)，臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)，而使心神失養(yǎng)或被擾，氣機(jī)失暢，均可出現(xiàn)郁證。本病以情志怫郁、氣機(jī)郁滯為基本病機(jī)，故治療以調(diào)神疏肝、理氣解郁為主。

早在《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》就提出：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。漢·張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》記載了臟躁及梅核氣2種病證，均屬于郁證范疇，多發(fā)于女性，所提出的治療方藥沿用至今。元·朱震亨《丹溪心法·六郁》強(qiáng)調(diào)郁在疾病發(fā)生中的作用，提出：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁”。并首倡“六郁”之說(shuō)，創(chuàng)制了越鞠丸、六郁湯等方劑。明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·郁證》中郁證這一病證名稱(chēng)首先被采用。明代之后，逐漸把郁證的主要內(nèi)容定為情志之郁。明·張介賓著重論述了憂郁、怒郁、思郁3種郁證的證治，在《景岳全書(shū)·雜證謨》中提出，情志之郁是因郁而病，五氣之郁是因病而郁，二者是不同的。明代徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門(mén)》云:“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，交病多端”。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁》所載的病例，均屬情志之郁，治則涉及疏肝理氣、清心瀉火、健脾和胃、苦辛通降、平肝息風(fēng)、化痰滌飲、活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰等法，用藥?kù)`活多樣，頗多啟發(fā)，并且充分注意到精神調(diào)治對(duì)郁證具有重要的意義，認(rèn)為“郁證全在病者能移情易性”。王清任進(jìn)一步闡發(fā)了郁證中血行郁滯的病機(jī)特點(diǎn)，突出了活血化瘀法在郁證中的應(yīng)用。

海泉穴位于舌下，舌為心之苗，言為心之聲，心氣通于舌，心肺脈氣相通[2]。海泉穴又名鬼封穴，屬于經(jīng)外奇穴，也屬于“十三鬼穴”，雖然“十三鬼穴”還存在爭(zhēng)議，但是不管是“扁鵲十三鬼穴”“孫真人十三鬼穴”，還是“徐秋夫十三鬼穴”，均將作為惟一經(jīng)外奇穴的“鬼封穴”位列鬼穴之末[3]。海泉有開(kāi)竅利咽作用，為治失語(yǔ)要穴?！毒霸廊珪?shū)》中曰：“凡大驚大恐者，猝然致喑者，肝膽受傷也”。故針刺期門(mén)，以平降肝膽上逆之氣?！靶闹饕?，肝主語(yǔ)”，故選足厥陰肝經(jīng)之募穴期門(mén)穴，以舒肝理氣而起閉。刺合谷以開(kāi)聲音之門(mén)，逆氣降，聲門(mén)開(kāi)，音自能出矣。諸穴合用，收效迅速。

王順教授提出的“調(diào)神暢情針?lè)ā笔且哉{(diào)神為重點(diǎn)，對(duì)神的調(diào)節(jié)體現(xiàn)人體的基本結(jié)構(gòu)是“形與神俱”，即在“形”尚處于“未病”狀態(tài)前，“神”是人體各種抗病能力的總稱(chēng)?！罢{(diào)神暢情針?lè)ā钡闹苯幼饔命c(diǎn)在于調(diào)節(jié)腦神，通過(guò)腦-腸神經(jīng)軸的內(nèi)分泌功能，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌以及腸道免疫系統(tǒng)功能。

在臨床中運(yùn)用此針?lè)?，注重?duì)神的調(diào)節(jié)，而“神”不暢者，病理機(jī)制主要有2個(gè)方面，一是形體疾病的發(fā)生，使神失所養(yǎng)；二是五志過(guò)極、七情內(nèi)傷，形失所主，會(huì)出現(xiàn)精神抑郁焦慮狀態(tài)，導(dǎo)致人體免疫功能損害。所以通過(guò)“調(diào)神”來(lái)預(yù)防和調(diào)整所出現(xiàn)的偏差，調(diào)動(dòng)人體的自我調(diào)節(jié)能力[4]，從而使人體機(jī)能保持在健康狀態(tài)，把“調(diào)神”作為調(diào)整和治療的基本手段，才是中醫(yī)的基本特色。

在針刺前對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其緊張情緒并安定患者的“神”，即保持自然放松狀態(tài)，在針刺過(guò)程密切觀察患者神的變化，即要守神，并根據(jù)臨床癥狀的改善而調(diào)神。并在調(diào)神暢情的基礎(chǔ)上，通過(guò)選穴、手法、量化、深度的選擇與把控，提高臨床療效。此外，還需要特別囑咐家人，失語(yǔ)為情志異常性疾病，在治療結(jié)束后家屬需多陪護(hù)患者，做好心理護(hù)理，使其心理和生理均處于和諧狀態(tài)，發(fā)揮大腦的潛力，解除抑制狀態(tài)。